Не в мою смену 8ка

[колесников]

Здравствуйте коллеги! Есть несколько проблем которые мне не давали покоя своей неразрешимостью. Одна из них это постэкстракционное ведение лунки нижних восьмых. Со временем пришёл к протоколу который начал устраивать меня и пациентов. Но вылезла проблема которую никак не удавалось решить: щелевидный дефект в лоскуте у дистального корня 2го моляра. Герметизма не удавалось достичь,вторичное инфицирование со всеми вытекающими. Пробовал разные виды лоскута,швов,прф,но без особого успеха. Особенно часто такая проблема возникает при горизонтальном положении 3го моляра с редуцированной межзубной перегородкой.

Наконец проблема решена. К обычному протоколу я добавил расщеплённый ротированый лоскут на питательной ножке. В результате лоскут дистально у шейки 2го моляра получается двуслойным и независимым. Если края верхнего слоя по тем или иным причинам разойдутся, у нас есть второй,по которому как по рельсам вторично наползет эпителий.

[Irouil]

Зеркало няшное.

 

Я шью с дупликатурой. Деэпителизирую язычно или вестибулярно в зависимости от ориентации восьмерки.

 

Медиальный шов 8-образный цепляю за 7 зуб. Прижимает лоскут к зубу и щель минимальна. Если разрез штыковидный то в вертикальную часть оставляю на сутки резинку и прихватываю одним швов, поднадкостничные гематомы сильно мешают жевалке и долго пальпируются потом.

Изменено 20 марта, 2017 пользователем Irouil

[Карен Аванесов]

На фисбуке показывали, что пацаны говорят?

[Kostoprav]

актуальная тема!

 только не совсем понял, вы  ротированый лоскут с язычной стороны берете или с язычной?

[колесников]

Беру там где можно выделить. Обычно это язычно или "крыша".

[колесников]

Зеркало няшное.

Я шью с дупликатурой. Деэпителизирую язычно или вестибулярно в зависимости от ориентации восьмерки.

Медиальный шов 8-образный цепляю за 7 зуб. Прижимает лоскут к зубу и щель минимальна. Если разрез штыковидный то в вертикальную часть оставляю на сутки резинку и прихватываю одним швов, поднадкостничные гематомы сильно мешают жевалке и долго пальпируются потом.

пробовал,3 дня норм,после как обычно.

[колесников]

На фб не показывал,если ко мне вопрос.

[kriokov]

с язычной такой лоскут выкраивать рискованно. 

Если полная ретенция вопросов с перекрытием доступа швами быть не должно,  в два слоя и к 7-му зубу какой нибудь обвивной или его модификацию, чтоб держал. Это при условии доступа без вертикального разреза. 

При удалении 8-го даже с частичным точечным прорезыванием у меня лично всегда присутствуют проблемы с заживлением, я так до сих пор и не определился  что там лучше (шить , тампон, или еще чего) поэтому  направляющие швы и под йодоформным тампоном рыхло. и у меня складывается впечатление , что в этой обл сгусток по факту "не держится". имхо

[колесников]

Вы правы,сгусток не держится. Потому стараюсь от него избавиться,заполняю лунку графтом. Под турундой не могу себе позволить вести лунку,мне нужно минимизировать посещения ,максимум два,а лучше одно. Насчёт риска:все по ситуации,зависит от положения зуба,когда язычно лоскут истончен,всегда можно в ретромолярном пространстве поискать. Есть ещё вариант, потом как нибудь пост сделаю по консервации лунки после имплантации.

[voff]

пара обычных узловых + губка не по феншую?

[Doctor Vlad]

Вы правы,сгусток не держится. Потому стараюсь от него избавиться,заполняю лунку графтом. Под турундой не могу себе позволить вести лунку,мне нужно минимизировать посещения ,максимум два,а лучше одно. Насчёт риска:все по ситуации,зависит от положения зуба,когда язычно лоскут истончен,всегда можно в ретромолярном пространстве поискать. Есть ещё вариант, потом как нибудь пост сделаю по консервации лунки после имплантации.

