Хирургическое удлинение коронок. (Для билдапов и ВКВ)

[Doc]

То есть у Вас в клиниках прописано в бумагах: "поставили имплант - гарантия пожизненная"... А распостраняется только на сам имплант (типа винт такой-то - стоит в прайсе столько-то, операция и всё такое отдельное) или на супраструктуру тоже? 

 

Я просто с трудом представляю. как можно написать в договоре и гарантийном листе о том, что гарантия на работу целиком скажем год. А на расходник с этой работы - гарантия пожизненная.

 

"Ставлю вкладки ВКВ! Гарантия на вкладку - пожизненная! Если треснет зуб, развалится коронка, то вкладку вы можете оставить себе пожизненно!"

Да, у нас написано в договоре, что в случае отторжения имплантата клиника повторно установит его бесплатно (Операция включена! Не только сам имплант, как расходник). Учитывая какое маленькое количество имплантов отторгается, это не имеет больших экономических последствий, а пациентам всегда приятно иметь дело с клиникой, которая готова разделить с ними риски. Это показывает пациенту, насколько мы уверены в своей работе. 

Во всем остальном я всегда четко даю понять разницу между сроком гарантии и сроком службы. Гарантия на коронку год, но срок службы обычно около десяти лет. Так же, как на холодильник гарантия может быть год-три, а служить он может десять-тридцать. Обычно не встречаю непонимания.

[Karoshi]

Большинство серьезных имплантологических компаний дает на свою продукцию пожизненную гарантию. Мы этим пользуемся. В случае отторжения импланты бесплатно меняются фирмой на новые. Вроде бы это не откровение, все знают.

Док, а как происходит процесс заказа новых бесплатных имплантатов? Говорите фирме, мол, у нас выпали ваши имплантаты, пришлите новые? Без проверок, без обсуждений? Может пациент зубы не чистит, или хирург ошибся - дают новые вне зависимости от обстоятельств?

 

И еще, про бесплатную замену при отторжении - имеется в виду отторжение до остеоинтеграции или вообще любое? В смысле человек с хорошей гигиеной может через 10 лет прийти на осмотр и получить бесплатно новый имплантат? Независимо от изготовленных протезов и всех остальных нюансов?

 

Ну и про удовлетворительный результат через 40 лет - действительно, таких наблюдений ведь еще нет. А отдельные случаи это как "доктор, у меня вот ееента коронка 20 лет стоит!". Может "новые" имплантаты столько не прослужат - запланированное устаревание, все дела...

 

Кстати, с хорошими, точными коронками или винирами тоже ведь мало чего может произойти, если конечно не пробовать питаться металлическим ломом. Но ведь нет на них такой гарантии, а ведь они больше зависят от техники, чем от особенностей организма.

 

Прошу прощения, если что-то не так понял.

[Magomed]

что вы придралис к словам. Он даёт гарантию на свою работв и всё.А что вы людям отвечаете сколько он простоит этот имплантат. Говорите не знаю. Я вот говорю если ваше здоровье будет такое как сегодня через 10 лет то ничего не будет с вашим имплантом. И уточняю что с имплантом проблем не будет и через сто лет. Проблемы могут возникнуть с вашим здоровьем что может повлият на состояние кости вокруг вашего имплантата. А то что вы пишите документы и так далее всё это ерунда. С людми надо разговаривать и работать на доверии а не бумагами прекрываться

[Doc]

Док, а как происходит процесс заказа новых бесплатных имплантатов? Говорите фирме, мол, у нас выпали ваши имплантаты, пришлите новые? Без проверок, без обсуждений? Может пациент зубы не чистит, или хирург ошибся - дают новые вне зависимости от обстоятельств?

 

И еще, про бесплатную замену при отторжении - имеется в виду отторжение до остеоинтеграции или вообще любое? В смысле человек с хорошей гигиеной может через 10 лет прийти на осмотр и получить бесплатно новый имплантат? Независимо от изготовленных протезов и всех остальных нюансов?

