Помогите спланировать тотал (консилиум)

[Доктор Андрей]

0. А кем она работает и сколько ей лет? Что с личной жизнью?

1. См. мой предидущий пост.

2. ТРГ мы делаем если есть скелетная патология или планируется ортодонтия. Но мы и не гнатологи, а просто ортопеды 

3. Тут планируются тонкие адгезивные реставрации, значит с временными ходить нужно не долго, недели две. Если вопрос про адаптацию, то это можно достичь до препа зубов на мокапе длительного ношения.

4. Подойдёт и пресс и полевошпат. 

5. Поднимать прикус можно настолько, насколько вам нужно для создания места под керамические реставрации. 

 

Александр, думаю, после столь подробных объяснений вы имеете полное право заставить меня выполнить для вас пару каких-нибудь поручений, когда я приеду в Питер на Туати)))) Я уже могу считать себя должником теперь.

 

Человек она судя по всему публичный и в нашем городе многим известный. Но я не помню в какой сфере, потому что по ночным клубам и всяким выставкам не хожу. Но она говорит что на работе много говорит и много улыбается. Личная жизнь для меня пока тайна, но судя по ее поведению - человек абсолютно счастлив.

 

Если прессовка делается откровенно тоненькая, как добиться естественного эффекта? Раскрашивание? 

 

Если наши техники никогда толком не делали полевошпат, стоит ли мне начать знакомство с ним сразу с такой огромной работы? Мне кажется, это может закончиться крахом.)) Да и как найти готового к таким работам техника, на что обратить внимание?

 

Мое слабое место - мокап длительного ношения. Еще ни разу он у меня толком не получился. Либо отслаивается в первый же вечер, либо трещит по швам. Как его зафиксировать на зубах? Адгезивно? А если пациент походил в нем и сказал - не хочу, как тогда снять и вернуть все к статус-кво?

 

Спасибо за внимание, это крайне ценно.

Изменено 8 февраля, 2015 пользователем Доктор Андрей

[ходок]

ну если с такими зубами люди хотят идеала то "мышонок только лапками развел". Гнать ее взашей, если будет считать себя больной показать фото с раком верхней челюсти.

[Aquarius]

А вот расскажите-ка, как закупить продукцию Грейт Лейкс. Я-то джиги сам из паттерна леплю.

Привет Андрей! Вот ссылка на фабричные джиги http://www.greatlakesortho.com/commerce/detail/?nPID=1365&returnTo=http://www.greatlakesortho.com/commerce/category/index.cfm?cid=115&sortBy=name_az&strt=46&show=15

 

Надо чтобы была банковская карта. Я заказывал через пэйпел вроде. Но у пендосов внутренний курс какой-то просто конский, итоговый ценник может нехило вырасти

 

 

Вот листовые - http://www.ebay.com/sch/i.html?_from=R40&_trksid=p2050601.m570.l1313.TR0.TRC0.H0.Xdental+leafe+gauge&_nkw=dental+leafe+gauge&_sacat=0

 

Но в принципе, как сказал как-то Дима Конев, нарежьте любой канцелярский пластик или блокнот для замешивания, скрепите кольцом и калибратор готов))))

[M@estro]

блокнот для замешивания

 

 

Блокнот лучше брать от спидекса : ) 

 

 

 

Если наши техники никогда толком не делали полевошпат, стоит ли мне начать знакомство с ним сразу с такой огромной работы? Мне кажется, это может закончиться крахом.)) 

 

 

Ой - ой ) Да простите меня , если техник не вытащит работу - Вам конец. Средний техник тут опаковый забор сделает, не больше. А уж когда речь заходит о малоинвазивности.. Имхо, Ходок прав. Но помочь всё-таки надо, посему - анализ в артикуляторе миниммум

Изменено 8 февраля, 2015 пользователем M@estro

[carloss]

Да и если идти на тотал, я бы всё таки посоветовал чуток прикрыть рецессии на нижних клыках.. ну или хоть поменять биотип.. во избежании))

[Skip]

5. Какие тут могут быть подводные камни, особенно при определении оптимальной межальв.высоты и наклона окклюзионной кривой?

