Хирургическое удлинение коронок. (Для билдапов и ВКВ)

[Bobby]

 

Бобби поднимает зениты своей любимой жене вообще безо всякого кариеса, по эстетическим показаниям. Я бы, наверное, тоже не решился. Мы тут пытаемся рассмотреть не какой-то конкретный случай у конкретного доктора, а методику в целом. Хотим сделать некий ликбез по конкретной проблеме. Поэтому будем учитывать все возможные варианты.

 

Эмиль, возможно вы пропустили, в интеренете я выкладывал видео, где пациентом под хирургическое удлиннение был ваш покорный слуга.

 

Повторюсь, с Вашего позволения.

 

Со звуком веселее )) Картинку лучше на 720.

 

 

http://www.youtube.com/watch?v=jQyZwlTVLv8

 

Следующий этап - виниры.

Изменено 23 ноября, 2011 пользователем Bobby

[Doc]

Выраженная фестончатость, тонкие и длинные сосочки, интактный 11, - можно подумать об ортодонтической экструзии

 

Нельзя! Ортодонтическую экструзию мы исключили в первом посте данной темы )) В который раз напоминаю про тему!!

 

Что касается 11-го, то он не интактный. 11 - имплантат+коронка-абатмент на ДЦ. Я, конечно, не просто так подобрал данный случай.

Если бы тут был интактный зуб, то мы бы поспорили о том, что можно поднять зениты на обоих зубах ради идеальной эстетики и такой же биологии. Причем Александр бы меня в этом скорее всего убедил. Но тут уже стоит коронка на имплантате и деваться некуда, не буду я переделывать такую вполне приличную коронку на импланте, тем более только что сделанную. Поэтому тут пришлось пренебречь даже глубоким запилом под десну. Если бы тут был глубокий кариес, то что бы мы предложили девушке 25-ти лет? Поднять один зенит и сделать обычную коронку хуже, чем соседний имплантат? Не знаю, согласилась бы она.

 

Впрочем, это все так, лирика. На деле все равно обсуждаем ситуацию, как будто 11 зуб интактный, чтобы не отклоняться от темы!!!

[Doc]

Я обязательно вернусь к дискуссии в этой теме.

 

Забегая вперёд, открою некий секрет: если предидущий оператор завёл границу препарирования слишком глубоко, нарушив биологическую ширину, то возможно два выхода из ситуации: хирургическое удлиннение или смещение границы препарирования коронально.

 

Вопрос остаётся в том, как сместить эту самую границу?! Как вернуть уступ коронально?

 

Ок! Ждем-с!

[Большой Зеленый]

 

 

 

 

Со звуком веселее )) Картинку лучше на 720.

 

Ну музычку конечно можно и поменять.А то как то совсем неприлично выглядит действие Мурата по отношению к Бобби :) :)

[Doc]

 

Эмиль, возможно вы пропустили, в интеренете я выкладывал видео, где пациентом под хирургическое удлиннение был ваш покорный слуга.

 

 

Ну вот видите! Один доктор пациенту ни за что не предложит, а другой делает это себе и всей семье! Разные подходы, разный взгляд. Так что дискуссия не будет бесполезной ни для кого, от крайнего правого взгляда до крайнего левого.

[Bobby]

Ну музычку конечно можно и поменять.А то как то совсем неприлично выглядит действие Мурата по отношению к Бобби :) :)

 

Не все знают Английский )))

[Большой Зеленый]

[Bier]

я бы предложил удлинять все зубы.

 

если 11 - свежепоставленная коронка, то куда смотрели все это время? кариеса на 21 не видели?

[Doc]

У данной пациентки травма была. Ребенок на коленях сидел и головой ударил. Перелом мог пройти и глубже. Часто он как раз по десневой борозде и проходит. Ей еще повезло.

 

Удлинять все зубы ради одного тут не всем нравится. Если честно, то Вам, как хирургу легко говорить, к Вам приводят уже созревших пациентов, Вы только режете. А нам, ортопедам, надо объяснить пациенту почему из-за кариеса ОДНОГО зуба мы будем протезировать ШЕСТЬ! Знаете что скажет подавляющее большинство пациентов? "В этой клинике сплошное разводилово, мы туда больше не пойдем!" И в чем-то ведь будут правы. А главное потом в интернете об этом напишут и все наши коллеги будут радостно поддакивать и говорить "Да, да, знаем таких коллег, уроды они страшные, приходите к нам, мы просто кариес полечим, гомбозитом обмажем и будет вам ЩАСТЕ!!!" Не знакомо?

