как правильно определять прикус?

[Skip]

шпея распрямилась до кучи после удаления 18

 

Да, это один из ключевых моментов и, разумеется, действие нижнего аппарата. Как Вы помните, сплинт там призван был позиционировать мыщелки, а следовательно и нижнюю челюсть, кпереди. Контакты верхних боковых зубов с аппаратом были только в области нёбных бугров и плюс ко всему, в конструкцию аппарата были включены небольшие язычные пилоты, чтобы ограничить боковые движения нижней челюсти. И на первых этапах лечения, при репозиции нижней челюсти, она всегда будет стремиться вернуться в исходную позицию, т.е. дистально.

 

Аппарат будет сдерживать это дистализирующее действие мышц, но что будет тогда происходить с верхними боковыми зубами, ведь кость всегда проигрывает в этой борьбе..? Тем более, там 8-ки удалены...

 

http://i10.pixs.ru/storage/3/6/8/DSC1138kop_7769114_16307368.jpg

 

И совсем забыл. На верхней челюсти ещё один аппаратик поработал, но его активация была незначительная, тем не менее, в комбинации с нижним сплинтом, была достигнута поставленная цель в отношении Spee.

 

http://i10.pixs.ru/storage/3/8/2/DSC1048kop_8189836_16307382.jpg

[Maxfac]

Прошу сразу обратить внимание на следующие поправки:

1. Я хирург

2. Все мои вопросы заданы исключительно с целью самообразования и не несут в себе попыток кого-либо поймать/застебать и тд.

 

Вопрос первый, к Скипу: эта МРТ сделана в Волгограде?

Вопрос второй: при дислокации с репозицией понятно, а что будете делать при невправляемом диске? Рубцевать биламинарную зону с целью создания псевдодиска?

Вопрос третий, к Тигре: дизокклюзия в дистальных отделах за счёт перепрограммирования мышц мне понятна, а каким образом мышцы участвуют в изменении кривой Spee?

[Skip]

Кстати, со слов пациентки, предыдущий ортодонт тоже пытался как-то скорректировать окклюзионную плоскость, но с помощью брекетов ощутимого и стабильного эффекта это не дало.

[Skip]

Вопрос первый, к Скипу: эта МРТ сделана в Волгограде?

Вопрос второй: при дислокации с репозицией понятно, а что будете делать при невправляемом диске? Рубцевать биламинарную зону с целью создания псевдодиска?

 

 

1) МРТ в Москве ещё у Риден захватили, в Волгограде с этим напряжёнка. Аппаратов в городе много, но приблуд для ВНЧС нет пока ни у кого.

 

2) Необходимо уточнение. При остром или хроническом..? Одностроннем или двухстороннем? Степень открытия, если хронический..? Адгезия..? Степень дегенерации, как диска, так и мыщелка вместе с впадиной..? Всё это индивидуально решается, но схема такова (по возрастающей):

 

Сплинт ____ Сплинт, тригерные зоны, анестезия, ручное вправление____Сплинт, проло или артроцентез, ручное вправление____Сплинт, общая анестезия, редрессация__________Хирургия & Pull Forward (репозиционный сплинт). 

[тигра]

Вопрос третий, к Тигре: дизокклюзия в дистальных отделах за счёт перепрограммирования мышц мне понятна, а каким образом мышцы участвуют в изменении кривой Spee?

Хороший вопрос. В принципе многое определяет форма и функция. первое это форма нижнечелюстного аппарата,она не повторяет нижнюю кривую шпее,а имеет ровную(относительно) окклюзионную поверхность.    " 

