Обтурация корневых каналов методом вертикальной конденсации горячей гуттаперчи. Техника непрерывной волны.

[M@estro]

На сегодняшний день для большинства стоматологов не секрет, что рассчитывать на хороший прогноз эндодонтического лечения сложно, если в процессе обтурации используются техника работы с холодной гуттаперчей. В основном это связано с различными анатомическими особенностями (изгибы, перешейки, анастомозы и т.п.), которые не позволяют контролируемо запечатать все пространство системы каналов, если используется холодная гуттаперча и силер. А, как известно, там, где остается пустота, повышается риск развития микрофлоры, жизнедеятельность которой приводит к появлению осложнений. Обтурация каналов с помощью горячей гуттаперчи дает возможность более прогнозируемо запечатать даже самые сложные варианты систем корневых каналов.

Техника вертикальной конденсации была представлена Shilder в 1967 году. Тысячи стоматологов по всему миру используют этот метод для обтурации корневых каналов при эндодонтическом лечении, добиваясь блестящих результатов. На наш взгляд метод классической вертикальной конденсации гуттаперчи (техника непрерывной волны) является безопасным и надёжным средством для качественной обтурации корневого канала биологически инертной гуттаперчей, при этом способен существенно экономить время врача. К сожалению, многие коллеги не используют этот метод в ежедневной практике по нескольким причинам, одной из которых является страх выведения материала за апикальное отверстие корневого канала. Надеемся, что наша статья прояснит некоторые практические моменты и позволит использовать в своей практике этот метод обтурации с большей уверенностью.

Вся процедура обтурации канала методикой непрерывной волны состоит из 2 этапов: пломбировка апикальной части с помощью горячего плаггера и гуттаперчевого штифта (down pack) и пломбировка коронарной части с помощью инжектора и жидкой гуттаперчи (back fill). Для начала мы приготовили фантом с удалённым по ортодонтическим показаниям зубом 1.4.

 

http://kirillkostin.ru/images/vert1.jpg
 

Был выполнен малоинвазивный доступ к корневым каналам (впоследствии несколько расширенный для большей наглядности фотографий), зуб имеет 2 корня и 2 канала, разделение каналов в средней трети. Корневые каналы последовательно обработаны методом Crown – down машинными инструментами с обильной ирригацией раствором гипохлорита натрия 5 % . Ниже – основные этапы:

- определение рабочей длины. Длина составила 18 мм для щечного корневого канала и 19 мм у нёбного корневого канала. Ориентиром является вершина щёчного бугра.

http://kirillkostin.ru/images/vert2.jpg
 

- обработка корневого канала до 25/04 по ISO и контроль прохождения по рентгеновскому снимку.

Итак, обработка закончена, корневой канал высушен, зуб подготовлен к обтурации. Для обтурации нам необходимы два мастер–штифта, подходящие по размеру и конусности к обработанному корневому каналу. Производится их припасовка в корневом канале, при необходимости можно сделать контрольный снимок.

http://kirillkostin.ru/images/vert3.jpg


Учитывая формирование апикального упора при обработке корневых каналов, а также плотно подогнанный к стенкам корневого канала мастер –штифт, обрезать кончик штифта на 1 мм, как это часто рекомендуют, мы, как и многие клиницисты, не видим смысла. Следующий этап – припасовка нагревающего плаггера. Кончик правильно подобранного плаггера должен блокироваться в корневом канале на расстоянии 4-5 мм от апекса.

http://kirillkostin.ru/images/vert4.jpg

Обычно на плаггере одет силиконовый стоппер, аналогичный стопперу на файлах, им можно отметить необходимую длину. В нашем случае эта длина составила около 14-15 мм. Мы для наглядности сделали снимок, на нём хорошо видна нагревающая нить плаггера. Следующим этапом вносим герметик (силер) в корневой канал, его количество минимально (!), это важно. Герметик обеспечивает обтурацию боковых ответвлений и пустот в корневом канале. Желательно, что бы он был на основе эпоксидной смолы. Штифты с необходимым количеством герметика установлены в корневом канале.

