Хирургическое удлинение коронок. (Для билдапов и ВКВ)

[Ст@ся]

 

Такое ощущение, Стася, что у нас с Вами разные страны и разные курсы. Я вот наших спрашивал, они и на пятом не проходили, а у Вас там на третьем! Красота!... Видимо сильно зависит от преподавателей.

В недавнюю бытность в ординатуре вела практические занятия у третьего курса - программу помню хорошо.

Очень бы хотела увидеть вашу тактику относительно "переноса уступа", хорошие лекторы (за редчайшим исключением) до ДВ не добираются..

[Salma]

Расскажите пожалуйста как нужно делать хирургическое удлинение в области аппроксимальной поверхности боковых зубов, может у кого-нибудь фото есть.)

[Большой Зеленый]

 

Тут я с Вами на 200 процентов совпадаю. Собственно я об этом говорю каждый день, даже в этой ветке, кажется говорил. Зеленый еще ответил, что не все могут бросаться пациентами и отдавать их пачками коллегам. Но иногда приходится. Если с пациентом нет контакта, то лучше отдать, чем обоим потом мучаться.

Ну про "пачками " я не говорил . Не передергивайте.Я говорил про конкретную клиническую ситуацию. Сам занимаюсь спихотерапией когда контакта с пациентом нет.

[Doc]

Ну, с резцами мы, кажется разобрались. Время поговорить о возможности хирургического удлинения коронки моляров и премоляров в целях изготовления билдапа (не важно ВКВ или композитного) в подавляющем большинстве случаев. Прошу всех обратить внимание на эту формулировку, а то при обсуждении резцов каждое третье сообщение постоянно сбивалось то на эстетику, то на ортодонтию, то вообще не в ту степь. Обсуждаем узкую тему!

Премоляры у нас пойдут довеском к молярам, дальше и так будет ясно почему.

 

У моляра четыре стороны, которые могут подвергаться хирургическому удлинению - две апроксималки, буккальная и оральная. С этим вопросов нет?

 

Буккальная и оральная стороны у моляров пойдут гуртом, т.к. там одинаковая ситуация у нижних моляров, а у верхних оральная имеет наименьшее значение для нашей темы.

С этими сторонами все просто. Если разрушение дошло до зубодесневой борозды (про глубже я уже молчу), то хирургическое удлинение в этих случаях не показано по одной простой причине, чем глубже мы полезем, тем хуже себе самим и сделаем. Потому что уже на уровне одного миллиметра (если очень повезет и очень крупные зубы, то два миллиметра) под десной (при условии здорового пародонта!!!) мы начинаем входить в зону би- или трифуркации, где стенка очень резко уходит внутрь и не оставляет нам вообще ничего, кроме дырки. И это еще при условии, что зуб здоровый! Ибо если он хоть чуть-чуть оголен, то бифуркцию мы будем иметь уже на уровне десневого края, а если у него есть хоть малейшие признаки пародонтита, то говорить о какой-то там биологической ширине в зоне уступа коронки и вовсе не приходится! Таким образом хирургическое удлинение в зоне бифуркации это действительно миф, т.к. углубиться там мы сможем не более, чем на половину миллиметра, что никак не спасет отцов русской стоматологии... Даже у здоровых зубов. Про оголенные и пародонтитные и говорить нечего, там полный отбой при одном взгляде на зуб.

Итого: в половине случаев (ибо две стороны из четырех это и есть половина случаев) мы не можем проводить хирургическое удлинение у моляров из-за анатомического строения этих зубов в зонах би- и трифуркации. Если накинуть случаи заболеваний пародонта, то сами поставьте какую-нибудь цифру, все равно какую, как часто встречаются заболевания пародонта в вашем регионе и как часто вы видите оголенные би- и трифуркации. Даже если это будет 1 процент (мечты-мечты...), то это уже 51 процент. Говорить о "подавляющем большинстве" уже не приходится. Так что дальше можно было бы не продолжать.