Эти аппараты чаще всего представляют собой различно сконст­руированные наклонные плоскости (угол наклона 30—45°) и наку-сочные поверхности, которые перемещают зубы или всю нижнюю челюсть в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направ­лениях. В них не заложено никаких активно действующих элемен­тов. Источником силы является сократительная способность жева­тельных и мимических мышц в период соприкосновения определен­ных зубов с наклонной плоскостью или накусочной поверхностью. В других участках зубные ряды при этом бывают разобщены. "второе это функция , здесь играет главную роль изменение длины и вектора жевательных мышц."Механизм наклонных плоскостей играет важную роль в определении взаимоотношения контактных поверхностей зубов по мере их прорезывания Под неврологическим контролем устанавливается функциональное равновесие в ответ на повторяющиеся тактильные стимулы. Окклюзионные силы, передающиеся через зубы, формируют постоянные проприоцептивные стимулы и влияют, таким образом, на интенсивность роста и трабекулярную структуру окружающей ткани.  ."Кларк. Учебника к сожалению  у меня сейчас под рукой нет,там есть глава про изменения роста костной ткани в ответ на функциональную стимуляцию. Ну и плюс третий важный момент это удаление 8-ого зуба. и в четвертых как уже написал  уважаемый доктор Skip, для предотвращения чрезмерного давления жевательных мышц на верхнюю челюсть ,был подключен т функциoнальный аппарат ALF.,для нормализации положения языка (опять же как мощного мышечного органа) и ротации верхней челюсти,так ка при анализе в артикуляторе видно что она смещена вправо.И самое главное после проведенного предварительного лечения доктором, окклюзионная плоскость верхней челюсти ,стала параллельна HIP плоскости. Вот теперь,что же делать с нижней челюстью?.как нормализовать кривую шпее,ведь справа установлены импланты.

Изменено 4 марта, 2015 пользователем тигра

[Aquarius]

Тигра, напишите, пожалуйста, полное название учебника Кларка. ))

[тигра]

Тигра, напишите, пожалуйста, полное название учебника Кларка. )) "ортодонтическое лечение парными блоками". Кларк.

[тигра]

Что касается здесь потери шейного лордоза, то этим я тоже сейчас озабочен и если судить чисто визуально, изменения там есть, но контрольных ТРГ пока не проводилось. Пока ещё не закончил работу с её черепом, после чего думаю увидим, как всё это отразится на шейном отделе. Там ещё сколиоз и очень мощное влияние идёт по восходящему пути.

я верю в чудо про шейный лордоз,однозначно изменения будут. Не совсем к посту  Skip(поверьте я ни в коем случае не сравниваю людей с крысами)' ,но вот нашла на ФБ в одной из групп по окклюзии след. пост "Фото1) Это крыса, и жила она себе в одном из научных центров где работали доктора, которым стало скучно и они задались вопросом - А что будет с крысой, которая жила себе и жила, если ей на зубах сделать окклюзионное препятствие?

Фото 2) Все-таки доктора, которым было скучно, нанесли порцию композита на ее мелкие, крысиные зубки. Крыса стала кривой и больной. Так в научном споре победили ортодонты и специалисты по окклюзии......а что с крысой?

Они потом убрали этот композит и жила крыса долго и счастливо на университетских харчах рассказывая внукам, что это она доказала людям, что окклюзия влияет на постуру, но слово постура она выговаривала плохо.....при удалении композита с зубов небрежный студент немного повредил ей язык. Ждите фотки крысы после удаления композита"    http://stomanet.ru/terapevticheskaya-stomatologiya/vliyanie-iskusstvennyh-narushenij-okklyuzii-u-krys-na-sostoyanie-ih-pozvonochnika-rezyume-issledovaniya/  

Изменено 4 марта, 2015 пользователем тигра

[Aquarius]

"Не важно кто вы, и что это за отряд - я хочу к Вам" (с) . G.I.Joe . Побыстрее бы научиться так же работать и мыслить)))

 

[Maxfac]

 

2) Необходимо уточнение. При остром или хроническом..? Одностроннем или двухстороннем? Степень открытия, если хронический..? Адгезия..? Степень дегенерации, как диска, так и мыщелка вместе с впадиной..? Всё это индивидуально решается, но схема такова (по возрастающей):

 

Сплинт ____ Сплинт, тригерные зоны, анестезия, ручное вправление____Сплинт, проло или артроцентез, ручное вправление____Сплинт, общая анестезия, редрессация__________Хирургия & Pull Forward (репозиционный сплинт).

 

Давайте смоделируем: двусторонний хронический с сохранной функцией, но с признаками остеодегенерации.

 

А что такое редрессация под общей анестезией?

 

И какую хирургию подразумеваете в последней схеме?

