Размышления об эндодонтии

[Kivilgar]

Попытаюсь описать каким образом юзал эндодонтию последние несколько лет. На всякий случай пока все не позабыл. Вспоминая каким сам был балбесом после академии, студентам должно помочь.

Начну с доступа к каналам. Резцы и клыки в/ч. Вот такой предлагается в литературе. (картинки взяты из Коэна и Бернса, некоторые мной перерисованы)

http://s019.radikal.ru/i637/1203/d9/31029e89bf35.jpg

При классическом доступе через слепое отверстие получается значительный изгиб, иногда бывает, что перфорируется вестибулярная стенка, но чаще всего остаются слепые пространства в пульповой камере с обрывками пульпы отмеченные красным N.B. Приходится потом бором шариком или обратным конусом изворачиваться чтоб дообработать-увеличение полости.

Еще нежелательные эффекты: при обработке файлами и ультразвуком в местах отмеченных синим происходит плотный контакт с тканями зуба, что ведет к излишнему напряжению на файл + увеличение полости с излишним убиранием тканей + неоправданно большое истончение дентина в пришеечной области, так нужного для протезирования + непонятки из-за чего файл так туго крутиться- толи в канале кончик приклинивает- толи в устье зажимает, а кончик болтается? + сильный изгиб повышает (особенно при микродоступе) шанс отлома кончика УЗ файла.

Поэтому если депульпируется интактный зуб то полость делается как ниже на рисунках . Синими точками отмечены начало препарирования, окружностями примерно получающиеся полости.

http://s019.radikal.ru/i608/1203/aa/abe23bc112ac.jpg

http://s019.radikal.ru/i643/1203/ae/fa11b17fe23e.jpghttp://s019.radikal.ru/i629/1203/cb/3b03966c7ddf.jpg

Мы получаем почти прямой доступ к каналам, тканей везде остается больше.

Если уже имеется полость или старая пломба то доступ осуществляется как показано ниже стрелкой - т.е. пропиливаем бором бороздку поближе к режущему краю (вид с язычной стороны), но надо смотреть, если он слишком тонкий, то если будет реставрация - излишнее его истончение может ослабить конструкцию. В общем по ситуации.

http://s019.radikal.ru/i614/1203/b0/127e104609df.jpg

На этих фотках отмечен начавшийся доступ к каналу, он хоть немного, но смещен к резцовому краю.

http://s019.radikal.ru/i607/1203/20/0a7d25e7ec64.jpghttp://s48.radikal.ru/i122/1203/34/605fc47047b0.jpghttp://s019.radikal.ru/i612/1203/b3/27367c0f2bb4.jpghttp://s019.radikal.ru/i641/1203/93/30970ea22700.jpg

[Kivilgar]

На нижних резцах полость делается по середине режущего края и если присутствует 2 канал (что чаще) то выводится немного на вестибулярную поверхность для лучшего доступа к язычному каналу. Если полость 3 или 4 класса то полюбому доступ к каналам приходится выпрямлять и здесь уже практически всегда в проекте коронка.

 

 

http://s019.radikal.ru/i624/1203/e7/f02373b31e30.jpg

http://s16.radikal.ru/i191/1203/c3/45e751eda864.jpg

Если на зубе большая полость, то делается как угодно - доступ по всякому будет нормальный. Фото ниже.

 

http://s019.radikal.ru/i603/1203/ed/cff66cdee0bb.jpg

В верхних 4 и 5 зубах без особенностей, как обычно или как можно меньших размеров через середину жевательной поверхности

http://s019.radikal.ru/i615/1203/89/455ceca6714e.jpg

Или если имеется, то через кариозную полость.

