Медицинские карты 043/у

[Milagro]

Зачастую не хватает листов в карте. Как вы поступаете в такой ситуации? Вставляете или вклеиваете? Или заказываете в типографии? У нас в клинике такая проблема: многие врачи при заполнении карт забывают вставить в середину чистые листы, пишут дальше, а потом приходится вклеивать листы. А вклеивать нельзя. Как быть?

[Максич]

Зачастую не хватает листов в карте. Как вы поступаете в такой ситуации? Вставляете или вклеиваете? Или заказываете в типографии? У нас в клинике такая проблема: многие врачи при заполнении карт забывают вставить в середину чистые листы, пишут дальше, а потом приходится вклеивать листы. А вклеивать нельзя. Как быть?

 

Я сделал карточки в электронном виде - по всем заболеваниям. Отдельно первичные, отдельно -вторичные. Затем , что нужно,предварительно немного видоизменил - т.е. указал зуб, поверхность и распечатал. Степлером подбил. Все.

[Doc]

Зачастую не хватает листов в карте. Как вы поступаете в такой ситуации? Вставляете или вклеиваете? Или заказываете в типографии? У нас в клинике такая проблема: многие врачи при заполнении карт забывают вставить в середину чистые листы, пишут дальше, а потом приходится вклеивать листы. А вклеивать нельзя. Как быть?

 

Почему вклеивать нельзя? Какая разница вклеивать, вшивать или просто вкладывать? У нас просто добавляются каждый раз новые листы по мере необходимости и все. Некоторые карточки уже толщиной с Войну и Мир.

[Milagro]

Почему вклеивать нельзя? Какая разница вклеивать, вшивать или просто вкладывать? У нас просто добавляются каждый раз новые листы по мере необходимости и все. Некоторые карточки уже толщиной с Войну и Мир.

 

Существуют стандарты заполнения карт, которые не разрешают вклеивать, замазывать, зачеркивать в картах. Ведь мед карта - это доказательство в суде!!! И если там есть вклейки и т.п. - это будет рассматриваться как фальсификация документа.

[Bier]

так не надо в середину вклеивать, приклеивайте сзади, а по вашему надо на каждого больного изначально тетрадку 96 листов заводить? и чем принципиально вклейка от вставки отличается?

[krasik]

При ситуации с судом карту придется переписывать не один раз. Там ее можно и причесать. Так, что не парься. Переписывать будешь прям с учебника.

[новичок]

При ситуации с судом карту придется переписывать не один раз. Там ее можно и причесать. Так, что не парься. Переписывать будешь прям с учебника.

 

Прошу простить за вмешательство.

Можете вообще не "парится", так кАк пишут мед. работники никто не прочитает, ни прокурор, ни адвокат. Иногда в аптеке рецепт подаешь, и вся аптека разгадывает эту головоломку.

[Максич]

При ситуации с судом карту придется переписывать не один раз. Там ее можно и причесать. Так, что не парься. Переписывать будешь прям с учебника.

 

Не понимаю...неужели нельзя сделать по-человечески сразу?написать, что надо. Не для кого-то, для себя же любимого...

[Эльза]

Не понимаю...неужели нельзя сделать по-человечески сразу?написать, что надо. Не для кого-то, для себя же любимого...

 

Моя подруга (педиарт) говорит, что в институте их учили: "запомните! карточку пишете не для себя, а для прокурора"

[Максич]

Моя подруга (педиарт) говорит, что в институте их учили: "запомните! карточку пишете не для себя, а для прокурора"

 

учитывая то, что с прокурором нет никакого желания общаться, то получается, что и для себя!

[Ivansio]

А вклеивать нельзя. Как быть?

 

Так в государственных поликлиниках всегда вроде вклеивали, а изначальный бланк карты или имел символическое число листочков, или вообще это была пустая корочка, а листики изначально вклеивались по мере посещения врача...

[Юрий]

Существуют стандарты заполнения карт, которые не разрешают вклеивать, замазывать, зачеркивать в картах. Ведь мед карта - это доказательство в суде!!! И если там есть вклейки и т.п. - это будет рассматриваться как фальсификация документа.

 

Скажите пожалуйста откуда у вас информация о том что нельзя подклеивать в конце карточки новые листы? Что это за стандарты? По моему подклейка листов в конце карточки это обще принятая практика и ничего предосудительного в этом нет.