http://kirillkostin.ru/images/vert5.jpg

Используя нагревающий плаггер, срезаем штифты на уровне устьевой части корневых каналов.

http://kirillkostin.ru/images/vert6.jpg

Затем, удерживая кнопку включения нагрева – продвигаем плаггер на несколько миллиметров в корневой канал. Отпустив кнопку нагрева, конденсируем гуттаперчу этим же плаггером. Его конструкция такова, что при отпускании кнопки нагрева – плаггер в течение пары секунд остывает до температуры, близкой к температуре тела, позволяя использовать его для аккуратной конденсации только что разогретой гуттаперчи. После конденсации гуттаперчи нагрев включается на одну секунду – и плаггер вынимается из канала с избытком гуттаперчевого штифта.

http://kirillkostin.ru/images/vert7.jpg

Процесс повторяется до тех пор, пока мы не дойдём до стоппера на плаггере. Итак, процесс паковки апикальной части (down pack) закончен. Контрольный снимок.
 

http://kirillkostin.ru/images/vert8.jpg

На снимке мы видим плотную обтурацию апикальной части корневого канала, а также запечатанное боковое ответвление магистрального корневого канала. Следующий этап называется backfill, заполнение средней и коронарной трети корневого канала гуттаперчей. Для этого используется инжектор разогретой до 170 градусов гуттаперчи.  На момент выхода из канюли гуттаперча имеет температуру от 47 до 81 градуса по Цельсию, при такой температуре гуттаперча не повреждает ткани пародонта (Guttmann et al,1987) Корневой канал последовательно заполняется пластичной гуттаперчей, которая конденсируется специальными плаггерами, подобранными под размер канала ранее.

http://kirillkostin.ru/images/vert9.jpg

http://kirillkostin.ru/images/vert10.jpg


Процесс повторяется до тех пор, пока корневые каналы не будут заполнены до желаемого уровня. Финальный результат.

http://kirillkostin.ru/images/vert11.jpg

 

 

Shilder (1962) провел лечение 100 верхних фронтальных зубов с периапикальными очагами деструкции, пломбировав корневые каналы методом вертикальной конденсации гуттаперчи, получив 95 % ликвидацию очагов через два года после лечения. Это говорит о высокой степени надежности данной методики обтурации. При этом надо отметить, что данный метод значительно более эргономичен и позволяет специалистам, занимающимся эндодонтией, значительно экономить усилия и время в своей ежедневной практике
 

 

Авторы статьи и иллюстраций:   Павел Пола, Кирилл Костин.

 

 

P.s. Будут вопросы - задавайте. Из своего опыта могу сказать, что сделать это во рту гораздо проще, чем на фантоме. 

[Rash163]

Ну вот наконец-то дождались,первые слайды, с возможного курса, молодца!!!!!!))

Изменено 18 августа, 2014 пользователем Rash163

[M@estro]

Ну вот наконец-то дождались,первые слайды, с возможного курса, молодца!!!!!!))

 

Раш, они были выстраданы 

[Rash163]

Раш, они были выстраданы 

я первый в очередь, к Маестро))

[АнтонТЛТ]

Паш, кончик разогревающего плагера блокируется,  в смысле клинит или просто не доходит до рабочей длинны? 

[M@estro]

Паш, кончик разогревающего плагера блокируется,  в смысле клинит или просто не доходит до рабочей длинны? 

 

Лучше,когда "почти клинит" . Т.к. если блокируется - техника немного друая - нужно подключать плаггеры сторонние ,для конденсации,т.к. нагревающий не отконденсирует.  посему по первости лучше мерять. Я сейчас в 70 процентах обтурирую только инжектором

[АнтонТЛТ]

Чисто инжектор больше нравится))

Вроде как при нагреве паяльник не должен касаться стенок канала, так как большая температура может повредить периодонт

[M@estro]

Чисто инжектор больше нравится))

Вроде как при нагреве паяльник не должен касаться стенок канала, так как большая температура может повредить периодонт

 

Ну так я к тому в т.ч. и написл "почти клинит". Т.е. когда плаггер стенок не касается, но и не болтается в просвете канала.  Во - первых он не нагревает стенки,во вторых - при конденсации,стенки, в них не упирается,и позволяет "придавить" гутту. . 