если не полная ретенция иногда специально оставляю зазор чтоб повязки вносить типа альвостаза или турунду(реже). нет стабильного результата удержания там сгустка. заполнять графтом место где постоянно разваливается сгусток имеет ли смысл, не вылетает он от туда?

[Doctor Vlad]

 

 

Наконец проблема решена. К обычному протоколу я добавил расщеплённый ротированый лоскут на питательной ножке. В результате лоскут дистально у шейки 2го моляра получается двуслойным и независимым. Если края верхнего слоя по тем или иным причинам разойдутся, у нас есть второй,по которому как по рельсам вторично наползет эпителий.

как всегда с конца читать начал, всю суть упустил... этот лоскут внутренний как пришивать? резорбируемой ниткой? и как часто  получается сделать расщепленный лоскут, язычный и без того тонкий(? 

[колесников]

Нет сгустка-нет проблем связанных с его распадом. Конечно и графт может инфицироваться.для этого и нужен полный герметизм. Внутренний лоскут пришивается как сст. Снаружи (вестибулярно ,примерно на середине 7ки)заводится игла,подхватывается лоскут и выводится снова наружу, Натянули,зафиксировали. Расщеплять там где толсто,понятно,что не всегда это язычно. Есть ещё вариант : выделить фрагмент ретромолярно и после вести разрез по язычной кромке. Получается такая длинющая змейка,которую можно хоть в рулон свернуть.

[kriokov]

язычно для меня рискованно - анатомия нерва язычного у всех разная.

[Dok22]

Ушивание  ран нижних 8-ых бесполезная процедура. герметичности все одно не добьетесь а риск абсцедированния  возрастает+швы в подвижной зоне.

[колесников]

Ушивание  ран нижних 8-ых бесполезная процедура. герметичности все одно не добьетесь а риск абсцедированния  возрастает+швы в подвижной зоне.

1-в моем графике нет лишнего времени на бесконечные перевязки,звонки от пациентов и прочую нервотрепку,мне нужен контроль и прогноз заживления,потому ушивание лунки 8ок для меня необходимая вещь. 2-пост именно об одном из способов герметичного ушивания лунки. 3- почему риск абсцедирования должен вырости если у меня нет вторичного инфицирования из-за герметичности и нет первичного т.к. нет сгустка и его распада ,плюс атравматичное удаление и комбинированная антибактерапия? 3-дизайн разреза и соответствующие швы позволят вам не опасаться подвижной зоны,

[kriokov]

 

 

3- почему риск абсцедирования должен вырости если у меня нет вторичного инфицирования из-за герметичности и нет первичного т.к. нет сгустка и его распада ,плюс атравматичное удаление и комбинированная антибактерапия?

серьезные осложнения после удаления 8-х, с которыми реально сталкивался были

1. следствием абсцедирования гематомы, и дальнейшего распространения инфекции по клетчатке, причем зачастую осмотры после удаления были назначены через неделю, а экстренно хирургическую помощь приходилось оказывать в отделении на 3-4 сутки,

2. со значительным травматизмом вмешательства ( отсутствие охлаждения, долото грубо, и т.д) , но эти осложнения вылазят по позже, 21-30 суток, зато ну очень метко иногда, вплоть до значительной секвестрации. 

По ситуации конечно все, но смотрю через 2 суток, если выпускник оставляю, то на следующие сутки. Возможность есть.

[Fibez]

Не изобретайте велосипед. Я просто не зашиваю. Лучше прогнозируемый альвеолит (который легко лечить), чем сюрприз в виде нагноившейся гематомы. Даже если абсцедирует одна из 20.

Изменено 23 марта, 2017 пользователем Fibez

[kriokov]

 

 

Не изобретайте велосипед. Я просто не зашиваю.

странный вывод, как минимум. Наличие гематомы или ее отсутствие  разве зависит от того ушиваем рану или нет,, ? Гематома от качества гемостаза "во время" зависит.

Если удаляется полуретенированный зуб, лежащий щечно, как там вглухую ушиться.? 