В нижних 4 и 5 зубах примерно как в нижних резцах, на рисунке (он вообще-то 45, но в зеркале отражается как 35) начинать препаровку в отмеченной точке, направляя мысленно кончик бора к середине зуба на уровне десны.

http://s019.radikal.ru/i641/1203/69/312a4cdbd091.jpg

Еще 35

http://s019.radikal.ru/i638/1203/8d/ac14c5dbcce4.jpg

Это 34

http://s48.radikal.ru/i120/1203/65/842ac6a9e226.jpghttp://s019.radikal.ru/i615/1203/b3/f14eb81367b0.jpg

В клыке делать полость по режущему краю, на внутреннем скате бугра, или на внешнем- в зависимости от изгиба коронки.

http://s019.radikal.ru/i629/1203/93/34d4801bb9f2.jpg

43зуб

http://s019.radikal.ru/i641/1203/6e/5a0c64b8a93c.jpg

32-33 по 2 канала

http://s019.radikal.ru/i601/1203/6d/1ace58193fe3.jpghttp://s019.radikal.ru/i644/1203/6a/73a4d18d9b22.jpg

При осуществлении доступа и вскрытии пульпы использовал алмазные турбинные синие и зеленые пику, шарик, цилиндр (при чем последний с длинной рабочей частью- чтоб хорошо было видно как соотносится ось зуба с осью бора) разных размеров и в разной очередности- по ситуации. Начинающих докторов хочу предупредить – с пикой поосторожней- можно понасверлить лишних дырок и каналов где не надо.

Фууух, вроде бы в общих чертах по этим зубам все. Получились как мне кажется банальности, всем известные. Если это так, то напишите чтоб я не занимался крючкотворством, а то задолбался рисовать и по клаве тарабанить.

Изменено 15 марта 2012 пользователем Kivilgar

[д-р Вит]

Хорошая презентация,очень аккуратно работаешь

[Kivilgar]

Хорошая презентация,очень аккуратно работаешь

Я сам же ляпнул про свой протокол эндо, вот и решил с самого начала описать- пацан сказал- пацан сделал

[Настасья Весенняя]

Студентам это очень поможет. Огромное спасибо

И если можно, то с "банальностями"..

[Catherine]

Спасибо за такой полезный пост!! Аккуратные такие отверстия доступа, заглядение! Я вот так пока не умею, "распахиваю" слишком много (по сравнению с Вашими фото так точно)

[DmitrySH]

Хороший труд! Единственное кмк доступ в некоторых случаях чрезмерно инвазивный.

[Kivilgar]

Единственное кмк доступ в некоторых случаях чрезмерно инвазивный.

От сложности каналов зависит.

[Afffinity]

Отличная презентация. Самое интересное, что на практике понимаешь, что классический доступ не всегда удобно. Говорил мне один доктор, что к резцам удобнее с режущего края заходить. Поначалу трудно было поверить практика показала обратное

[ARislanV]

Отличные картинки, спасибо!

Очень было бы интересно теперь посмотреть, доступ к молярам))).

[ZubFairy]

А у меня был случай:перфонула 12,как на рисунке справа в первом посте,да ещё файл туда запендюрила,т.к. думала,что уже на месте(в канале то есть)Вот у меня шок был-файл из десны торчит ,всё думала КАК ЖЕ ТАК МОГЛО СЛУЧИТСЯ?!Теперь-то оно понятно.Андрей,продолжайте пожалуйста,очень интересно!!!

[Kivilgar]

Очень было бы интересно теперь посмотреть, доступ к молярам))).

Сижу "рожаю" Был замысел запихнуть в эту тему еще много чего.

[Рената]

Сижу "рожаю" Был замысел запихнуть в эту тему еще много чего.

Кариозная полость на нижних резцах в пришеечной обл. на вестибулярной поверхности. Доступ при депульпир-ии Вы делаете в этом случ.тоже через режущий край или сильно убираете (до реж.края)ткани зуба при препаровке? Или в начале обрабатываете кариозн. полость,пломбирует(т.е. восстанавливаете),потом только доступ через режущ.край.