[tchena]

Вот чего нельзя, так это замазывать, а зачеркивать и писать следом - это правильно.

вклеивать сзади конечно можно.

[Дмитрий]

Прошу простить за вмешательство.

Можете вообще не "парится", так кАк пишут мед. работники никто не прочитает, ни прокурор, ни адвокат. Иногда в аптеке рецепт подаешь, и вся аптека разгадывает эту головоломку.

 

Больной вопрос насчет почерка. Слышал, что в случае судебного разбирательства весь нечитабельный текст в карточке вычеркивается маркером, даже без назначения графологической экспертизы, и исходя из оставшегося текста выноситься решение. Надо чистописанием заниматься

[Юрий]

Больной вопрос насчет почерка. Слышал, что в случае судебного разбирательства весь нечитабельный текст в карточке вычеркивается маркером, даже без назначения графологической экспертизы, и исходя из оставшегося текста выноситься решение. Надо чистописанием заниматься

 

Лучше пользоваться компьютером. Тогда письмена разборчивые получатся.

[Очкарик]

Лучше пользоваться компьютером. Тогда письмена разборчивые получатся.

 

-----------------

Очень грамотная мысль.

 

Мы в системе MasterClinic применяем такой принцип:

1. Врач обязан писать карточку своими ручками (диагноз, анамнез, лечение, назначение,...)

2. Врач не может поручить эту работу ассистент, ибо несет ответственность за лечение.

3. Врач (или ассистент) могут распечатать из компьютера:

- типовое соглашение на работы

- план лечения

- счет за лечение на приеме / по всем приемам

4. Врач и пациент могут подписать распечатку, она становится документом (можно поставить печать клиники).

5. Документ вклеивается в карточку, копия выдается пациенту.

 

Легко, удобно, быстро.

[новичок]

-----------------

 

Легко, удобно, быстро.

 

И, главное, разборчиво и понятно!

[Дядя Вик]

И, главное, разборчиво и понятно!

 

 

 

Где же Вы видели разборчивый и понятный подчерк врача? Иногда они сами потом не могут прочесть то, что написали

[новичок]

Где же Вы видели разборчивый и понятный подчерк врача? Иногда они сами потом не могут прочесть то, что написали

 

Дядя Вик, так я об этом и проглаголила чуть выше. Понятно и разборчиво-это если кое-какие распечатки из компьютера вклеивать в карточки.

[Юрий]

Дядя Вик, так я об этом и проглаголила чуть выше. Понятно и разборчиво-это если кое-какие распечатки из компьютера вклеивать в карточки.

 

У компьютерного способа заполнения карточек есть еще один плюс (кроме разборчивости текста).

Это полнота описания (вплоть до нескольких обзацев цитат из учебника).

 

Можно заготовить заранее десяток другой шаблонов на типичные случаи и потом просто их использовать. Таким образом потрудившись один раз дальше можно без дополнительных усилий на выходе получить академическую амбулаторную карту, что очень желательно с юридической точки зрения.

[Очкарик]

У компьютерного способа заполнения карточек есть еще один плюс (кроме разборчивости текста).

Это полнота описания (вплоть до нескольких обзацев цитат из учебника).

 

Можно заготовить заранее десяток другой шаблонов на типичные случаи и потом просто их использовать. Таким образом потрудившись один раз дальше можно без дополнительных усилий на выходе получить академическую амбулаторную карту, что очень желательно с юридической точки зрения.

 

------------------

Истинно так!

 

Москвичи пафосно это называют "нозологией", в Питере по-проще - "клиническое мышление"

[cut&run]

------------------

Истинно так!

 

Москвичи пафосно это называют "нозологией", в Питере по-проще - "клиническое мышление"

 

да. описываю.Это у меня фетиш такой.

про то что подклеивать сзади нельзя-неслышала.хотя,бесспорно,ровная красивая карточка смотрится куда более сексуально. и внушает доверие.Это как порядок на столе-порядок в голове.

и чистота заполнения хоть о чём-то но говорит.

Во всяком случае все эти "хр.пр." разобрать нереально в процессе сбора анамнеза у многих пациентов.

