Обострение периодонтита 1.1

[Arcus]

В этом году закончил интернатуру, поэтому любая критика будет очень полезна 

Пациентка 58 лет пришла с обострением периодонтита зуба 11, перкуссия резко болезнена, был отек переходной складки, но инфильтрата я не пропальпировал (разрез по переходной складке сделал, но гнойного экссудата не получил , дренаж не ставил).

Вот протокол по которому работал:

1. Обезболивание

2. Наложение коффердама

3. Создание доступа (пригодилась эта статья, спасибо Kivilgar)

4. Введение RC-prep и прохождение k-file 10 с апекслокатором до 0.0. Измерил линейкой и от этой длины отнял 3 мм, и начал обрабатывать канал на эту длину помощью Protaper S1, S2. Промыл гипохлоритом, подключил апекслокатор и прошел последние 3 мм К файлами 10,15,20,25 сделал рентгеновский снимок. По нему файл был на уровне рентгенологической верхушки, пришлось уменьшить рабочую длину еще на 0,5 мм.

5. На полную рабочую длину обработал корневой канал Protaper S1, S2, F1, F2, потом у апекса дорабатывал K файлами NiTi 30,35,40. После каждого файла промывал канал гипохлоритом натрия и проводил рекапитуляцию 10 файлом.

6. Медикаментозная обработка перед временным пломбированием. Гипохлорит натрия, высушил пинами, хлоргексидин 2% на 2 мин, высушил пинами, спирт 95%, высушил пинами. Ввел Metapaste, притрамбовал бумажным пином, ватка, временная повязка Кависил. (верхний зуб) Назначил найз по 1 таб 2 р в день, 5 дней и линкомицин 2 кап 3 раза в день 5 дней. (тут прошу совета, нужно ли назначать антибиотик при обострении периодонтита, когда имеется отек переходной складки. При периоститах всегда назначаю антибиотик и НПВС, разрез до кости на всю ширину инфильтрата, промывание и дренирование. Но в данном случае я не смог получить гноя)

7. Через 3 дня на осмотре слизистая слиплась из-за того, что не было дренажа, пальпация слабоболезнена, перкуссия слабоболезнена. 

8. Через 1,5 недели пациентка жалоб не предьявляет, перкуссия безболезненная, пальпация по переходной складке безболезненная, однако, в проекции верхушки корня я обнаружил плотное, округлое образование слабоболезненное при пальпации. Свища на слизистой нет. Что это может быть? На рентгене особого разрежения костной ткани нет.

9. Наложение коффердама, снятие временной пломбы, вымывание кальция гипохлоритом натрия. Фото с мастер-штифтом 40, 0.4. Вот по фотографии явно видно, что штифт немного вышел, хотел же укоротить его на 0,5 мм, ан нет, не сделал. (коффер соскочил во время снятия для рентгена, пришлось без него делать).

10. Опять наложил коффер, медикаментозная подготовка перед пломбированием - ЭДТА (Эндожи 2) в канал на 2 мин, немного его активировал гуттаперчевым штифтом. Промыл дистиллированной водой, хлоргексидин 2% вначале мыл, а потом на 2 мин оставил в канале, высушил пинами, промывание гипохлоритом натрия 20 мл с активацией штифтом. Смотрю осадок бурый выходит из канала, ну блин Вот как этого избежать? Водой еще мыть? Причем в первое посещение такого не было. Высушил каналы, промыл 95% спиртом и оставил на 1 мин. Высушил пинами. Осадок очень вреден? Я его потом спиртом вымывал, вроде пины стали чистыми, но как там в дентинных трубочках я не знаю.

11. А потом латеральная конденсация, на мастер-файле ввел AH+ в канал, потом добавлял штифты. Отжег в верхней трети, изолирующая из Vetrimer и Кависл.Отправил на рентген, а там такое  Паф, да еще вроде штифт вылез, хотя точно не знаю. Оставить так или перепломбировывать? 