 

Я это называю не подводными камнями, хотя можно и так, а красными флагами. Но, красный флаг здесь не стираемость сама по себе, а её причины и, надо отдать должное, что в этом отношении Вы очень верно расставили акценты в своих вопросах: 

 

0. В чем тут причина стираемости и отчего она прогрессирует?

 

Суперконтакты...? Химия..? Личная жизнь..? Если хочется подурачить себя, то конечно можно покопаться в этом, но это пустая затея в поисках истинной причины. Истинная причина - это парафункциональная активность мышц, а вернее, в основном одной мышцы - височной. Далее встаёт другой вопрос, а чего она там такая активная? Ответ на этот вопрос, может лежать далеко за пределами зубочелюстной системы, но это не проблемы в личной жизни и где-то я уже об этом писал. 

 

Теперь далее. Участников дискуссии зацепило слово "идеал" и глядя на её зубные ряды невольно начинаешь думать, а что ещё этой пациентке нужно? К нам все приходят за "идеальной" улыбкой и даже те, у кого вообще ничего не осталось от зубов. Но, ведь доктор очень грамотно собрал анамнез и, по всей видимости, задавал правильные вопросы, когда выяснял, что же именно беспокоит пациентку на самом деле:

 

Основные жалобы: сильная температурная чувствительность всех шеек, стираемость бугров и режущих краев, наличие трем, наклон фронтальных зубов вперед.

 

 

 

Существует определённый сценарий развития этих проблем и если следовать отработанному диагностическому алгоритму, то в итоге вы начинаете вдруг понимать, что пациент пришёл к вам не за красивой улыбкой, а он пришёл к вам для того, чтобы ломать ваши конструкции... И очень хорошо, когда вы поняли это до того, как взяли в руки наконечник.

 

То, что стираются передние зубы, не говоря уже об их наклоне и появлении трем, то анализ ТРГ просто необходим. 

 

Что меня интересует в этом анализе? Первое и самое главное - размер и соотношение челюстей между собой. Как мне показалось по фото, зубному ряду нижней челюсти немного тесновато в окружении его антагониста на верхней челюсти. Что там может быть причиной? Может быть верхняя челюсть короткая или расположена в ретропозиции по отношению к переднему основанию черепа? А может быть нижняя челюсть длинная...? Всё это я хочу выяснить ДО того, как приступлю к регистрации прикуса. 

 

И если, к примеру, во время регистрации прикуса с помощью TENS нижняя челюсть вдруг выпрыгнет, прямо на Ваших глазах, в Класс III, то это не станет какой-то неожиданностью при условии, когда по ТРГ определили, что верхняя челюсть короткая или в ретропозиции. Здесь всё закономерно. Или в прямой прикус, как это произошло с моей пациенткой, к примеру:

 

До регистрации прикуса:

 

http://i9.pixs.ru/storage/5/2/4/DSC1315kop_6970596_15963524.jpg

 

После регистрации:

 

http://i9.pixs.ru/storage/5/3/7/DSC1325kop_1090536_15963537.jpg

 

Повторюсь, всё закономерно и при анализе ТРГ выяснилось, что верхняя челюсть короткая и расположена в ретро одновременно. Нижняя челюсть напротив, длинная по размеру и тоже в ретро:

 

http://i9.pixs.ru/storage/6/5/0/Sassunikop_4550416_15963650.jpg

 

Теперь осталось "адаптировать" зубные ряды к этому новому соотношению челюстей, будь то сразу коронки с винирами или, как в данном случае, сначала ортопедия челюстей, с последующей ортодонтией:

 

http://i9.pixs.ru/storage/6/6/8/DSC1036kop_3428250_15963668.jpg

 

http://i9.pixs.ru/storage/6/7/3/DSC1039kop_7912984_15963673.jpg

 

 

В данном случае мог быть и другой вариант, если пациентка не мотивирована на такое лечение, а именно, отказать пациентке в лечении. Но сделать это нужно аргументированно, обсудив все риски лечения в привычной окклюзии.