[Киви]

Сделала закладку на этой теме. Буду ждать продолжения. Чем больше банальностей, тем лучше)))

[Kivilgar]

Кариозная полость на нижних резцах в пришеечной обл. на вестибулярной поверхности. Доступ при депульпир-ии Вы делаете в этом случ.тоже через режущий край или сильно убираете (до реж.края)ткани зуба при препаровке? Или в начале обрабатываете кариозн. полость,пломбирует(т.е. восстанавливаете),потом только доступ через режущ.край.

Если под протезирование то без разницы. Если есть возможность с пломбой еще походить, то к язычной и боковым поверхностям старался не прикасаться- чтоб остались как каркас, а от полости по середине вестибулярной поверхности коронки кверху делал пикой или тонким цилиндром тонкий пропил, нижней частью касающийся пульпы, по возможности не доходя до режущего края.

[Бардо]

спасибо. Мануалов для начинающих с фотками на форуме явно не хватает ).

[samsonov]

Хвала альтруисту- Kivilgaru!!!!!

 

Позвольте мои 5 копеек.

- Для начинающих коллег -эндодонтистов утрированно утверждаю о некорректности использования турбинных боров с агрессивными незакруглёнными углами

- раскрытие,с учётом отсутствия эндоборов,проводить движениями "подрывающими" пульпарный свод,имхо,это уменьшает риск перфораций

- в обязательном порядке,тренинг на удалённых зубах.

 

(Дорогу идущий осилит)

[Kivilgar]

Позвольте мои 5 копеек.

- Для начинающих коллег -эндодонтистов утрированно утверждаю о некорректности использования турбинных боров с агрессивными незакруглёнными углами

+1

[Kivilgar]

Продолжение.

Хочу признаться, что я лентяй. Залез опять в Коэна и Бернса на счет картинок и выясняется, что все мои жалкие потуги отработки оптимальной препаровки 6 и 7 зубов у этих камрадов описаны почти в точности также, к чему я пришел путем долгих, многолетних проб и ошибок. А причина в том, что я в этот раздел никогда не заглядывал и не читал. Поэтому отправляю всех интересующихся к этим, не побоюсь сказать глыбам стоматологии, там прекрасно все описано. От себя только добавлю комментарии про то, что делал по другому немного (это мне кажется по опыту более оптимально) и фотки с рисунками. У них написано, что вход в мезиально-щечный канал у НЕКОТОРЫХ нижних моляров расположен под вершиной мезиально-щечного бугра. Я не возьмусь с ними спорить, но сказал бы - это расположение наиболее вероятно. По моему мнению это также соотносится и с верхними молярами, но не под вершиной а сразу под ней на скате бугра. Отсюда я строил начало препаровки по доступу в пульпу. 16 зуб.

http://s019.radikal.ru/i619/1203/ab/f545923e8ca2.jpg

На рисунке 16зуба отмечена красным точка 1 постановки бора. Наибольшее предпочтение я отдавал алмазному цилиндру с закругленным кончиком разного диаметра в зависимости от размера зуба. Примерно по оси зуба просверливается отверстие глубиной около 1мм- мы заякарились, и теперь держа направление примерно к точке 2 отмеченной синим где предположительно находится область близкая к рогу пульпы от небного канала нарезаем небольшую бороздку 3, постепенно углубляясь. Причем таким образом чтоб стенка в точке 1 имела наклон в сторону пульповой камеры (не истончать стенку в области шейки сначала). Рука водит бор, как будто мы кисточкой красим. Можно от 2 точки к 1 начинать препаровку, но мне так неудобно.

Довольно часто я большим, указательным или средним пальцами левой руки придерживал дополнительно головку наконечника- чтоб бор не елозил куда не надо, а двигался плавно, размеренно и точно туда, куда его направляют.