 

Даже если имплантат просто упал на пол в процессе установки, Вы можете его поменять. Правда обычно требуют заполнить кучу бумаг, ФИО пациента, снимки до и после и т.д. Но все равно в итоге старый заберут, новый выдадут. Проблем с этим особых нет. Никто не разбирается в причинах. Старый сдал - новый получил.

 

 

Ну и про удовлетворительный результат через 40 лет - действительно, таких наблюдений ведь еще нет. А отдельные случаи это как "доктор, у меня вот ееента коронка 20 лет стоит!". Может "новые" имплантаты столько не прослужат - запланированное устаревание, все дела...

 

 

 

 

Почему нет? Первый же имплант у Госты Ларсена простоял 41 год и это всем известный, юридически зафиксированный факт. Установлен в 1965, похоронен в 2006-м.

Новые импланты с их новой поверхностью и современными технологиями, как в установке, так и в протезировании, должны служить еще больше.

[Bier]

 

 

 

Почему нет? Первый же имплант у Госты Ларсена простоял 41 год и это всем известный, юридически зафиксированный факт. Установлен в 1965, похоронен в 2006-м.

Новые импланты с их новой поверхностью и современными технологиями, как в установке, так и в протезировании, должны служить еще больше.

Я вот не уверен, что новые имплантаты с их "чудо" поверхностью лучше. Они на мой взгляд во многом хуже )

Я все же буду сохранять зуб до последнего, лишь потом заменю его на имплантат.

[Doc]

Я вот не уверен, что новые имплантаты с их "чудо" поверхностью лучше. Они на мой взгляд во многом хуже )

Я все же буду сохранять зуб до последнего, лишь потом заменю его на имплантат.

Любой нормальный врач будет сохранять зубы до последнего, если только он не хапуга. Это даже не обсуждается. Есть только разное понимание этого "последнего".

 

Что касается новых имплантатов, то почему они хуже того первого я не совсем понял? Там был простой кусок титана. Сейчас и дизайн и поверхность имплантатов гораздо более научно выверены. Не думаю, что грамотно установленный и отпротезированный современный имплант хуже, чем тот первый.

[Каплан]

 

 

В любом случае, учитывая, что через 40-50 лет либо пациент умрет, либо я умру, либо клиника, где имплантат установлен, умрет, можно с достаточной степенью вероятности считать имплантат "пожизненным".

 

кажется Вы тоже знаете этот анекдот )))) 

[Doc]

 

кажется Вы тоже знаете этот анекдот )))) 

 

Это не анекдот, это классика. Из книги о Ходже Насреддине.

[Bier]

Что касается новых имплантатов, то почему они хуже того первого я не совсем понял? Там был простой кусок титана. Сейчас и дизайн и поверхность имплантатов гораздо более научно выверены. Не думаю, что грамотно установленный и отпротезированный современный имплант хуже, чем тот первый.

Потому что переимплантиты пошли с развитием поверхности. На фрезерованных имплантатах такого кол-ва переимплантитов не было.

[Karoshi]

что вы придралис к словам. Он даёт гарантию на свою работв и всё.А что вы людям отвечаете сколько он простоит этот имплантат. Говорите не знаю. Я вот говорю если ваше здоровье будет такое как сегодня через 10 лет то ничего не будет с вашим имплантом. И уточняю что с имплантом проблем не будет и через сто лет. Проблемы могут возникнуть с вашим здоровьем что может повлият на состояние кости вокруг вашего имплантата. А то что вы пишите документы и так далее всё это ерунда. С людми надо разговаривать и работать на доверии а не бумагами прекрываться

 

И в мыслях не было к кому-либо придираться. Просто хочу разобраться в вопросе сохранения таких зубов, потому и интересуюсь у более опытных коллег, как лучше поступать в таких случаях и какие есть альтернативные варианты.

Ну а общение это конечно очень важная часть работы, но всё-таки сейчас медико-легальные аспекты лечения некоторые пациенты знают получше некоторых врачей, так что вопросы "бумажек" хоть и ненавистны и отнимают много времени, однако знать их всё же стоит, имхо. Не ошибается ведь только тот, кто не работает

 

Даже если имплантат просто упал на пол в процессе установки, Вы можете его поменять. Правда обычно требуют заполнить кучу бумаг, ФИО пациента, снимки до и после и т.д. Но все равно в итоге старый заберут, новый выдадут. Проблем с этим особых нет. Никто не разбирается в причинах. Старый сдал - новый получил.