Но я продолжу, ибо дальше будет еще интереснее, а этот топик послужит потом местом для ссылок, чтобы не писать одно и то же десять раз.

 

У премоляров все абсолютно так же, только стороны меняются местами. У них бифуркация на апроксималках со всеми теми же последствиями, а орально-буккальные стороны мы сейчас обсудим.

 

Итак, нам нужно сравнить всего две величины: имеющиеся с апроксимальных поверхностей ткани зуба с шириной необходимого уступа. Причем прошу обратить внимание на очень важный момент! Нам нужен не просто уступ. Нам нужно пространство, которое включит в себя:

1. место для ферулла для построения ВКВ, либо композитного билдапа (ибо все давно знают, что без ферулла жизни нет и не будет. Надеюсь это не нуждается в доказательствах).

2. место для уступа мк-коронки.

Вынужден всех огорчить, что это место будет приплюсовываться, ибо коронка должна охватывать ферулл. Итого, имеем толщину ферулла+толщину коронки.

 

Теперь возьмем первое попавшееся исследование о толщине стенок корней моляров (у премоляров они еще меньше, так что премоляры опять пойдут прицепом к молярам). Первым попалось вот это исследование , если кому интересно будет почитать целиком, то читайте. Нам же оттуда всего одна таблица интересна:

 

 

 

Как мы видим, у здоровых (опять обращаю на это внимание, т.к. у нездоровых все еще хуже!) зубов на уровне 1 мм под уровнем десны (надеюсь никто не собирается углубляться на 4 мм?!) толщина стенок колеблется от 0,75 до 1,41 мм ДО обработки канала. То-есть, это нормальная толщина здорового зуба с пульпой внутри. ПОСЛЕ нормальной, адекватной обработки каналов этот диапазон уменьшается до 0,7 - 1,36 мм. Не густо на первый взгляд.

 

Теперь возьмем статью, которой в прошлом месяце стукнуло ровно 10 лет, написанную уважаемым Кактусом (АКА Илья Мер), уж он-то явно является авторитетом не только для меня, но и для Бобби, и для большинства читателей двух форумов. Если Илья или Дикон обидятся, что я сделал ссылку без спроса, то ссылка будет тут же удалена, но что-то мне подсказывает, что не обидятся. Так что пишет наш колючий коллега?

Существует три типа уступов:

1. Knife Edge

2. Shamfer

3. Shoulder

Переводите как хотите, но они есть и с этим придется смириться.

1. Ножевидный уступ используется у нас чаще всего, хотя по смыслу должен использоваться реже всего. Ибо фактически он допустим только при использовании цельнолитых конструкций, либо конструкций с использованием кольцевой гирлянды, что тоже большая редкость. Можно комбинировать, конечно, но все равно гирлянда на видимых поверхностях моляров, а особенно премоляров не вызовет ни радости ни финансовой поддержки пациентов.

Кактус сказал (а ему принято верить!), что ножевидный уступ требует минимум 0,3-0,4 мм толщины уступа. И это самая маленькая дань, которую мы можем принести коронке.

2. Шамфер наиболее часто встречающийся вариант и один из вполне допустимых вариантов, ибо позволяет уместить на себе минимальную толщину металла (0,3-0,4 мм) и добавить к ней минимальную толщину керамики (1,0-1,2 мм). Итого, для шамферного уступа нам понадобится минимум 1,3 (0,3+1,0) и максимум 1,6 (0,4+1,2) мм. Будем придирчивыми и жадными, дадим бедному технику минимум - 1,3 мм.