В меня с начала вдалбливалось:писать "жалобы,объективно,диагноз,лечение" с новой строчки с красной строки в столбег и последовательно.Подробно и внимательно.Как имбецил"что вижу в полости рта то и пишу.Что делаю то и пишу"

И вот ув.Очкарик оч.правильно подметил что 043/у-юредический важнее всего

[Doc]

да. описываю.Это у меня фетиш такой.

про то что подклеивать сзади нельзя-неслышала.хотя,бесспорно,ровная красивая карточка смотрится куда более сексуально. и внушает доверие.Это как порядок на столе-порядок в голове.

и чистота заполнения хоть о чём-то но говорит.

Во всяком случае все эти "хр.пр." разобрать нереально в процессе сбора анамнеза у многих пациентов.

В меня с начала вдалбливалось:писать "жалобы,объективно,диагноз,лечение" с новой строчки с красной строки в столбег и последовательно.Подробно и внимательно.Как имбецил"что вижу в полости рта то и пишу.Что делаю то и пишу"

И вот ув.Очкарик оч.правильно подметил что 043/у-юредический важнее всего

 

Ерунда это все, что подклеивать нельзя! Нигде и никогда не было таких указаний.

Если пациент пришел на консультацию, то никто не будет заводить на него гроссбух, толщиной с кабинет только для того, чтобы потом карточка хорошо выглядела. Может он один раз пришел и уйдет навсегда, а может будет лечиться лет десять. Всегда и везде подклеивали новые страницы и все. Что касается правильности написания карточки, то вот тут, как раз, есть все точные и ясные требования. В любой записи должны быть разделы: Жалобы, Объективно, Анамнез, Диагноз, Лечение, Рекомендации. Это как "Отче Наш"!

[Дмитрий]

У компьютерного способа заполнения карточек есть еще один плюс (кроме разборчивости текста).

Это полнота описания (вплоть до нескольких обзацев цитат из учебника).

 

Можно заготовить заранее десяток другой шаблонов на типичные случаи и потом просто их использовать. Таким образом потрудившись один раз дальше можно без дополнительных усилий на выходе получить академическую амбулаторную карту, что очень желательно с юридической точки зрения.

 

В докомпьютерную эру в одной из образцово-показательных поликлиник наделали резиновых штампов, которые содержали уже готовые жалобы, объективные данные, и т.д. , оставалось проставить номер зуба от руки. Штампы были на все случаи жизни: поверхностный, средний и глубокий кариес, пульпиты, периодонтиты и прочее. До боли напоминало "Золотого теленка" Ильфа и Петрова, тоже торжество резиновой мысли. О каком клиническом мышлении здесь могла идти речь? Короче, запретили эту дрянь использовать, и по-моему правильно сделали. Шаблон - вещь опасная, хотя и заманчивая. А амбулаторную карту желательно все же писать самому, поправьте, если ошибаюсь.

[Doc]

В докомпьютерную эру в одной из образцово-показательных поликлиник наделали резиновых штампов, которые содержали уже готовые жалобы, объективные данные, и т.д. , оставалось проставить номер зуба от руки. Штампы были на все случаи жизни: поверхностный, средний и глубокий кариес, пульпиты, периодонтиты и прочее. До боли напоминало "Золотого теленка" Ильфа и Петрова, тоже торжество резиновой мысли. О каком клиническом мышлении здесь могла идти речь? Короче, запретили эту дрянь использовать, и по-моему правильно сделали. Шаблон - вещь опасная, хотя и заманчивая. А амбулаторную карту желательно все же писать самому, поправьте, если ошибаюсь.

 

ЖЕЛАТЕЛЬНО - это да. Но это желаемое, к сожалению, сложно претворить в действительное. Думаю, что если проверить наугда 10 любых клиник города, то в 9 клиниках из десяти карты будут написаны не так, как нужно. Компьютер может позволить писать как угодно, но в пределах разрешенных норм и правил. Ибо торжества клинического мышления мы все равно не наблюдаем в большинстве случаев, а так хоть основные разделы, типа "Жалобы, Объективно, В анамнезе, Диагноз, Лечение, РЕкомендации" будут присутствовать в обязательном порядке, а тот же компьютер предоставляет широчайшие возможности для творчества и проявления клинического мышления. Никто не мешает вбивать в него любые тексты, не входящие в стандартный набор диагнозов.