Изменено 18 августа, 2014 пользователем M@estro

[Art 7]

осталось только срезы сделать и посмотреть

[Shaid]

Видел эту презентацию у Кирилла на сайте  Вы вместе работаете?

 

 

Я сейчас в 70 процентах обтурирую только инжектором

Без скопа? На форуме, как я понял, бытует мнение, что без скопа лучше инжектор в руки не брать. Или ты с бинами?

[Л Ю С Я]

Очень хорошая презентация, спасибо. Не совсем поняла как конденсировать гутту нагревающим плагером, когда там болтается срезанная гуттаперча, неудобно же. Ждем презентацию с инжектором

[M@estro]

Без скопа? На форуме, как я понял, бытует мнение, что без скопа лучше инжектор в руки не брать. Или ты с бинами?

 

Без скопа, более того - без луп делал, пока ждал их. Ничего особенного, руки ( тактильная) значат гораздо больше, поверьте. 

 

Очень хорошая презентация, спасибо. Не совсем поняла как конденсировать гутту нагревающим плагером, когда там болтается срезанная гуттаперча, неудобно же. Ждем презентацию с инжектором

 

Да не за что. Конденсировать просто - мы нагреваем плаггер, погружаем его в гутту до отметки "рабочая длина минус 3 -4 миллиметра" - отпускаем кнопку нагрева ( нагревающая нить плаггера при этом резко теряет температуру, но остаётся относительно тёплой) - и сохраняем апикальное давление,чтобы компенсировать усадку гуттаперчи при остывании. Это и подразумевается под словом - "конденсация" в тексте, никто там плаггером гутту не утаптывает, т.к. апикальное давление уже создано при продвижении плаггера. После паузы,во время которой мы оказываем апикальное давление на плаггер, мы нажимаем на секунду кнопку нагрева на плаггере - и немного вращаем нагревающий наконечник в канале,срезая избытки гутт. Через секунду,когда плаггер остыл - мы убираем его вместе с остатками гутты из канала,а апикальная часть при этом остаётся обтурированной. При использовании инжектора несколько иначе всё протекает. 

Изменено 19 августа, 2014 пользователем M@estro

[M@estro]

Есть несколько другая методика паковки. Это когда мы штифт нагрели плаггером - и без конденсирования извлекли с прилипшей к нему гуттаперчей из средней трети канала. Так Илья Мер делает, это можно по его видео заметить. А отом просто конденсируем холодным плаггером гуттаперчу в апикальной трети. 

 

 

осталось только срезы сделать и посмотреть

 

Артур,надо одеть платок на голову - и придти в Пикассо с зубом и словами -" сделайте , пожалуйста, КТ этого маленького "

Изменено 19 августа, 2014 пользователем M@estro

[Л Ю С Я]

 

Да не за что. Конденсировать просто - мы нагреваем плаггер, погружаем его в гутту до отметки "рабочая длина минус 3 -4 миллиметра" - отпускаем кнопку нагрева ( нагревающая нить плаггера при этом резко теряет температуру, но остаётся относительно тёплой) - и сохраняем апикальное давление,чтобы компенсировать усадку гуттаперчи при остывании. Это и подразумевается под словом - "конденсация" в тексте, никто там плаггером гутту не утаптывает, т.к. апикальное давление уже создано при продвижении плаггера. После паузы,во время которой мы оказываем апикальное давление на плаггер, мы нажимаем на секунду кнопку нагрева на плаггере - и немного вращаем нагревающий наконечник в канале,срезая избытки гутт. Через секунду,когда плаггер остыл - мы убираем его вместе с остатками гутты из канала,а апикальная часть при этом остаётся обтурированной. При использовании инжектора несколько иначе всё протекает.