3. Если вы не жадные и любите своего техника, то захотите устроить ему рай на земле. Техники очень неприхотливые создания. Для рая им нужно совсем немного площади, гораздо меньше, чем человеку для кладбища. Для рая им нужно всего-навсего 1,8-2,0 мм толщины (в отличие от двух метров в длину и одного в ширину для среднего погребаемого). Это называется Шулдер. Шулдер позволяет делать высокоэстетические реставрации, ибо там техник может так разгуляться, что после этого добросовестные терапевты станут лечить кариес в ваших коронках, не замечая, что этот зуб давно уже не нуждается в лечении и единственный, кто ему может помочь через много-много лет - хирург-имплантолог. Шулдера техники от нас никогда не дождутся, ибо толщина шулдера сильно превышает толщину стенки среднего зуба в норме. Когда-то я был молодым и красивым (сейчас просто красивый) и пилил девяностоградусные уступы такой ширины, что на них можно было бы приземлить Шаттл Коламбия, если бы он не разбился и программу не закрыли. Сейчас я сам так не делаю и никому не советую. Но мы опять ушли в сторону от узкой темы.

 

Итого, мы имеем три варианта уступов:

1. 0,3-0,4 мм

2. 1,2-1,5 мм

3. 1,8-2,0 мм

 

Если помните, то к ширине уступа нам нужно прибавить ширину ферулла. Ширина ферулла не может измеряться в десятых долях миллиметра, ибо если металлу нужно минимум 0,3 мм, чтобы держать нагрузку, то дентину нужно минимум 0,5 мм, чтобы выдержать на себе тот же металл. Ну не будем жадными, отдадим еще 0,1 мм и будем считать ферулл толщиной 0,4 мм нормальным здоровым феруллом.

Итого, нам нужно всего (берем МИНИМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ!!!):

1. (0,3+0,4) 0,7 мм

2. (1,2+0,4) 1,6 мм

3. (1,8+0,4) 2,2 мм

 

УПС....... А у нас в первой табличке-то, на уровне 1 мм под десной есть всего-навсего 0,7-1,36 мм.......

 

Причем обратите внимание, я везде брал САМЫЕ здоровые зубы, самые МИНИМАЛЬНЫЕ уступы, в общем все самое-самое!!!! А места у нас хватает даже в самом замечательном, самом толстом, самом здоровом зубе ТОЛЬКО на НОЖЕВИДНЫЙ уступ, не к вечеру будь он помянут!!!

 

Премоляры, как я уже упоминал, идут прицепом. Там все то же самое, только поменьше. На ножевидный не хватит.

 

ЛЮДИ!!!! Объясните мне теперь, как вы умудряетесь в ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ решать вопросы разрушенных стенок хирургическим удлинением коронки??? Ну если взять всю эту математику и опять оставить САМЫЕ-САМЫЕ здоровые зубы, в самых лучших условиях, в самых сладких ситуациях сделать самый ножевидный уступ и все, то где у нас подавляющее большинство? Да у нас подавляющее меньшинство. Причем ОЧЕНЬ СИЛЬНО подавляющее.

 

В принципе, можно было бы поговорить об эстетике в области шеек моляров-премоляров, соотношении коронковой части к корневой, направлении корней, толщине дентина в бифуркациях и прочей ерунде, но все это будут сопутствующие факторы, ибо одних вышеперечисленных фундаментальных хватает с лихвой, чтобы понять, что удавшееся хирургическое удлинение единичного зуба (неважно какого - резцы, премоляры, моляры) это каждый раз либо огромная победа над природой, либо компромисс, либо мина замедленного действия!!!

 

Я иссяк. Пойду обедать в восемь вечера, завтрак был в три часа дня.

Вопросы есть? Отвечу позже.

[Doc]

Ну про "пачками " я не говорил . Не передергивайте.Я говорил про конкретную клиническую ситуацию. Сам занимаюсь спихотерапией когда контакта с пациентом нет.

 

Дружище, я Вас искренне люблю!!! Юмор у меня такой. Не всегда понятный. Со временем пройдет.

[Большой Зеленый]

 

Дружище, я Вас искренне люблю!!! Юмор у меня такой. Не всегда понятный. Со временем пройдет.