 

Почему нет? Первый же имплант у Госты Ларсена простоял 41 год и это всем известный, юридически зафиксированный факт. Установлен в 1965, похоронен в 2006-м.

Новые импланты с их новой поверхностью и современными технологиями, как в установке, так и в протезировании, должны служить еще больше.

 

Спасибо за объяснение!

 

И всё же пару моментов для меня всё так же неясны. На всякий случай повторюсь - я ни в коем случае не придираюсь к чему-либо, но я буду ссылаться на Ваши слова в этой ветке. Я понимаю, что всё это было написано давно и могло сто раз поменяться, потому и хотел бы прояснить для себя некоторые вещи.

 

Вот какие у меня сомнения:

 

1) Неблагоприятное соотношение коронка-корень. Много раз встречал этот аргумент, но абсолютно не понимаю, какой в этом смысл. Это соотношение нарушается при малейшей атрофии костной ткани, не говоря уже о выраженной. Но мы ведь не меняем такие зубы на имплантаты? В таком случае, мы бы не сохраняли, и уж тем более не протезировали бы зубы с атрофией более 1\3 длины корня, это был бы уже предел. Причем речь идёт о "циркулярной" атрофии, а при удлинении мы чаще всего имеем дело с какой-либо одной частью зуба.

Опять же, эстетическое удлинение фронтальных зубов - норма, ведь красота требует жертв. Мы убираем костную ткань вестибулярно, а ведь на фронтальные зубы нагрузка идёт как раз в вестибулярном направлении. Но всем всё равно, ведь то эстетика Был так же аргумент против удлинения, мол, мы убираем кость, которая могла бы пригодиться при имплантации. Но при эстетическом удлинении мы делаем то же самое!

 

Лично я для себя на данный момент делаю вывод, что мы всё же можем удлинять коронки без страха нарушить это соотношение во всех областях, кроме зон фуркаций и фронта. Хотя по поводу фуркаций - чуть выше Вы выкладывали кейс с сепарацией корней - сейчас наверное так уже не модно, но ведь стояло же? Наверное, премоляризация имеет право на жизнь в некоторых случаях.

 

2) Если принять за данность, что с соотношением коронка\корень проблем не будет, и мы любой дефект можем перевести в наддесневое положение, то остаётся вопрос с шириной, о которой Вы упоминали выше.

 

Во-первых, ширина уступов поменялась, вроде больше чем 0.8мм шолдер и шамфер уже редко где увидишь, боры не найти Могу предположить, что Ваши техники смогут сработать и с гораздно меньшим уступом, но наверное ширину уступа можно взять как 0,6мм. Это не говоря про кнайф-эдж, там можно даже 0.3мм не делать, их скорее конусность забирает. Хотя сейчас про кнайф-эдж и гирлянду лучше шепотом говорить, не вписывается в стоматологический гламур.

 

Во-вторых, ширина, необходимая под ферул для вкв. Тут вопрос - а насколько критично отсутствие ферула именно на одной стенке, например у моляра? При условии, что есть уступ, на котором будет сидеть коронка с хорошим прилеганием. Есть ли исследования, в которых прямо говорится, что фрактура или расцементировка произошла именно из-за отсутствия ферула на одной части зуба?

Ну и цифры ширины в этой статье тоже не всегда соответствуют реальности.

 

Получается, что нам может быть и нужно всего около 0.6мм на уступ.

 

3) И последний аргумент за имплантацию - цена. Не будем говорить про гарантии, всё же у нас все методы лечения имеют риски и нежелательные осложнения. У нас в нашей большой деревне работа терапевтов и ортопедов не особо ценится, к огромному сожалению. Поэтому говорить о сопоставимой цене за эндо-вкв-коронка не приходится - трёхканальный зуб потянет на треть, у клиник, которым повезло больше - на половину имплантации. И это недорогие системы. Так что финансовый вопрос тоже имеет место быть.