 

А, понятно, я то думаю, что там M@estro притрамбоывает. Тоже так делала раньше, но как то лучше получается как у Мера. По Вашему мнению в латерали в обл апекса заходит гутта, или все же силер, уверены что апикальная треть прогревается хорошо? Мне кажется, создается просто пробка в апексе для последующей конденсации жидкой гутты

[Art 7]

Артур,надо одеть платок на голову - и придти в Пикассо с зубом и словами -" сделайте , пожалуйста, КТ этого маленького "

 

Да я серьёзно же, тебе разве не интересно?

[Л Ю С Я]

Да я серьёзно же, тебе разве не интересно?

Если Вы про срезы зуба настоящие, не к/т, там надо резать спец машинкой медленной, с охлаждением, чтоб не расплавилась гутта в канале. Интересовалась у Ильи Мера.Тоже хотела раз резать)))

[Art 7]

Если Вы про срезы зуба настоящие, не к/т, там надо резать спец машинкой медленной, с охлаждением, чтоб не расплавилась гутта в канале. Интересовалась у Ильи Мера.Тоже хотела раз резать)))

Да я про настоящие срезы.

[Kolchanov]

 

 

По Вашему мнению в латерали в обл апекса заходит гутта, или все же силер, уверены что апикальная треть прогревается хорошо? Мне кажется, создается просто пробка в апексе для последующей конденсации жидкой гутты

http://www.endoexperience.com/documents/Squirttechnic--comparisonoftwogutta-perchaobturationtechniquestoreplicatecanalirrgeularities.pdf 

[Cleric]

http://www.endoexperience.com/documents/Squirttechnic--comparisonoftwogutta-perchaobturationtechniquestoreplicatecanalirrgeularities.pdf

Ну, вот, что и требовалось доказать. ПО сути при CWC мы имеем одиночный круглый штифт в апексе. Это с одной стороны хорошо, т.к. большинство каналов имеют круглое сечение в апексе, но не всегда.

[Bratok]

один мудрец сказал "не важно какой путь ведет к истине, главное к ней придти" на дворе 21 век..столько всего придумано, столько разных методов.. 

Как то раз пришел в клинику дед с расцементеровкой штамповки.. при проведении ревизии выяснилось, что канал зуба был запломбирован обычными спичками! )

обычные спичи, мелко порубленные и утрамбованные в канале.. и что вы думаете? никаких изменений за верхушкой зуба.. пломбировался этот зуб чуть ли не во времена блокадного Ленинграда.. 

или бывают приходят тоже в канале не понятно что..и так же нет изменений. Вот как так то?  

[M@estro]

в латерали в обл апекса заходит гутта, или все же силер, уверены что апикальная треть прогревается хорошо? Мне кажется, создается просто пробка в апексе для последующей конденсации жидкой гутты

 

В латерали уходит силер. Апикальная треть становится пластичной (видно под увеличением) , но не настолько пластичной , как при инъекционном методе. Особенно если гуттаперча хорошая, не "дубовая" .

 

Метод CW хорош,когда уверен,что канал круглого сечения. Если изначально канал узкий ( допустим, 10) , а вы его обработали до 35/04 по исо, то метод вполне себе ,т.к. в ходе обработки мы получаем канал с сечением ,близко к круглому( пренебрежем ригидностью инструмента) . А вот широкие каналы ( например, дистальный в нижне моляре или нёбный в верхнем) , я предпочитаю обтурировать только инжектором,т.к. велика вероятность,что есть лакуны и овальное сечение канала. 

Изменено 20 августа, 2014 пользователем M@estro

[Vladimirov]

 

 

В латерали уходит силер

а куда пульпа из латералей девается?  

[SSTi]

а куда пульпа из латералей девается?

 

Хлоркой вымывается

[DoctorEV]

Спасибо за информацию, очень все доступно и наглядно представили.

[Паращук Роман]

Хлоркой вымывается

Фантастика))