[Большой Зеленый]

Док, а если запилиться поглубже и вкладку из ДЦ с уступом по типу абатмента ? Вроде вы ратовали за то что там синдесмоз образуется с десной. Это я к вопросу вашего клинического случая с 21 зубом

[Doc]

Имеете в виду уступ НА вкладке? Не знаю. В свое время я наэкспериментировался с такими вариантами на золотых вкладках и пришел к выводу, что оно нам не надо ни в каком варианте. С тех пор настолько плохо отношусь к уступам на вкладке, что на ДЦ еще и не пробовал. Хотя сейчас подумал и пришел к выводу, что определенные показания можно и придумать. Теперь если будет такой вариант, где можно поэкспериментировать, то обязательно попробую. Тем более, что я вообще сейчас несколько изменил отношение к уступам, особенно на имплантатах.

[kriokov]

Сложно рассматривать хирург удлинение коронки в обл моляра( да и любого зуба) без определенных данных о количество и качестве поверхностей которые разрушились под десну и которые сохранились

Ну на пример

Ситуация - разрушилась под десну медиальная контактная поверхность одиночно стоящего 37, другие стенки зуба состоятельны и по высоте около 3мм над десной, планируется мост 35-37, (35-вкладка), при хирург удлинении коронки, в этой обл зубных тканей будет достаточно для ферула с гирляндой, аналогично и со стороны дистальной контактной поверхности. Возможна долгосрочная компенсация функции? Почему нет.

Такая же ситуация, но рядом интактные 36 или 38 – хирург удлинение с целью восстановления зуба 37 ВКВ и коронкой никто делать не будет, продернули и забыли на время.

Я к тому, что метод применим, вопрос выбора показаний, плюс информация пациенту об альтернативах. То что нет широты показаний у этой методики, видимо да.

[Doc]

Мое небольшое исследование показывает, что даже при наличии дефекта одной стенки и погружении края реставрации на 1 мм под десну мы никогда не получим пространства, адекватного для постоянного протезирования. Это будет ВСЕГДА компромисс с качеством, ибо в этом месте максимум на что мы можем рассчитывать в плане сохранения герметизации без потери потребительских свойств (мерзкое выражение какое...) коронки, это цельнолитая конструкция, либо в лучшем случае гирлянда.

 

Ваши примеры поддерживаю. Все логично, только не понял термина "продернули и забыли". В смысле "залепили композитом"?

 

Метод, безусловно, применим, мы с этим давно согласились, но далеко не в подавляющем большинстве случаев и чаще всего с каким-либо компромиссом, либо в качестве, либо в эстетике, либо в чем-то еще.

 

В общем, как пишут в известной программе: "The myth is busted"

 

(кстати, смайликов добавили для тех, кто просил! Если опять мало, то еще добавят)

[Bobby]

Эмиль, я найду время и продолжим дискуссию. Завтра у меня начинается 4-х дневный курс с очередной группой, после которого я выжат как лимон ))) Как найду силы - отпишу.

 

Забегу вперёд. Почему Вы боитесь лезть в бифуркацию при удлиннении?

Концепции поменялись. Теперь можно.

[Doc]

Эмиль, я найду время и продолжим дискуссию. Завтра у меня начинается 4-х дневный курс с очередной группой, после которого я выжат как лимон ))) Как найду силы - отпишу.

 

 

Удачи в нелегком, но приятном труде.

 

Забегу вперёд. Почему Вы боитесь лезть в бифуркацию при удлиннении?

 

Концепции поменялись. Теперь можно.

 

Да не то, чтобы боюсь, просто бифуркация - суть дырка. На дырке сложно построить вкладку и коронку. Я правда пару раз опроверг и эту концепцию, но все равно оно мне не понравилось.

Вот пример, кажется когда-то даже на форуме вешал:

 

 

Прошу прощения за качество фото, это 12 января 2001 года (дату подсмотрел в свойствах картинки). Тогда у меня была обычная мыльница.

 

Пациенту был выдан обычный ершик и конструкция прекрасно простояла много лет. Пару-тройку лет назад у него обострилась киста 44 зуба и весь мост пришлось снести вместе с зубом и заменой на имплантаты.