 

ИМХО, наверное стоит подходить к таким дефектам индивидуально.

Я поделюсь своим подходом, очень надеюсь на Вашу конструктивную критику.

Первое - снимок. Оценить дефект, длину корня, наличие процессов, расстояние до костной ткани, хотя бы приблизительно. Второе - зондирование костной ткани. Может быть, как в кейсе выше, там уже есть карман - тогда нужно всего лишь сделать кюретаж, и у нас будет наддесневой дефект без всяких компромиссов с пародонтом. Третье - внимательно посмотреть или отпрепарировать зуб с уступом - может быть ферула не будет и на других стенках, тогда можно задуматься. Четвертое - приблизительно прикинуть ширину стенки зуба после удлинения и обработки канала под вкв - может быть там действительно будет пустота, но чаще всего немного места всё же есть. И уже исходя из этого принимать какое-либо решение.

Как-то так.

 

 

 

 

Изменено 11 июня, 2016 пользователем Karoshi

[sergio]

Даже если имплантат просто упал на пол в процессе установки, Вы можете его поменять. Правда обычно требуют заполнить кучу бумаг, ФИО пациента, снимки до и после и т.д. Но все равно в итоге старый заберут, новый выдадут. Проблем с этим особых нет. Никто не разбирается в причинах. Старый сдал - новый получил.

 

 

 

Док, если имплант уронили, никто его менять не будет-это косяк врача. Первый раз слышу, что кто-то из премиальных систем идет на такое.

[Doc]

Док, если имплант уронили, никто его менять не будет-это косяк врача. Первый раз слышу, что кто-то из премиальных систем идет на такое.

Если Вы что-то первый раз слышите, то это не значит, что этого не существует. "Есть многое на свете, друг Горацио..." (с)

[Doc]

Потому что переимплантиты пошли с развитием поверхности. На фрезерованных имплантатах такого кол-ва переимплантитов не было.

Практически все исследования говорят о том, что фрезерованная поверхность держит имплант в 2-3 раза хуже, чем бомбардированная диоксидом титана, к примеру. Что касается периимплантитов, то Вы уверены, что это от поверхности, а не от каких-то других причин? Даже если от поверхности, то периимплантит и срок службы чуть разные вещи. Просто может измениться процент выживаемости. Раз стабилизация лучше, прирастает лучше, то и стоять должен уж точно не меньше. 

[Bier]

Практически все исследования говорят о том, что фрезерованная поверхность держит имплант в 2-3 раза хуже, чем бомбардированная диоксидом титана, к примеру. Что касается периимплантитов, то Вы уверены, что это от поверхности, а не от каких-то других причин? Даже если от поверхности, то периимплантит и срок службы чуть разные вещи. Просто может измениться процент выживаемости. Раз стабилизация лучше, прирастает лучше, то и стоять должен уж точно не меньше. 

это уже игры цифрами, Док. Кому нужен гноящийся имплантат во рту? Только статистике выживаемости. С исследованиями та же история, сила сцепления конечно выше, но это лишь сила сцепления, которая сама по себе никому не нужна.

 

Сегодня производители возвращаются к фрезерованной шейке. Имплантология - наука, где все с ног на голову будет переворачиваться еще лет 50.

[Doc]

это уже игры цифрами, Док. Кому нужен гноящийся имплантат во рту? Только статистике выживаемости. С исследованиями та же история, сила сцепления конечно выше, но это лишь сила сцепления, которая сама по себе никому не нужна.

 

Сегодня производители возвращаются к фрезерованной шейке. Имплантология - наука, где все с ног на голову будет переворачиваться еще лет 50.

То есть за 50 лет все производители сделали так, что имплантаты стали только хуже? У меня есть много задокументированных случаев прекрасного состояния имплантов через 15-17 лет (есть и плохие результаты, куда без них, но их крайне мало). Сильно подозреваю, что если кость  за 15 лет ни на миллиметр не осела, то вряд ли по какой-то странной причине начнется периимплантит на 16-й год. Да, процент неудач в имплантологии есть, был и будет, но основная масса имплантатов переживет и меня и Вас, я в этом уверен. Вы наблюдаете другую картину? У Вас имплантаты каждый второй с периимплантитом?