12. Никогда больше не буду латералить с мастер-штифтом 0.4 конусности, хоть он хорошо клинил в канале, но места для дополнительных штифтов очень мало.

Что изменить и дополнить в инструментальной и медикаментозной обработке?

[Kainov]

1. Rc prep лично не использую по трем причинам: вязкая среда для ротари, приводящая к большей частоте поломок. Нейитрализация щелочи, в частности гипохлорита натрия и фактическое "неубирание смазанного слоя" (можете SEM снимки глянуть после него). Если вам нужно пройти облитерацию или убрать смазанный слой - пользуйтесь жидкостями (ЭДТА, Лимонная кислота, Малеиновая и тп)
2. Если вы использовали внутриканально хлоргексидин, то не стоит брать гипохлорит натрия в качестве последующего ирриганта, ибо при их смешении он преципитирует в канцероген - парахлоранилин, это то что у вас окрасило зуб, и из тубул вы его только механически уберете. ХГ по некоторым данным сохраняет свою активность до 14 недель. 
3. Ватки лучше уберите из арсенала, ибо есть целюлозная гранулема, да и вообще не комильфо. 
4. Из описания считаю нецелесообразно назначение АБ
5. Для временной хватит и кависила, ветример не обязателен, учитывая то что без родного праймера он здорово протекает.
6. Латеральте 2% конусом, и МШ такой же, ну вы и сами поняли.
7. Оверсиллинг клинически, как правило - не беда.

[Arcus]

Спасибо за ответ   

 

1. RC prep использую только в самом начале для прохождения канала к-файлом 10, все остальные инструменты работают в гипохлорите.

2. Можно ли хлоргексидин вымывать спиртом или физиологическим раствором? А то дистиллированная вода врят-ли стерильная.

3. Целюлозная гранулема - это что? Гугл вообще не в ту степь завел. Ватки могу заменить пелетимами.

4. Меня смутил отек по переходной складке.

5. Хорошо) есть еще GC фуджи 9 он подойдет?

6. Ага понял, 0.4 очень сложно, туго. Мастер штифт был 0.4, а дополнительные штифты 0.2. Но моэет быть еще причина была в ручных протейперах? 

7. Буду надеяться на лучшее, но это AH+, а про него меня часто пугали сильными болями после пломбировки и выведения за верхушку.

[Kainov]

Спасибо за ответ 

 

2. А зачем вам ХГ вымывать?  Пусть работает, просто не мойте потом гипохлоритом и все. Держу пари, что ни спирт, ни физ раствор его не вымоет. ХГ - катионный антисептик, дентин отрицательно заряжен, они связываются.

3. Гранулема инородного тела, макрофаги не переваривают целюллозу. Берите фум ленту, кусочек отрываете, в комочек, в полость и трамбуете. Удобно, дешего, практично! И на бор не наматывается. 

5. Подойдет конечно, но не дорого ли?)

6. Ручные, не ручные - не важно. При латералке мастер штифт - 2% конус, остальные такие же.

7. АШ относительно инертен, а болит чаще по другим причинам.

Изменено 7 декабря, 2014 пользователем Kainov

[Arcus]

 

Спасибо за объяснение) Значит ХГБ в конце медикаментозной обработки перед пломбированием? Скоро еще будет эндо, все советы возьму на вооружение   

Ну не фуджи, любой другой истинный стеклоиономер? Просто я не уверен в герметичности кависила.

[Dr.Kleiner]

Спасибо за объяснение) Значит ХГБ в конце медикаментозной обработки перед пломбированием? Скоро еще будет эндо, все советы возьму на вооружение 

Ну не фуджи, любой другой истинный стеклоиономер? Просто я не уверен в герметичности кависила.

достаточная у него герметичность как и у любого гипса. Если ненадолго, можно с ним отправлять, а если нет - можно сиц.

[parallax]

3. Ватки лучше уберите из арсенала, ибо есть целюлозная гранулема...

 

А где можно почерпнуть информацию об этой целлюлозной гранулёме?

[Shaid]

Соломонов в книге "О перелечивании" об этом упоминает.