[Skip]

Давайте смоделируем: двусторонний хронический с сохранной функцией, но с признаками остеодегенерации

 

Давайте попробуем. Здесь нужно будет засучить рукава и смело удвоить свои расценки))

 

Если серьёзно, то при данных обстоятельствах и чисто из практики мы будем наблюдать следующую картину, которая будет типична примерно для 90% пациентов с двухсторонним хроническим DWR. Дело в том, что одновременно оба сустава никогда не заблокируются. Другими словами, сначала один, лет 10 назад, а то и тридцать, про который пациент уже и не помнит и только позже другой. Вот когда начинаются проблемы с этим другим, то именно в это время обычно пациент и появляется в нашем офисе. Рентгенологически и по ряду других объективных признаков, совсем не сложно понять, какой сустав кердыкнулся первым.

 

Обычно я начинаю с декомпрессии (Pivot appliance):

 

http://i11.pixs.ru/storage/2/9/4/DSC0841JPG_7374534_16336294.jpg

 

http://i10.pixs.ru/storage/3/0/6/DSC0840kop_5765731_16336306.jpg

 

Если в течении месяца (а время ношения этого аппарата не должен превышать этот срок) сустав начинает щёлкать, то модифицирую аппарат для Pull Forward. Щелчки я ожидаю от того сустава, который заблокировался позже. С противоположной стороны, опять же чисто из практики по хроническим DWR, давно сформировался псевдодиск и значения ROM практически приближены к норме.

 

Далее, если ожидаемых результатов нет, то инъекция лидокаин+глюкостерил 50%+бактериостатическая вода. Цель - реконструкция поврежденных связок. При отсутствии эффекта, инъекцию повторяем. Ну, если и это не помогло, то наверное пошлю к Вам

 

И какую хирургию подразумеваете в последней схеме? 

 

В зависимости от картины МРТ или диагностической артроскопии. Это может быть и пликация диска, а может и артроскопия при спайках, а возможно и более радикальные методы.

Редрессация, это такой бескровный метод разрыва спаек, оспариваемый многими хирургами))

 

Ещё одно наблюдение и тоже, чисто из практики. Двухсторонний хронический DWR будет всегда сопровождаться кучей соматических и структурных дисфункций, поэтому если Вы сразу планируете нагрузить этого пациента хирургическим пособием, то нужно хорошенько всё взвесить.

[Maxfac]

А не может ли при pull forward противоположный сустав с псевдодиском отреагировать как-нибудь неприятно?

 

По поводу восстановления связок. Я думал, их растяжение перманентно... Или я ошибаюсь?

 

Артроскопию сами делаете?

 

И есть ли у вас почитать про редрессацию?

[Maxfac]

 

Ещё одно наблюдение и тоже, чисто из практики. Двухсторонний хронический DWR будет всегда сопровождаться кучей соматических и структурных дисфункций, поэтому если Вы сразу планируете нагрузить этого пациента хирургическим пособием, то нужно хорошенько всё взвесить.

Тоже начал о чем-то таком догадываться. Часто наблюдаю у гипердивергентных девушек. Как правило, абсолютно асимптоматичное течение даже с некоторой тенденцией к гипермобильности. Грешу на дисплазию соединительной ткани.

 

Кстати, есть такой хирург Larry Wolford, у которого на этот счёт свое уникальное мнение. Если интересно, могу кинуть его статьи на почту.

[Skip]

А не может ли при pull forward противоположный сустав с псевдодиском отреагировать как-нибудь неприятно?

 

Если имеете ввиду болевую симптоматику, то иногда бывает, но это больше связано с мышцами, которые к этому времени укорачиваются в унисон с укорочением мыщелкового отростка, мышечный спазм, фиброз. Поэтому инъекцию, с тем же составом, нужно проводить не только интракапсулярно, но и в мышцу. Физиотерапия тоже обязательный атрибут ведения хронических DWR. там капсула растянута, мыщелок практически плавает, поэтому перевод его вниз и кпереди у переднего основания вершины бугорка ничем таким не грозит, да это просто необходимое физиологическое условие, чтобы держать там мыщелок, как можно дольше, чтобы восстановить гемодинамику в задних отделах биламинарной зоны. Если эти условия выполняются, то уже через год рентгенологически на мыщелке даже можно заметить восстановление кортикального слоя. Но, это не правило, как Вы понимаете, но бывает часто, всё зависит от конкретного пациента и его адаптационного потенциала В этой группе в основном женщины, где гормональные дисфункции могут сводить на нет все наши усилия.