1. Какой процент?

2. На какой год?

3. По какой причине?

[Doc]

Большинство моих случаев с 15-летним сроком - Астра, я с них начинал. Там микрорезьба и, как сейчас любят говорить, "встроенная система переключения платформ". Только узкая полоска фрезерованная, остальное все новая поверхность. У Вас что было первое и по какой причине Вы так пессимистично смотрите на имплантацию?

[Bier]

я не смотрю пессимистично на имплантацию, я оптимистично смотрю на зубы )

Практически у всех россиян опыт уже с текстурированными имплантатами. Они появились с начала 00х годов. Но на западе ставили имплантаты и 90х и в 80х, фрезерованные. И их статистика приживлений мало чем отличалась от теперешней. В то время как количество проблем в дальнейшем периоде значительно возросло.

[Karoshi]

Коллеги, поделитесь пожалуйста своим мнением по поводу моих сомнений и подхода к таким зубам. Очень интересует Ваше мнение.

[sergio]

То есть за 50 лет все производители сделали так, что имплантаты стали только хуже? У меня есть много задокументированных случаев прекрасного состояния имплантов через 15-17 лет (есть и плохие результаты, куда без них, но их крайне мало). Сильно подозреваю, что если кость  за 15 лет ни на миллиметр не осела, то вряд ли по какой-то странной причине начнется периимплантит на 16-й год. Да, процент неудач в имплантологии есть, был и будет, но основная масса имплантатов переживет и меня и Вас, я в этом уверен. Вы наблюдаете другую картину? У Вас имплантаты каждый второй с периимплантитом?

1. Какой процент?

2. На какой год?

3. По какой причине?

Док, на этот счет есть очень много мировых данных, и они весьма не утешительны в отдаленном периоде. Ссылки при большом желании могу предоставить, но нужно сильно покапаться. И не случайно некоторые выдающиеся клиницисты типа Карло Тинти заговорили о целесообразности возвращения к фрезерованным поверхностям. 

[sergio]

Если Вы что-то первый раз слышите, то это не значит, что этого не существует. "Есть многое на свете, друг Горацио..." (с)

Насчет Нобеля не знаю. Астра не меняет расстерилизованные импланты. Думаю, это их право: уронил-плати сам. 

[Doc]

я не смотрю пессимистично на имплантацию, я оптимистично смотрю на зубы )

Практически у всех россиян опыт уже с текстурированными имплантатами. Они появились с начала 00х годов. Но на западе ставили имплантаты и 90х и в 80х, фрезерованные. И их статистика приживлений мало чем отличалась от теперешней. В то время как количество проблем в дальнейшем периоде значительно возросло.

Статистка - дама капризная, и ее кто как хочет, так и трактует.

1. Если посчитать количество имплантаций до 2000 года и после, то понятно, что и количество осложнений возросло в сотни раз хотя бы потому, что количество установок выросло в тысячи.

2. Кроме того, раньше имплантацией занимались только те, кто понимал чем занимается. Сегодня любой студент, пройдя однодневный бесплатный курс производителя и купив набор, гордо именует себя имплантологом и начинает втыкать винты куда ни попадя.

3. Раньше имплантаты ставили только абсолютно здоровым людям и список противопоказаний был длиннее Вашего диплома. Сейчас противопоказания остались только те, при которых человек лежит в реанимации при смерти и ему не до имплантов. Во всех остальных случаях, включая наличие черепно-мозговых травм и сахара порядка 15-20 единиц, пациента с удовольствием забирают под наркоз и крутят полный рот винтов. 

Естественно, что с такими "операторами" и расширением показаний, количество осложнений не может не вырасти в разы. Это совсем не фокус, не проблема и не откровение. 

Я же постоянно выкладываю на форуме случаи более 10 лет, когда все импланты не только состоятельны, но не имеют ни малейших признаков скорой дезинтеграции. Чтобы далеко не ходить, вот прямо вчера было два таких пациента. 11 лет и 12 лет после имплантации. Первую еще домой не переслал. А вторую могу показать.