 

Кроме того, мы как обычно, сбиваемся на эстетическое удлинение. А договаривались, что будем говорить только об удлинении для билдапа. В общем, Вы тоже фактически признали, что удлинение одного зуба в переднем отделе без компромисса с эстетикой невозможно.

[Bier]

ну я с этим и не спорил никогда. Бобби поставил на поток удлинение всех зубов только и всего.

я бы такой корень удалил.

[Большой Зеленый]

 

Кроме того, мы как обычно, сбиваемся на эстетическое удлинение. А договаривались, что будем говорить только об удлинении для билдапа. В общем, Вы тоже фактически признали, что удлинение одного зуба в переднем отделе без компромисса с эстетикой невозможно.

Да ,приходится признать. Эстетика во главе.

[Bobby]

Итак, как я говорил, мы отделяем передние зубы и боковые. Разделение только по эстетическому аспекту. Т.е. ассиметрия десневых сосочков и зенитов менее критична в боковых участках, чем в передних. К боковым зубам мы отнесём все моляры, а в случае не открытых улыбок и премоляры, особенно на н.ч.

 

Тема была создана как средство разбора показаний к той или иной тактике ведения зубов с поддесневым разрушение или отсутствием "феррула".

 

Передние зубы. Как быть, когда один передний зуб нужно удлиннять хирургически?

Ответ: единого решения нет и никогда не будет.

На тактику будет влиять: план лечения, эстетические ожидания пациента, исходная клиническая ситуация, возможности врачебной и технической команды.

 

Вот несколько приёмов, если проблема с одним передним зубом.

 

1. Удлиннить "все" зубы. Как правильно отметил Олег, мы проводим коррекцию соседних зубов. Причём, причинный зуб мы удлинняем по биологическим и функциональным показаниям, а соседние по эстетическим.

2. Сместить границу препарирования коронально. Это делается если до вас уже запилили глубоко. Откидывается лоскут, заполировывается старый уступ "заподлицо" с корнем и создаётся новая граница препарирования более коронально, чтобы вернуть биологическую ширину.

3. Если по каким-то причинам невозможно идти по сценарию, предложенному в первом и втором пунктах, то остаётся ортодонтическая экструзия, которую мы не применяем и одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой, что мы стараемся практиковать.

 

 

Эмиль Гургенович, кроме второго пункта, думаю всё понятно. Вопрос только мотивации пациента.

Изменено 24 ноября, 2011 пользователем Bobby

[Bobby]

Удлинять все зубы ради одного тут не всем нравится. Если честно, то Вам, как хирургу легко говорить, к Вам приводят уже созревших пациентов, Вы только режете. А нам, ортопедам, надо объяснить пациенту почему из-за кариеса ОДНОГО зуба мы будем протезировать ШЕСТЬ! Знаете что скажет подавляющее большинство пациентов? "В этой клинике сплошное разводилово, мы туда больше не пойдем!" И в чем-то ведь будут правы. А главное потом в интернете об этом напишут и все наши коллеги будут радостно поддакивать и говорить "Да, да, знаем таких коллег, уроды они страшные, приходите к нам, мы просто кариес полечим, гомбозитом обмажем и будет вам ЩАСТЕ!!!" Не знакомо?

 

Эмиль Гургенович, я посвящаю много времени на общение с пациентами. Если всё правильно, а самое главное наглядно объяснить пациентам, то они идут на сотрудничество.

Простой пример, совсем свежий.

Ко мне обратилась пациентка по поводу замены двух металлокерамических коронок на зубах 1.2 и 1.1. В результате план лечения: удаление этих двух зубов, удаление нескольких боковых, установка пяти имплантатов и изготовление 22-х единиц имакс. Так вот мы сейчас провели хирургическое удлиннение верхних зубов от 1.5 до 2.5. А знаете почему мы удлинняли?

Как я выше написал, были удалены зубы 1.2 и 1.1, там же установлено два имплантата, после ремоделировки кости зениты в области имплантатов стали выше где-то на 1 мм - 1.5 мм, чем на соседних зубах. Что делать? Подогнали остальные зубы. Получилось супер. Как сдам работу постараюсь её отпротоколировать.

 

Противоположный пример.

Со стоматологического форума ко мне обратилась пациентка. Ранее ей был установлен мк мостовидный протез с искуственной десной на двух имплантатах в области отсутствующих трёх передних зубов. После оценки КТ, диагностических моделей и фотоматериала, было составлено два предварительных плана:

1. Более прогнозируемый, с сохранением старых имплантатов: снятие старого моста, замена абатментов на индивидуальные (либо вобще изготовление конструкции с винтовой фиксацией), хирургическое удлиннение соседних зубов и изготовление 8-и керамических реставраций с 14 по 24. План лечения на несколько месяцев.

