Для общего развития)))

[sorriso]

Вот сегодня нашла очень интересную статью. Но имеет ли все сказанное в ней право на жизнь? Ваше мнение? Или кто-то уже пользуется этой методикой?  

Данная статья описывает новую технику, которая способна помочь клиницистам в химико-механической обработке корневых каналов, позволяя производить полное и одномоментное удаление всей ткани пульпы в многокорневых зубах.

http://static.stomatologclub.ru/uploads/e6/d4/4b6a82050ad5a7dc829d68fb406f.jpg

Введение

Для того чтобы провести качественное эндодонтическое лечение стоматолог должен уметь сформировать, очистить и запломбировать каналы в трех плоскостях. Препарирование канала зуба, пораженного пульпитом, позволяет проводить механическую очистку его содержимого, приводящую к удалению ткани пульпы. Такая же подготовка канала образует пространство для легкого орошения препаратами (например гипохлоритом натрия), которые растворяют тканевые и органические компоненты смазанного слоя, обрабатывая канал химически. Обработка инструментами в сочетании с гипохлоритом (химико-инструментальный метод) позволяют успешно удалять содержимое канала. К сожалению, по причине сложности системы каналов зубов, такая техника имеет некоторые ограничения. Изгибы и форма каналов создают значительные трудности для доступа к содержимому при помощи инструментов, и, таким образом, определенные пространства остаются полностью незатронутыми. Применение гипохлорита натрия тоже лимитировано: чем больший изгиб имеет канал, и чем он уже, тем сложнее качественно и полно распределить раствор по имеющейся системе. Также существует риск проталкивания части пульпы за верхушку, которая блокирует канал и сложно удаляется.

Техника

Гораздо легче удаление пульпы производится пульпоэкстрактором в широких и прямых каналах (небные каналы премоляров и верхних моляров, дистальные каналы нижних моляров), чем в узких и искривленных (щечные каналы премоляров и верхних моляров и мезиальные каналы нижних моляров). Причина этого в том, что пульпоэкстрактор в широких каналах позволяет проникнуть несколько глубже и более полно захватить ткань пульпы, в то время как в узких, плохие результаты обусловлены отрывом частей пульпы, неполном ее удалении, а также поломке инструмента.

В многокорневых зубах пульпа коронковой части взаимосвязана с частью пульпы, уходящей в корневые каналы. Если клиницист сначала захватывает пульпу в широком канале, не затрагивая коронковую часть, за ней может потянуться пульпа из искривленных и более мелких каналов.

Очень важно предварительно проводить рентгенологическое обследование, так как оно позволяет фактически оценить размеры пульповой камеры и соответственно количество самой пульпы. Зубы с крупной пульповой камерой наиболее подходят для описанной методики, чем с узкими и кальцифицированными каналами.

Для полного извлечения ткани пульпы необходимо следовать некоторым указаниям.

В процессе препарирования полости, доктор должен аккуратно удалить крышу пульповой камеры ультразвуковым наконечником с соответствующим воздушным охлаждением, под прямым визуальным контролем и без какого-либо повреждения пульпы или камеры. Затем необходимо ввести пульпоэкстрактор (в основном экстра-тонкий или тонкий) в широкий канал (небный или дистальный) на максимальную глубину без приложения силы и повернуть инструмент на 3600 . После этого в широкий канал помещают несколько меньший пульпоэкстрактор (или такого же размера) и прокручивают его вокруг первого 4-5 раз. Функция второго инструмента не только в более полном захвате пульпы в указанном канале, но и отграничение коронковой части. За несколько секунд коронковая пульпа становится отграничена двумя пульпоэкстракторами, позволяющими извлечь также ткань из других каналов.

На данном этапе стоматолог ощущает плотное сцепление инструмента и его шипов, которое выражается в сопротивлении всей массы пульпы. Это является подходящим моментом для извлечения пульпоэкстракторов вместе с содержимым корневых каналов. После этого пульпа аккуратно снимается с шипов инструмента и осматривается на предмет полного ее извлечения.