[Skip]

По поводу восстановления связок. Я думал, их растяжение перманентно... Или я ошибаюсь?

 

Нет, не ошибаетесь. Но, верхняя задняя связка, единственная связка, содержащая в себе эластические волокна, а следовательно она может восстановить свою упругость по мере восстановления там эластина, если конечно создать там благоприятные условия. Эластин восстанвливается примерно за 500 дней. Все остальные связки коллагеновые.

[Skip]

Артроскопию сами делаете?

 

У нас в Волгограде нет, поэтому если у пациента в своём городе есть возможность, то делают у себя или в Москву чаще.

 

И есть ли у вас почитать про редрессацию?

 

 

Это легче показать... У вас есть такой инструмент..?

 

http://i10.pixs.ru/storage/3/2/7/T2eC16VHJH_5184875_16338327.jpg

[Skip]

Кстати, есть такой хирург Larry Wolford, у которого на этот счёт свое уникальное мнение. Если интересно, могу кинуть его статьи на почту.

 

Конечно, мне всё интересно (alexsavinov2007/собака/yandex.ru)

[Maxfac]

А, есть аналогичный. Используем при анкилозах. Но поможет ли такая редрессация восстановить положение диска?

[Skip]

А, есть аналогичный. Используем при анкилозах. Но поможет ли такая редрессация восстановить положение диска?

 

Это только чтобы разорвать спайки, положение диска и мыщелка мы будем восстанавливать c PF. Кстати, после пликации или иной хирургии обязательно и сразу Pull Forward. Большинство неудач после хирургии связано с несоблюдением этого условия.

[Maverick]

Если Вы и техник мотивированы, то приобретите лучше ...

 

Классно. Всегда все подробно описываете, и аппараты у вас очень интересных конструкций бывают.

 

Обращаясь к кейсу. А можно было провести депрограммацию челюсти за счет ant.bite turbo , с завышением на высоту вертикального индекса LVI , поставить брекеты, с заранее более гингивальным бондингом, подключить ранние эластики межчелюстные с постепенным увеличением силы оных,при смене дуг. Плюс еще просепарировать апроксимально зубы боковые для более быстрой экструзии и назначить пациенту жевательную гимнастику (жевательную резинку например).

Убирайте фото из цитат .Уважайте собеседников

Изменено 12 марта, 2015 пользователем Большой Зеленый

[Skip]

Классно. Всегда все подробно описываете, и аппараты у вас очень интересных конструкций бывают.

 

Обращаясь к кейсу. А можно было провести депрограммацию челюсти за счет ant.bite turbo , с завышением на высоту вертикального индекса LVI , поставить брекеты, с заранее более гингивальным бондингом, подключить ранние эластики межчелюстные с постепенным увеличением силы оных,при смене дуг. Плюс еще просепарировать апроксимально зубы боковые для более быстрой экструзии и назначить пациенту жевательную гимнастику (жевательную резинку например).

 

 

Мысль понятна, но это будет следующим этапом, я так обычно и заканчиваю случай. Если бы здесь происходило вправление диска в начале открытия в диапазоне до 25 мм., то смело можно было бы идти с bite turbo и билдапом на молярах:

 

http://i11.pixs.ru/storage/7/7/1/DSC0742kop_6224667_16340771.jpg

 

http://i10.pixs.ru/storage/7/7/5/DSC0748kop_5755320_16340775.jpg

 

 

Но, в данном кейсе смещённый диск "щёлкает" на место при межрезцовом открытии примерно 35 мм. Нижняя задисковая пластина растянута и головка мыщелка уже находится под ней вместо того, чтобы быть в области тонкой вогнутой центральной части диска. Как только рот начинает открываться, мыщелок совершает ротационное движение перед диском, затем уже при трансляции мыщелок толкает диск впереди себя до тех пор, когда примерно в середине открытия диск "хлопает", занимая свою нормальную позицию.

Поэтому сначала Pull Forward и держать его там 7 месяцев, но лучше 12 или 24 мес.