1. дефицит прикрепленной щечно есть , как правило

2. тянет мышца

3. мобилизовывать неудобно, да и травматично(надо выше в ветвь и вниз ниже наружной косой уходить)

4. швы над "дыркой получаются" , при дифиците, и размеры лунки не маленькие

 

При полной ретенции , если доступ изначально правильно выбран, проблем с качественным ушиванием раны меньше.

Я к тому, что ситуаций масса может быть.

[Евгений Ходыкин]

Тоже не со всеми согласен. Почти всегда стараюсь ушить "наглухо" лунки нижних 8-ых. Если ретенция или полуретенция, то без проблем, главное швы правильные. В лунку губку. Как правило даю рекомендацию на антибиотик. Ни разу (плюнул) абсцедирования и альвеолита в этой зоне не встречал.

[колесников]

Если удаляется полуретенированный зуб, лежащий щечно, как там вглухую ушиться.? .

Мобилизация и вертикальный разрез.

[Irouil]

странный вывод, как минимум. Наличие гематомы или ее отсутствие  разве зависит от того ушиваем рану или нет,, ? Гематома от качества гемостаза "во время" зависит.

Если удаляется полуретенированный зуб, лежащий щечно, как там вглухую ушиться.? 

1. дефицит прикрепленной щечно есть , как правило

2. тянет мышца

3. мобилизовывать неудобно, да и травматично(надо выше в ветвь и вниз ниже наружной косой уходить)

4. швы над "дыркой получаются" , при дифиците, и размеры лунки не маленькие

 

При полной ретенции , если доступ изначально правильно выбран, проблем с качественным ушиванием раны меньше.

Я к тому, что ситуаций масса может быть.

1. Делаем в два слоя ушивание, тогда краевые поверхностные швы не будут растягивать слизистую. Вообще тот факт, что слизистая шьется хуже, чем прикрепленка, еще не значит, что она не шьется вообще.

 

2. Расщепляем и мобилизуем, про это, если я правильно понял, колесников и пишет, в основном. Волокна щечной остаются в глубоком лоскуте, который играет роль подкладки, поверхностный лоскут ушивается уже без натяжения.

 

 

3. Кстати, если полнослойно (поднадкостнично) проводить диссекцию (там можно вплоть до угла нижней челюсти, в принципе есть вариант хемоденервировать щечную и даже передние волокна жевательной мышцы ботулотоксином) вот только что идея пришла в голову, надо будет предложить как-то

 

4. В таком случае швы хоть помогают удержать внутри губку, сгусток или святой дух, кроме того не пускают внутрь крупняк - уже лучше, чем ничего, разве нет?

 

Ситуаций и правда может быть много, но принципы какие-то формулировать надо. В профильной литературе, между прочим, мало внимания уделяется этому, по моему

[Irouil]

странный вывод, как минимум. Наличие гематомы или ее отсутствие разве зависит от того ушиваем рану или нет,, ? Гематома от качества гемостаза "во время" зависит.

Если удаляется полуретенированный зуб, лежащий щечно, как там вглухую ушиться.?

 

Я вообще себе гематому только поднадкостнично вестибулярно представляю (у меня всегда там). Этот вопрос решается в моем случае адекватным дренажем выведеным медиально.

Нет сгустка-нет проблем связанных с его распадом. Конечно и графт может инфицироваться.для этого и нужен полный герметизм.

Вот тут я не понял. А герметичное ушивание над сгустком чем хуже будет? Изменено 23 марта, 2017 пользователем Irouil

[Astronaft]

Я согласен с мнением, что герметизма и заживления первичным натяжением там не добиться. Десна без костной поддержки все равно провалиться.

Если предвижу необходимость пилить - даю амоксициллин 2г и ибупрофен 400мг за 30 мин до. Ощущение что заживает более прогнозируеммо и спокойно. Ушиваю направляющими.

 

Сколько уже зубов удалено, а способа предотвратить альвеолит не знаю. Если суждено - то будет.

[АнтонТЛТ]

Тробмую в лунку альвостаз, иногда направляющие швы, только чтобы удержать его в лунке. И всё ОК. Зачем наносить лишнюю травму в виде мобилизации лоскута? Чтобы был больше отёк и пациет больше страдал?