[Большой Зеленый]

Док,а при чем здесь 44 зуб ?.Мост то вроде слева внизу

Изменено 25 ноября, 2011 пользователем Большой Зеленый

[UnI]

 

на прошлой неделе я читал лекции в Новосибирске и Екатеринбурге, и если здесь есть люди, бывшие на них, то они подтвердят

 

Подтверждаю

[kriokov]

. Все логично, только не понял термина "продернули и забыли".

 

 

Продернули , местный сленг- синоним "удалили", и забыли на время

[Doc]

Док,а при чем здесь 44 зуб ?.Мост то вроде слева внизу

 

Пардон, 34 зуб, конечно. Когда не спишь неделями, то в третьем часу ночи и не такое напишешь...

[Doc]

 

Продернули , местный сленг- синоним "удалили", и забыли на время

 

Ну удалили,а зачем забывать? А шуруп воткнуть? (местный сленг )

[kriokov]

 

Ну удалили,а зачем забывать? А шуруп воткнуть? (местный сленг )

 

я и написал, на время забыли, так как немедленной импл не владею пока

[andr99]

Хотелось бы просто сказать спасибо всем участникам дискуссии

Пищи для ума вагонами. Пойду переваривать!

[Каплан]

Можно маленькое мнение молодого доктора?

Безусловно, та "математика", которую написал Эмиль Гургенович, самая взаправдашняя... И разумеется, что когда правильный доктор достигает того возраста (как фактического, так и по трудовому стажу, редкие исключения "акселерации" трудового возраста не в счет), когда может:

1.

Думаю мне стоит вообще поменьше работать

2. "кастинг" пациентов

3. Хорошая команда...

 

То разумеется, никаких компромиссов... Либо это удлинение для эстетики, ортодонтия, либо имплант...

Но ведь бывают ситуации, когда приходит пациент, и клиническая ситуация пограничная (т.е. кариес не на 4 мм под десну), и возможности поставить имплант нет, и главное для него сохранить зуб хоть на какой-то промежуток времени, то наверняка большинство врачей пойдут на этот самый компромисс, что бы пациенту СВОЙ зуб прослужил еще хоть сколько-то лет...

и работа Doc'а выше (где 34 пришлось удалить) тому явный показатель... 7-8 лет это большой срок. очень.... если бы не 34, то было бы еще дольше, имхо.

Уж лучше пусть хорошая команда сделает максимально качественно, чем абы кто и абы как... ведь удалить и поставить имплант - ээто тоже в какой-то степени компромисс...

 

пс. кстати, из того что заметил я - если причина коронации премоляра - пульпит или ретрит, то почти всегда затронута апроксималка, и соответсвенно почти всегда это компромисс...

 

ппс. Bobby? видео понравилось.

Изменено 30 ноября, 2011 пользователем Каплан

[Ст@ся]

http://s017.radikal.ru/i414/1111/f6/de7332f4be37.jpg

 

и вид через полгода:

http://i065.radikal.ru/1203/44/83a887ae6776.jpg

http://s50.radikal.ru/i130/1203/72/385a25d11271.jpg

[x3m]

Стася, а Вы акриловые времяшки не ламинируете композитом?

работы на 20 минут, а красивее в разы

[Каплан]

Стася, коррекция времяшки проводилась композитом через какое время после операции?

одноэтапно делали "перебазировку" или в несколько визитов? (несколько раз)

Изменено 9 марта, 2012 пользователем Каплан

[Ст@ся]

Стася, коррекция времяшки проводилась композитом через какое время после операции?

одноэтапно делали "перебазировку" или в несколько визитов? (несколько раз)

Обычно делаю после снятия швов - или сразу после операции.

Коронки - композитные из протемпа - перебазировка текучим эстелайтом.

Изменено 9 марта, 2012 пользователем Ст@ся

[Каплан]

Обычно делаю после снятия швов - или сразу после операции.

Коронки - композитные из протемпа - перебазировка текучим эстелайтом.

Т.е. сняли швы, в это же (ну или след.) посещение перебазировка текучим композитом, и эта самая перебазировка финишная... или таких перебазировок перед снятием слепков несколько?