[Maverick]

Мысль понятна, но это будет следующим этапом, я так обычно и заканчиваю случай. Если бы здесь происходило вправление диска в начале открытия в диапазоне до 25 мм., то смело можно было бы идти с bite turbo и билдапом на молярах:

 

 

 

 

 

 

Но, в данном кейсе смещённый диск "щёлкает" на место при межрезцовом открытии примерно 35 мм. Нижняя задисковая пластина растянута и головка мыщелка уже находится под ней вместо того, чтобы быть в области тонкой вогнутой центральной части диска. Как только рот начинает открываться, мыщелок совершает ротационное движение перед диском, затем уже при трансляции мыщелок толкает диск впереди себя до тех пор, когда примерно в середине открытия диск "хлопает", занимая свою нормальную позицию.

Поэтому сначала Pull Forward и держать его там 7 месяцев, но лучше 12 или 24 мес.

Спасибо за подробный ответ. Впринципе очень логично,клинически правильно, первый этап вправление,затем фиксация результата вправление, и третий этап доведение контактов, создание ц.о. Но меня еще интересует такой вот аспект ,нюанс...нюанс эстетики, не будет ли у пациентки "gummy" smile , как результат коррекции по вертикали? Хотя данной пациентке не до нюансов эстетики, устранение болевого симптома является ключевым. Хруст в внчс это полбеды, беда когда он перестает хрустеть, тогда только радикальный метод даст свои плоды.

[Maverick]

У данной пациентки и ротация произошла против часов стрелки я так понимаю, во время первого этапа и продолжается дальше.

Изменено 6 марта, 2015 пользователем Maverick

[Skip]

Но меня еще интересует такой вот аспект ,нюанс...нюанс эстетики, не будет ли у пациентки "gummy" smile , как результат коррекции по вертикали? Хотя данной пациентке не до нюансов эстетики, устранение болевого симптома является ключевым. Хруст в внчс это полбеды, беда когда он перестает хрустеть, тогда только радикальный метод даст свои плоды.

 

У данной пациентки и ротация произошла против часов стрелки я так понимаю, во время первого этапа и продолжается дальше.

 

Поначалу думал думал, откуда здесь возникнет "gummy smile", а потом дошло)) Вы просто мыслите академически, имея ввиду ортодонтические аксиомы. Если я Вас правильно понял, что Вы имеете ввиду, то постараюсь объяснить, почему здесь не стоит опасаться появления десневой улыбки. Ну, во-первых, хруст в ВНЧС это не полбеды, а напротив, это большая беда. И даже с точки зрения эстетики, мы никогда не достигнем красивого лица, если мыщелок находится в не надлежащем положении. Даже если пациентке, как Вы правильно заметили, не до нюансов,  то я всегда смотрю вперёд и на то, как завершить кейс эстетически. Причём завершить не только эстетикой зубов или достичь 7-ми ключей окклюзии. В связи с этим, я бы хотел привести здесь несколько иные ключи успешного завершения случая, а их у меня 7:

 

1. Достижение надлежащего пространственного положения верхней челюсти в 3-х плоскостях (Roll,Pitch,Yaw). Инклинация верхних центральных резцов.

 

2. Идеализация формы верхнего зубного ряда, как в трансверзальном, так и сагиттальном аспекте, достижение симметрии, кривая Spee.

 

3. Достижение надлежащего А-Р положения нижней челюсти.

 

4. Нижнечелюстная симметрия и создание траектории нижнечелюстного пути открытия/закрытия без девиации/дефлексии и замедления в скорости.

 

5. Вертикальное измерение окклюзии.

 

6. Апрайтинг нижних моляров.

 

И, наконец, 7-ой ключ в достижении правильных пропорций лица и здорового ВНЧС:

 

7. Сздание оптимальных взаимоотношений комплекса "мыщелок-диск-суставная ямка".

  

Достичь хорошей эстетики улыбки и выровненных зубов хорошо, конечно же, но здоровье ВНЧС более важно. Без оглядки на ВНЧС вы, проводя лечение и пропустив дисфункцию этого сочленения, будете встраивать зубы в существующее условие. С другой стороны, реконструкция прикуса, неважно, будь то орто- или протезирование, желаете вы этого и или нет, будет влиять на состояние ВНЧС. А каким это вылезет боком, многие уже могли сами убедиться.