Клинические случаи

Случай 1: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 35-летняя женщина с жалобами на боли и необходимостью эндодонтического лечения левого верхнего первого премоляра. Анамнез заболевания без особенностей, зуб периодически болел, также наблюдалась острая болезненность при жевании. При осмотре зуба с 4,5x увеличением (Zeiss Eyemag Pro S Carl Zeiss Meditec) на зубе по окклюзионной поверхности мезиодистально опеределена трещина. Перкуссия зуба положительная, чувствительные тесты (холод, тепло, ток) положительные. Зондирование безболезненное, проведен тест с накусыванием ватного шарика.

Пациентку попросили сомкнуть зубы на ватном шарике, расположенном точно на зубе. Появилась острая боль, несколько минут спустя, боль перешла в постоянную ноющую. Рентгенологическое исследование не выявило кариозных поражений или признаков периапикальных изменений (Фото 1). Поставлен диагноз трещины зуба и необратимого пульпита. Запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 1. Рентгенологический снимок левого верхнего премоляра без кариозного поражения и без признаков периапикальной патологии

http://static.stomatologclub.ru/uploads/d6/be/2c9b965fadb1ca277beb5e728c93.jpg

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Dentsply Maillefer) (Фото 2 и 3). При осмотре выявлено: трещина не достигла дна пульповой камеры. Рабочая длина определена при помощи апекс-локатора и подтверждена рентгенологически. Каналы механически обработаны при использовании ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties) Ni-Ti ротируемого инструмента по краун-даун методике. Проведено обильное орошение 5% гипохлоритом натрия и 17% ЭДТА, а затем выполнен рентгенологический снимок (Фото 4). Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Tilsa Dental Specialties) вместе с силером Kerr (Sybron Endo). Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 5).

Фото 2. В один и тот же канал без силы введен второй пульпоэкстрактор и прокручен вокруг первого несколько раз (4-5 раз)

http://static.stomatologclub.ru/uploads/14/5c/3850922f1b10fb7bb3d7922fd05b.jpg

Фото 3. После извлечения пульпоэкстрактора, вместе с ним извлекается и вся ткань пульпы (коронковая часть и корневая: из небного и щечного каналов)

http://static.stomatologclub.ru/uploads/19/bb/c7d3db2a24953e7b2f5e335a383a.jpg

Фото 4. Рентгенограмма со штифтами

http://static.stomatologclub.ru/uploads/95/41/c6266b069e7dade1ccf30b3c9e3a.jpg

Фото 5. Рентгенограмма после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером.

http://static.stomatologclub.ru/uploads/7d/bb/342107fcef1f99a7c6934745753d.jpg

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена в отдельное посещение. Пациент повторно осматривался каждые полгода в течение двух лет, и затем раз в год. Зуб не беспокоил, на рентгенологических снимках патологий не выявлено (Фото 6 и 7).

Фото 6. Рентгенограмма спустя 12 месяцев после лечения с нормальным состоянием периапикальных тканей.

http://static.stomatologclub.ru/uploads/18/cf/442f2114f31204dd9bc7afdbfe87.jpg

Фото 7. Рентгенограмма спустя 2 года

http://static.stomatologclub.ru/uploads/d7/97/d50cb606b77d2780c57422ba905c.jpg

Клинический случай 2: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 40-летняя женщина с необходимостью эндодонтического лечения правого верхнего первого моляра. Анамнез заболевания без особенностей, пациентка отмечала спонтанно возникающую болезненность. При осмотре выявлена обширная пломба на жевательной поверхности. Перкуссия зуба не была болезненной, холодовой тест отрицательный, выявлена болезненность на тепло. Боль распространялась на всю переднюю поверхность лица. Рентгенологический снимок до лечения выявил обширную пломбу близко прилегающую к пульповой камере без признаков периапикальной патологии (Фото 8). Поставлен клинический диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 8. Рентгенограмма правого верхнего первого моляра до лечения без признаков кариозного поражения и периапикальной патологии

http://static.stomatologclub.ru/uploads/19/77/ba3663948ed64ae9058e08afa3b0.jpg

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама проведено полное удаление имеющейся пломбы. Затем осуществлен должный эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей пульпы по описанной технике (Фото 9).