 

А вот другая пациентка, с просто жестоким бруксизмом, которая тоже пришла ко мне за "идеалом" и голливудской улыбкой:

 

http://i9.pixs.ru/storage/0/5/3/DSC1123kop_5953368_15964053.jpg

 

http://i9.pixs.ru/storage/0/5/4/DSC0933kop_3235962_15964054.jpg

 

А на этом фото обратите внимание, как в положении стоя её голова смещена в сторону вправо от гравитационного центра тела:

 

http://i9.pixs.ru/storage/0/5/9/DSC1120kop_8755176_15964059.jpg

 

При таких обстоятельствах, чтобы удерживать своё тело в вертикальном положении, у пациентки будет задействована определённая группа мышц буквально от головы до пяток: 

 

http://i9.pixs.ru/storage/0/6/2/IMG0004kop_4699112_15964062.jpg

 

И если заметили, в том числе и та мышца, о которой говорилось чуть ранее, а именно височная. 

 

Посмотрите на её стопы, левая в пронации, а правая в супинации. Она стоит практически на одной ноге, если образно, так как есть мышечное укорочение правой ноги:

 

http://i9.pixs.ru/storage/1/5/1/DSC1120kop_1540205_15964151.jpg

 

Попробуйте сами встать на одну ногу и, при этом, наклоните свой торс и голову чуть в сторону и понаблюдайте за поведением жевательных мышц. 

 

А вот снимок её черепа в подбородочно-теменной проекции, где Вы можете заметить, как её нижняя челюсть смещена вправо: 

 

http://i9.pixs.ru/storage/3/0/4/DSC1128JPG_1732390_15964304.jpg

 

В чём тут дело..? Смотрим на перенос модели верхней челюсти лицевой дугой и видим, что вч корпусно также смещена вправо (перенос в Камперовской плоскости, так как во Франкфуртской этого не видно):

 

http://i9.pixs.ru/storage/3/0/6/DSC0912kop_3744086_15964306.jpg

 

Пространственное положение верхней челюсти и её зубного ряда играет здесь ключевую роль, так как нижняя челюсть будет всегда "искать окклюзию" и адаптироваться к положению верхней. Это потом уже возникают преждевременные или отклоняющие контакты, которые нещадно будут убраны спазмированной жевательной мускулатурой, адаптируясь к положению тела, а проблемы в личной жизни будут лишь фоном всего этого процесса.

 

Посмотрите на свою пациентку под таким углом и, я думаю, там можно найти много интересного, что даст Вам ответы на вопросы, а возможно идею, в отношении её реабилитации.

[Aquarius]

Кто-бы знал, как я хотел,чтобы Алексей Олегович отметился в этой теме))) 

 

[johniola]

опать Скип пришёл с пулемётом,и всех разогнал

[carloss]

опать Скип пришёл с пулемётом,и всех разогнал

как бы в прошлый раз чуть до суда не дошли))

[PLAY]

после презентации Скипа, не хочется браться за повышайку

серьезный подход в протезировании

[Skip]

после презентации Скипа, не хочется браться за повышайку

 

Ну здрасте, приехали… Повышайка это святое)) У меня вот такой девайс:

 

http://i9.pixs.ru/storage/3/0/4/NSKJPG_2975358_15979304.jpg

 

Инженеры японские молодцы, конечно же. С другими микромоторами было гораздо сложней, а здесь всё продумано до мелочей, я имею ввиду выверенный центр тяжести и баланс, позволяющий легко манипулировать этим наконечником.