 

Возвращаюсь к нашему случаю и коррекции по вертикали.  К концу первого этапа лечения установлено новое межчелюстное соотношение, диск находится на своём месте, восстановлена длина мышц, симптоматика отсутствует:

 

http://i11.pixs.ru/storage/7/8/9/DSC1188pro_6204999_16383789.jpg

 

http://i11.pixs.ru/storage/7/9/4/DSC1188BNV_5720270_16383794.jpg

 

http://i11.pixs.ru/storage/7/9/9/DSC1188ugo_7093657_16383799.jpg

 

Положение мыщелка До и После первого этапа лечения:

 

http://i11.pixs.ru/storage/8/4/1/DOLECHENIY_6049320_16383841.jpg

http://i11.pixs.ru/storage/8/4/5/POSLEjpg_9384680_16383845.jpg

 

Теперь мы готовы двигаться в следующую фазу лечения, но сначала решить, где будет выстраиваться окклюзионная плоскость в фазе стабилизации, ведь после первой фазы у нас открыт прикус в боковых отделах:

 

http://i10.pixs.ru/storage/8/5/3/001jpg_4920351_16383853.jpg

 

Как вариант, вы можете, к примеру, строить окклюзионную плоскость, где ориентиром будет нижний зубной ряд от нижнего премоляра до первого моляра и в литературе можно встретить такое определение, как «истинная окклюзионная плоскость». Такой философии придерживается в основном биопрогрессивная техника Рикеттса, где используются ютилити-дуги. С этими дугами Вы открываете прикус, проводите интрузию зубов к этому уровню окклюзионной плоскости и вот здесь то и происходит авторотация нижней челюсти по часовой стрелке и, вроде бы, профиль улучшается. Но, проблема, про которую забыли приверженцы этой философии является то, что точка опоры рычага при этом переносится в область суставного мыщелка. Это тут же отразится на шейном отделе и положении головы, а следовательно мыщелок будет дистализироваться в суставной впадине (!): 

 

http://i11.pixs.ru/storage/8/5/8/002jpg_5440706_16383858.jpg

 

Ещё один вариант, вы также можете провести одновременно экструзию как верхних, так и нижних к середине и это будет своего рода компромиссом, что наиболее часто приходится видеть:

 

http://i11.pixs.ru/storage/8/6/1/003jpg_3009853_16383861.jpg

 

И, наконец, третья философия,  где предполагается экструзия нижних зубов до уровня окклюзионной плоскости, проходящей в области верхнего зубного ряда, чтобы оказать максимальную поддержку суставам.

 

http://i11.pixs.ru/storage/8/8/6/004jpg_5189925_16383886.jpg

 

Для этого, мы делаем билдап на вторых молярах, чтобы удержать то положение, которое достигли на аппарате в первой стадии лечения. Наша цель, провести зубоальвеолярную экструзию всех нижних зубов к этому уровню окклюзионной плоскости. 

 

Ротации верхней челюсти в данном кейсе не проводилось, хотя я умею изменять положение PNS, но здесь этого не требовалось. Дентоальвеолярная компенсация в переднем отделе вч даже ниже нормы, так что здесь тоже нечего опасаться, в отношении десневой улыбки:

 

http://i11.pixs.ru/storage/9/1/8/DAKjpg_8668614_16383918.jpg

 

http://i10.pixs.ru/storage/9/3/8/DSC1079kop_3060875_16383938.jpg

[Ibulat_1986]

... всё зависит от конкретного пациента и его адаптационного потенциала В этой группе в основном женщины, где гормональные дисфункции могут сводить на нет все наши усилия.

Спасибо за развернутые ответы, мне всегда было очень приятно Вас читать.

Вопросы: можно ли адаптационные возможности определить по вариабельности сердечного ритма (ВСР)? и как его определяете Вы? ведь есть небольшая группа пациентов со сниженными адаптационными возможностями которые априори очень плохо привыкают к новым конструкциям во рту, как быть с ними?

P.S. Увидимся уже в апреле на Вашем трехдневном семинаре! ))