Длина борозды варьируется от анатомии зуба. Чем такой подход хорош? – мы имеем довольно значительное пространство для визуализации- когда предположительно приближаемся к пульпе (если не провалились в хорошо развитую пульповую камеру) и вот-вот она должна быть и есть опасность что она склерозирована чтоб не перфонуть дно начинаем зондом искать точку вскрытия- за счет борозды все хорошо видно. Если сверлить в одной точке то намного сложней уловить момент провала бора в пульпу. Пику никогда не применял для вскрытия.

Итак вскрыли. Теперь расширяя полость двигаемся ко всем каналам- тут все просто, но стараться чтоб входное отверстие было меньше основания полости около дна зуба- как бы конус. При этом стараясь не затронуть трансверзальный (косой валик)- он важен. Получается примерно такая полость.

http://s47.radikal.ru/i116/1203/bd/c72756cfcfc8.jpg

Почти тоже самое и для нижних 6 и 7 зубов, но тут возможны 2 варианта борозды, я предпочитал двигаться в дистальную сторону.

http://s019.radikal.ru/i613/1203/ba/5c6f605c2eab.jpghttp://i060.radikal.ru/1203/d1/ddc5260c1ecf.jpg

В отличии от этого рисунка полость у меня получалась смещенной к щечной-вестибулярной поверхности.

[Kivilgar]

Теперь фотки.

 

16 зуб

http://s019.radikal.ru/i610/1203/8d/483b5eb89d81.jpg

16 зуб

http://s019.radikal.ru/i620/1203/9e/c7c11746581e.jpg

16 зуб

http://s019.radikal.ru/i604/1203/22/e8b6115773ae.jpg

17 зуб

http://s003.radikal.ru/i201/1203/ce/df68564d7821.jpg

26 зуб

http://s019.radikal.ru/i613/1203/20/265aaea79c1f.jpg

26 зуб

http://i032.radikal.ru/1203/5b/c4778ec3f65b.jpg

А это пломба на нем симпатичная

http://s58.radikal.ru/i159/1203/71/3dd975be5bbd.jpg

 

Здесь 26 перед ретритом и хорошо видны кракозябры по устьям, из-за пломбы негерметичной и полость больше дистально для удобства работы.

http://s019.radikal.ru/i605/1203/67/28ca15db069b.jpg

26 зуб

http://s41.radikal.ru/i093/1203/19/0257cefe808a.jpg

27 резорциненный

http://s019.radikal.ru/i629/1203/a0/93d106d93c7c.jpg

 

37 зуб

http://s019.radikal.ru/i638/1203/cd/38db9bbdc465.jpg

Еще 37

http://s019.radikal.ru/i626/1203/2e/3ea8e7e52e08.jpg

 

46 зуб

http://s019.radikal.ru/i613/1203/3f/5d5417644436.jpg

 

 

Иногда из-за сложности с каналами приходилось спиливать медиально-щечный бугор и даже выводить полость на щечную поверхность. 36 зуб

http://s42.radikal.ru/i097/1203/f3/2dba29a6f5f7.jpg

http://s019.radikal.ru/i635/1203/c8/7a0ccd5e5562.jpg

[Kivilgar]

А это вне темы 11 штифтов в 11 зубе, но один по моему лишний

 

http://s002.radikal.ru/i199/1203/e3/fd6c0cf2447e.jpg

http://s019.radikal.ru/i604/1203/a4/774edb1535c5.jpg

[Takashyva]

Очень круто, спасибо

[ARislanV]

Kivilgar, вы молодчина - отличная лекция)).

[маленькая]

супер!! С нетерпением ждем продолжения!!!

[ARislanV]

А это вне темы 11 штифтов в 11 зубе, но один по моему лишний

 

http://s002.radikal.ru/i199/1203/e3/fd6c0cf2447e.jpg

 

 

Как я понимаю, вы использовали мастер штифт 30 размера и дополнительные гуттаперчи 25, а какого номера использовали спредер(плагер)? И интересно а почему у всех кроме 1 и 8 штифта кончики обрезаны?