 

 http://i9.pixs.ru/storage/3/0/7/balansJPG_6422493_15979307.jpg

 

 

Возвращаясь к теме, то существует прочная взаимосвязь между чувством равновесия (балансом), постурой и бруксизмом. Чувство равновесия преобладающий фактор. Существует три постуральных входа, откуда мозг получает информацию о равновесии нашего тела. Сможете, назвать хотя бы два?

[Aquarius]

 Сможете, назвать хотя бы два?

 

Мозжечок, глаза, мышцы, сухожилия))) Какой приз будет?

Изменено 10 февраля, 2015 пользователем Aquarius

[carloss]

таки скорей всего имелись ввиду глаза и вестибулярный аппарат.. а третья - ноги.. ну и взаимосвязь  при бруксизме- типа для баланса напрягаются противоположные мышцы.. 

 

в таком случае могу предложить альтернативную теорию, по сфинктерам.. по крайней мере при напряжении одного из них, тоже может присутствовать  напряжении в жевательных мышцах.. 

 

начинаем лечение с назначения слабительного))

[Skip]

 Какой приз будет?

 

Приз..? Надо подумать)) Но, тогда его уважаемый carloss выиграл)) Разумеется, в первой части ответа) Вдогонку, что из трёх для мозга будет более приоритетным?

[Aquarius]

Приз..? Надо подумать)) Но, тогда его уважаемый carloss выиграл)) Разумеется, в первой части ответа) Вдогонку, что из трёх для мозга будет более приоритет

Глаза? Я первый ответил)) Безногие спокойно ориентируются в пространстве. А у слепых включаются компенсаторные механизмы 

 

У опытных пилотов со временем вырабатывается мощный внутренний гироскоп. И они вполне себе чувствуют как многотонная машина соотносится с землей.

А глаза могут обмануть - как доказала катастрофа с пермским боингом. КВС неправильно интерпретировал показания авиагоризонта. Хотя по логике должен был чувствовать, что его тело наклонено в противоположную сторону.

 

Простите за неуместный пример.

Изменено 10 февраля, 2015 пользователем Aquarius

[Dmitriy84]

Даа, парни, вот это подход

Если можно небольшое отступление.

Вспоминаются студенческие годы и кафедры, где каждый преподаватель считал его предмет самым главным. Хир. бол. у нас вёл колопроктолог, который как-то сказал, что стоматологи на своем приеме должны уметь проводить пальцевое исследование прямой кишки! Как мы тогда смеялись над ним, почем зря, сейчас я начинаю кое-что понимать

Прости Артем, но если Carloss выиграет, мне будет чем подкрепить теорию своего доцента

 

P.S.: Надеюсь никого не задел своими шутками, что я всё ещё за сфинктер!

Изменено 10 февраля, 2015 пользователем Dmitriy84

[Aquarius]

Дима, это пять))))))) Жаль надо на работу ехать, сейчас без меня кто-нибудь возьмет и выиграет(

 

Ноутбук что-ли взять на прием.

[Skip]

Глаза? Я первый ответил)) Безногие спокойно ориентируются в пространстве. А у слепых включаются компенсаторные механизмы 

 

Нет, не глаза. Большинство известных окклюзионных концепций ориентируются почему-то на глаза, когда проводят выравнивание окклюзионной плоскости во фронтальном отделе. Сложилось мнение, что люди, так или иначе, пытаются выровнять свои глаза по горизонту. Но, на самом деле это не так. Мозг использует намного больше информации, поступающей от вестибулярной системы, а также системы тройничного нерва и верхнего шейного сплетения.

И отдельного внимания заслуживает проприоцепция, доставляемая к мозгу от ВНЧС и это влияние очень значительное, наблюдая прямую корреляцию положения головы и пространственной ориентации окклюзионной плоскости. Поэтому в реальности, положение головы будет адаптироваться для выравнивания окклюзионной плоскости к горизонту.

 

http://i9.pixs.ru/storage/0/1/1/rolljpg_1726018_15981011.jpg

 

 

Футбол любите? Итальянский..?))