 

Вот снимок 14.05.2004 года.

 

 

А вот снимок, сделанный вчера 13.06.2016, итого ровно на месяц больше 12-ти лет этой работе.

 

 

Верх был поставлен чуть позже, через пару лет, а вот низ в начале мая 2004 года.

Видно невооруженным глазом, что кость не только не ушла, а еще и наросла. Если через 12 лет импланты в таком великолепном состоянии, то какие у нас основания не дать на эту работу пожизненную гарантию? Никаких! И это та самая новая поверхность, вовсе не фрезерованная. Ко мне такие пациенты приходят каждый день. Вот только вчера двое таких было. Какие у меня основания считать, что импланты стали хуже и отказывать пациентам в пожизненной гарантии на импланты? Врачи стали хуже, да. Показания стали шире, не спорю. В связи с этим пропорционально возросло в мире количество осложнений. Меня это, если честно, не трогает. Как говорил Жванецкий: "может в консерватории что-то поправить?" (с).

 

P.S. Кстати, обратите внимание, что она пришла ко мне с почти всеми депульпированными зубами, кроме нижних передних. Я не только не удалил большинство из них, хоть на них и были гранулемы, но перелечил и протянул их жизнь на 12 лет, хотя в карточке написано, что все они "без гарантии". Вчера она обратилась по поводу неприятных ощущений в области 14 зуба, там как раз одна из старых гранулем ожила через 12 лет. Так что меня никак нельзя назвать сторонником удаления всех подозрительных зубов и замены их на импланты. То, что можно сохранить, я сохраняю вполне успешно. То, что нельзя сохранить - меняется на имплант. Если пациент не хочет подписываться под "негарантийным лечением" и считает, что лучше удалить такой зуб и не рисковать,а получить пожизненную гарантию на имплантацию, то это выбор пациента, а не мой. А я уж свои гарантийные обязательства всегда выполняю.

[Doc]

Насчет Нобеля не знаю. Астра не меняет расстерилизованные импланты. Думаю, это их право: уронил-плати сам. 

Читали Оруэлла?

"Все животные равны, но некоторые животные равнее других!" (с) 

Может они мне лично меняют, черт знает, уточню у старшей сестры.      

[Bier]

Док, а если я покажу снимок с переимплантитом или снимок со сломавшимися имплантатами о чем это скажет? Так же можно показать снимки с фрезерованными имплантатами, где все ок.

То что текстура на имплантате утяжеляет течение переимплантита ясно и без исследований, но и они на самом деле есть, где сравниваются разные поверхности.

[Doc]

Док, а если я покажу снимок с переимплантитом или снимок со сломавшимися имплантатами о чем это скажет? Так же можно показать снимки с фрезерованными имплантатами, где все ок.

То что текстура на имплантате утяжеляет течение переимплантита ясно и без исследований, но и они на самом деле есть, где сравниваются разные поверхности.

Это скажет о том, что скорее всего был нарушен хирургический и ортопедический протокол, или еще тысяча причин, но ни разу не про то, что новые поверхности хуже старых.

Если периимплантит случился, то да, течение его утяжеляется, но периимплантит это достаточно редкое осложнение, а не обязательный спутник имплантации. Если в старой машине сдохнет реле, Вы его сможете на ходу заменить и ехать дальше. Если в новой машине сгорит плата, то машина с места не сдвинется и ей одна дорога - на эвакуаторе в сервисный центр. Какой вывод? Новые машины на помойку, давайте ездить на Запорожце, там ломаться нечему? Давайте перестанем ездить на новых машинах, потому что у них может сдохнуть вся электрика.

[sergio]

Коллеги, вырисовалась не менее интересная дискуссия, достойная отдельного топика. 

Но вот молодая пациентка по начальной теме: 47 зуб, клинически хронический пульпит. Кто как бы поступил?

http://s48.radikal.ru/i119/1606/7d/ea7c65b78793.jpg

http://s018.radikal.ru/i501/1606/ff/ce3ad9ad4523.jpg