2. Менее прогнозируемый, с удалением старых имплантатов: снятие старой конструкции, удаление старых имплантатов, пересадка костного блока, несколько этапов пластики мягких тканей, несколько комплектов временных конструкций и в конце 8 керамических реставраций.

Срок лечения не меньше года.

 

Пациентка не захотела идти по первому варианту, т.к. удлиннение соседних зубов её не устраивало несмотря на все доводы. По второму плану мы с хирургом не совсем хотели идти, потому что на консультации стало понятно, что пациентка с завышенными эстетическими ожиданиями и мы просто не сможем ей дать тот результат, который она себе представляет. Пациентка хотела, чтобы мы ей вернули её старый уровень зенитов (там где сейчас искуственная десна) и при всём при этом у неё открытая улыбка.

 

Закончилось всё тем, что я направил её к своему знакомому доктору. На том и расстались.

 

На каждого пациента свой врач. Если мы не договорились, мы не начинаем лечение. А что они там напишут в интернете мне не важно, важно дать результат. Я не стремлюсь оставить в клинике всех пришедших на консультацию.

[Bobby]

Дубль

Изменено 24 ноября, 2011 пользователем Bobby

[Большой Зеленый]

 

Простой пример, совсем свежий.

Ко мне обратилась пациентка по поводу замены двух металлокерамических коронок на зубах 1.2 и 1.1. В результате план лечения: удаление этих двух зубов, удаление нескольких боковых, установка пяти имплантатов и изготовление 22-х единиц имакс. Так вот мы сейчас провели хирургическое удлиннение верхних зубов от 1.5 до 2.5. А знаете почему мы удлинняли?

Как я выше написал, были удалены зубы 1.2 и 1.1, там же установлено два имплантата, после ремоделировки кости зениты в области имплантатов стали выше где-то на 1 мм - 1.5 мм, чем на соседних зубах. Что делать? Подогнали остальные зубы. Получилось супер. Как сдам работу постараюсь её отпротоколировать.

 

Ни чего себе сходил за хлебушком(С)

Александр,у вас потрясающий дар убеждения и мотивации...

:)

[Doc]

Итак, как я говорил, мы отделяем передние зубы и боковые. Разделение только по эстетическому аспекту. Т.е. ассиметрия десневых сосочков и зенитов менее критична в боковых участках, чем в передних. К боковым зубам мы отнесём все моляры, а в случае не открытых улыбок и премоляры, особенно на н.ч.

 

Тема была создана как средство разбора показаний к той или иной тактике ведения зубов с поддесневым разрушение или отсутствием "феррула".

 

Передние зубы. Как быть, когда один передний зуб нужно удлиннять хирургически?

Ответ: единого решения нет и никогда не будет.

На тактику будет влиять: план лечения, эстетические ожидания пациента, исходная клиническая ситуация, возможности врачебной и технической команды.

 

Вот несколько приёмов, если проблема с одним передним зубом.

 

1. Удлиннить "все" зубы. Как правильно отметил Олег, мы проводим коррекцию соседних зубов. Причём, причинный зуб мы удлинняем по биологическим и функциональным показаниям, а соседние по эстетическим.

2. Сместить границу препарирования коронально. Это делается если до вас уже запилили глубоко. Откидывается лоскут, заполировывается старый уступ "заподлицо" с корнем и создаётся новая граница препарирования более коронально, чтобы вернуть биологическую ширину.

3. Если по каким-то причинам невозможно идти по сценарию, предложенному в первом и втором пунктах, то остаётся ортодонтическая экструзия, которую мы не применяем и одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой, что мы стараемся практиковать.

 

 

Эмиль Гургенович, кроме второго пункта, думаю всё понятно. Вопрос только мотивации пациента.

 

Ну, в целом мы все сошлись на одном и том же. Мне было важно выслушать Ваше мнение, ибо именно с Вами мы эту ветку и замутили.

 

1. Мы опять вернулись к тому, что пункт первый это уход в соседнюю ветку про эстетику. На одиночной передней коронке хирургического удлинения без компромисса сделать нельзя. Что, впрочем, очевидный факт, просто нам всем очень не хочется в это верить.