 

http://i9.pixs.ru/storage/0/4/6/rossijpg_3242107_15981046.jpg

[Skip]

Даа, парни, вот это подход

Если можно небольшое отступление.

Вспоминаются студенческие годы и кафедры, где каждый преподаватель считал его предмет самым главным. Хир. бол. у нас вёл колопроктолог, который как-то сказал, что стоматологи на своем приеме должны уметь проводить пальцевое исследование прямой кишки! Как мы тогда смеялись над ним, почем зря, сейчас я начинаю кое-что понимать

Прости Артем, но если Carloss выиграет, мне будет чем подкрепить теорию своего доцента

 

P.S.: Надеюсь никого не задел своими шутками, что я всё ещё за сфинктер!

 

 

Парни, кризис на дворе, поэтому расширяем свою компетенцию))

 

http://i9.pixs.ru/storage/4/3/6/13jpg_5498411_15981436.jpg

[Доктор Андрей]

Так, чувствую, я уже как-то даже лишний в этом обсуждении))). Огромная благодарность всем ответившим, Skip в отдельности, целая статья за бесплатно.

 

Но попробую продолжить. Там выше просили фото лица - вот они.

 

 

 

[more]

 

 

При последней встрече попытался найти ЦС, и как мне кажется (а я не последняя инстанция, если судить по статье Скипа), легко его нашел с помощью самодельного джига. Пришлось разобщить фронтальные аж на 3 мм, чтобы разомкнулись восьмерки.

 

 

 

[more]

 

 

 

 

Вот фото ровно в плоскости нижней рамы, обратите внимание что окклюз.плоскость задрана вверх на правой стороне. Хотя, я искал камперовскую горизонталь по глазам и ушам, так что это тоже не обязательно истина.

 

 

Техника попросил при гипсовке заранее удлинить штифт на 3 мм, чтобы после пробного пришлифовывания он опустился бы в ноль. Техник, конечно, об этом забыл. Ну да ладно.

 

 

[more]

 

 

 

 

 

[Доктор Андрей]

Убрав из артикулятора штифт, я тут же получил совсем небольшое разобщение. Это явно не соответствует реальной картине во рту - так легко там челюсти к ЦС не стремились, видимо артикулятор более лабильно "держит" зубные ряды по отношению ко всей системе.

 

 

[more]

 

 

Смотрите на явные следы притертости режущих краев к небным поверхностям. Прямо готовая граница виниров.

 

 

 

Сначала контактировали восьмерки (как показал мой Т-Скан и как верно указали коллеги в начальных постах этой темы), чуть-чуть семерки и еще почему-то верхние четверки, именно медиальные гребни, которые отвечают за то, чтобы головка н.чел. не смещалась в суставе слишком назад. Поэтому четверки я точил аккуратно, а восьмерки не жалел. Буквально за пару раундов смыкание стало в общем равномерным, а штифт упал ровно на 3 мм. Жалко, что при этом пришлось затронуть область первых премоляров и немного режущие края нижних резцов (на верхние рука не поднялась, там и до меня все съедено).

 

 

[more]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Посмотрим, что бы мы получили, если бы пришлифовывание было проведено в реале.

Вот правое клыковое ведение.

 

 

Левое клыковое.

 

 

Вот с обратной стороны. Видно, что вовсю подключаются восьмерки, Не берусь утверждать о чем это говорит, но подключаются вовсю.

 

 

[more]

 

 

Поискал при боковом ведении гипербаланс на молярах и нашел его.

Вот налево.

 

 

[more]

 

 

А вот направо.

 

 

[more]

 

 

Пока вот такая диагностика. 

 

С ТРГ немного все зависло. Мы ее сделали, но хотелось бы ее посмотреть в программе OnyxCeph, которая сама рисует идеальную окклюзионную плоскость и рекомендуемое повышение межальв.высоты, но у нас на нее кончилась лицензия.))) На днях надеюсь продлят, тогда напишу и про это.

 

А пока мысли такие. С одной стороны, как доктор, вовсю входящий в тотальное протезирование, я уже чувствую зуд в пальцах, чтобы запилить эту работу и сделать красоту. Ну, по крайней мере так, как смогу, на пределе возможностей своих на данный момент. Но я знаю, что я не лучший, поэтому честнее было бы дать ей координаты Бобби или Скипа, и пусть выбирает кого хочет и едет к нему.

 

С другой стороны, каждый второй кандидат на тотал - это вот такой вот "грызун". Который сгрызет мою красоту точно так же, как сгрыз свою. Поэтому в итоге хочется ограничиться вот чем:

 

1. Гигиенист там ей колдует над шейками фтористыми препаратами - надеюсь, снижение чувствительности наколдует. Если не наколдует - собака точно в бруксизме и восьмерках зарыта.

 

2. Указать ей, что в идеале можно удалить восьмерки. Если откажется - скажу что не настаиваю, но пришлифую их массивно, и может появиться гиперсенситивность, т.к. могу допилиться и до дентина на буграх.

 

3. Остальные в любом случае пришлифовать под контролем листового калибратора. Уверен, путь в ЦО по калибратору во рту будет более многоступенчатым, чем на моделях. Калибратор, к сожалению, будет самодельный.

 

4. После этого, если уберется чувствительность, пусть отбелит себе все, если захочет.

 

5. Терапевт ликвидирует откровенные эстетические нюансы композитом, а я меняю стремную коронку, и адьос.

 

Так что мне в итоге ей предложить???

 

 

 

 

 

Изменено 10 февраля, 2015 пользователем Доктор Андрей

[Доктор Андрей]

Алексею Олеговичу (Скипу): перечитал Ваше сообщение, попробовал посмотреть на свою пациентку под этим углом, памятуя о том, что у нее окклюз.плоскость справа имеет уклон вверх, а слева вниз. Но что мне с этим наблюдением делать? Единственно, как я могу это знание использовать, это при тотальном протезировании разобщить перед ваксапом настолько, чтобы выровнять наклон зубного ряда в.чел. по отношению к найденной мною камперовской. Но я это всегда и так делал. Однако в двух случаях из десяти сколы в первый год сдачи тоталов бывали. Вот такой тупичок.

Изменено 10 февраля, 2015 пользователем Доктор Андрей

[PLAY]

Ну здрасте, приехали… Повышайка это святое)) У меня вот такой девайс:

 

http://i9.pixs.ru/storage/3/0/4/NSKJPG_2975358_15979304.jpg

 

Инженеры японские молодцы, конечно же. С другими микромоторами было гораздо сложней, а здесь всё продумано до мелочей, я имею ввиду выверенный центр тяжести и баланс, позволяющий легко манипулировать этим наконечником.

 

 http://i9.pixs.ru/storage/3/0/7/balansJPG_6422493_15979307.jpg

 

 

Возвращаясь к теме, то существует прочная взаимосвязь между чувством равновесия (балансом), постурой и бруксизмом. Чувство равновесия преобладающий фактор. Существует три постуральных входа, откуда мозг получает информацию о равновесии нашего тела. Сможете, назвать хотя бы два?

ну то что святое- это понятно а что это у Вас за мобик клевый??? могли бы скинуть фото как это со стороны смотриться, вся конструкция

[PLAY]

Андрей, вам не кажется, что этим джигом могли дистализировать излишне н/ч??? у  Вас площадка получилась не параллельна окклюзионной плоскости. пару раз такое замечал на своих самопальных джигах

[Доктор Андрей]

В половине лекций, посвященных поиску ЦС джигом, я встречал именно наклонные. Если он прямой, а пациент рыскает челюстью при попытке закрыть, он может недовести назад, и мокап будет завышать на молярах. Все мои до единого мокапы, сделанные по наклонному джигу, идеально сходились в прикусе.

Но будь у меня готовый прямой - делал бы им и не выдумывал.