2. Перенос уступа - тема очень интересная. Интересно, что как раз на прошлой неделе я читал лекции в Новосибирске и Екатеринбурге, и если здесь есть люди, бывшие на них, то они подтвердят, что я делал этот перенос много лет назад. Есть некий опыт в этом направлении, но там куча подводных камней. Легче всего переносить уступ на имплантатах, но это вообще отдельная тема, не будем о ней сейчас. Если вернуться к нашей теме, то ведь вопрос не в том, чтобы перенести уступ ниже, наоборот, в нашей проблеме - кариес в борозде и нам нужно перенести уступ повыше, а не ниже. Так что этот пункт тоже не подойдет.

3. Ортодонтическая экструзия вполне применима, но с нею почему-то мало кто работает, хотя непонятно почему. Наверное проще одномоментную имплантацию сделать, чем тянуть два месяца зуб с проблемными времяшками. Опять же, это другая тема.

 

Ну раз с резцами все понятно, то вечером перейдем к молярам.

[Doc]

Ни чего себе сходил за хлебушком(С)

Александр,у вас потрясающий дар убеждения и мотивации...

:)

 

Это одна из сторон врачевания - общение с пациентами. Многие доктора пренебрегают этим и очень зря. У нас в одной клинике, где я когда-то был главным врачом, был очень хороший ортопед. Он делал очень хорошие работы, но при этом ВООБЩЕ никогда не произносил ни одного лишнего слова. С трудом бурчал какой-то план в сторону и начинал работу. При этом было двое гораздо менее сильных ортопедов, я бы сказал НАМНОГО менее, но они прекрасно общались с пациентами и пациенты шли к ним охотнее, чем к первому, хотя по качеству они были несравнимы. Один известный всем вам коллега вообще проводит первую беседу в ресторане с пациентом. Считает, что нужно ближе познакомиться, поболтать, дать понять пациенту, что ты такой же как он, что ты на его стороне, что ты всесторонне гармоничная развитая личность и т.д.

В общем, опять отдельная тема, не будем отвлекаться.

[Doc]

Я не стремлюсь оставить в клинике всех пришедших на консультацию.

 

Тут я с Вами на 200 процентов совпадаю. Собственно я об этом говорю каждый день, даже в этой ветке, кажется говорил. Зеленый еще ответил, что не все могут бросаться пациентами и отдавать их пачками коллегам. Но иногда приходится. Если с пациентом нет контакта, то лучше отдать, чем обоим потом мучаться.

[Ст@ся]

2. Перенос уступа - тема очень интересная. Интересно, что как раз на прошлой неделе я читал лекции в Новосибирске и Екатеринбурге, и если здесь есть люди, бывшие на них, то они подтвердят, что я делал этот перенос много лет назад. Есть некий опыт в этом направлении, но там куча подводных камней. Легче всего переносить уступ на имплантатах, но это вообще отдельная тема, не будем о ней сейчас. Если вернуться к нашей теме, то ведь вопрос не в том, чтобы перенести уступ ниже, наоборот, в нашей проблеме - кариес в борозде и нам нужно перенести уступ повыше, а не ниже. Так что этот пункт тоже не подойдет.

Очень интересно было бы разобрать этот вопрос поподробнее.

Был только один опыт такой работы - и то в рамках эксперимента.

[Bobby]

Очень интересно было бы разобрать этот вопрос поподробнее.

Был только один опыт такой работы - и то в рамках эксперимента.

 

Нужно начать с того, что 70 процентов ортопедов не знают что такое биологическая ширина.

[Ст@ся]

 

Нужно начать с того, что 70 процентов ортопедов не знают что такое биологическая ширина.

Печально за этих ортопедов - это программа 3го курса стомфака.

Но все-таки..

[Doc]

Печально за этих ортопедов - это программа 3го курса стомфака.

Но все-таки..

 

Такое ощущение, Стася, что у нас с Вами разные страны и разные курсы. Я вот наших спрашивал, они и на пятом не проходили, а у Вас там на третьем! Красота!... Видимо сильно зависит от преподавателей.

[Doc]

Очень интересно было бы разобрать этот вопрос поподробнее.

Был только один опыт такой работы - и то в рамках эксперимента.

 

Да там все не сложно. Если интересно, можно тему открыть отдельную. Закончим с удлинением, перекинемся.

[Doc]

 

Нужно начать с того, что 70 процентов ортопедов не знают что такое биологическая ширина.

 

Слов нет. Один "непереводимый русский фольклор" (с) ....

[Bobby]

Печально за этих ортопедов - это программа 3го курса стомфака.

Но все-таки..

 

Повезло Вам с ВУЗом !