Фото 9. Два пульпоэкстрактора во время работы

http://static.stomatologclub.ru/uploads/d0/fd/8c761c07e2ffc517f8b7a668eb40.jpg

Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 10).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 4-х каналов: медиобуккальный 1, медиобуккальный 2, дистобуккальный и небный. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а K-Files применены для рентгенологического подтверждения (Фото 11 и 12). Как и в клиническом случае 1, каналы механически обработаны Ni-Ti инструментами техников краун-даун. Проведена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 10. Органическое содержимое каналов, извлеченное целиком

http://static.stomatologclub.ru/uploads/bd/2d/e517fc037ae7051e47ace1906276.jpg

Фото 11. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина небного и дистобуккального каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных

http://static.stomatologclub.ru/uploads/d8/a9/b2fbe6ec771d3a6af08191465d00.jpg

Фото 12. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1 и мезиобуккального 2 каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных

http://static.stomatologclub.ru/uploads/88/3b/66b4b9c7b348be8381596e5cf498.jpg

Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами и силером. Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 13).

Фото 13. Рентгенологический снимок после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером

http://static.stomatologclub.ru/uploads/2d/6b/7e22e1d6e99b058876f92dab3184.jpg

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена неделю спустя. Повторный осмотр проводился спустя год. Наличие инфицирования или патологических теней не выявлено (Фото 14).

Фото 14. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикальных изменений

http://static.stomatologclub.ru/uploads/27/03/34d53ed58987f6e09b42c8e423cb.jpg

Клинический случай 3: Диагностика и план лечения

В клинику обратился 50-летний мужчина с жалобами на боли в левой части верхней челюсти. История болезни без особенностей. Пациент сообщил, что он испытывает неприятную повышенную чувствительность всех зубов на верхней челюсти после горячего или холодного раздражения. Данные ощущения появились после постановки амальгамной пломбы на левом первом моляре. Также пациент отмечал 2 эпизода спонтанной острой боли в этой области, но не смог определить причинный зуб. При осмотре обнаружена амальгамная пломба на небной поверхности левого первого моляра. Перкуссия безболезненна, тесты на витальность (холод, ЭОД) показали болезненность на холод и повышенные значения ЭОД, что свидетельствовало о необратимом пульпите. Клинический осмотр окружающих зубов не выявил какой-либо патологии. Рентгенологический снимок левого первого моляра до лечения показал амальгамную пломбу и отсутствие патологии в периапикальных тканях (Фото 15). Поставлен диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 15. Рентгенологический снимок верхнего левого первого моляра без кариозного поражения и признаков периапикального воспаления

http://static.stomatologclub.ru/uploads/eb/9d/eb399f03ee017feac808a9ec738f.jpg

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 16).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 3-х каналов: медиобуккальный 1, дистобуккальный и небный. Медиобуккальный 2 канал не был обнаружен. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а затем механически обработаны файлами WaveOne (Dentsply Tulsa Dental). После этого при помощи 3WaveOne Ni-Ti файлов проведена рентгенологическая проверка полученных данных (Фото 17). Осуществлена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 16. Содержимое корневых каналов, удаленное единовременно

http://static.stomatologclub.ru/uploads/d2/83/86b03d8c8c5ce6383a8251dbce3a.jpg

Фото 17. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1, небного и дистобуккального каналов, WaveOne Ni-Ti files (Dentsply Tulsa Dental) использованы для рентгенологического подтверждения данных

http://static.stomatologclub.ru/uploads/40/b8/3d005ced7e7e73a0523514a1e7f4.jpg

Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы системой термофил (Dentsply Tulsa Dental) и цементом AH-Plus (Dentsply DeTrey GmbH). Рентгенологический снимок, сделанный после лечения, показал, что не определенный ранее мезиодистальный 2 канал так же запломбирован (Фото 18).

Фото 18. Рентгенологический снимок после лечения. Корневые каналы запломбированы гуттаперчей и силером. Мезиобуккальный 2 канал, неопределенный во время лечения, также запломбирован

http://static.stomatologclub.ru/uploads/d1/6c/7ab4f265e866d20b67f326943400.jpg

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и повторный осмотр спустя 12 месяцев не выявил каких-либо патологических изменений в периапикальных тканях (Фото 19).

Фото 19. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикального воспаления

http://static.stomatologclub.ru/uploads/e2/aa/734de81ddb6c3006256d53d9bf6c.jpg

Обсуждение

Эффективная обработка и пломбирование корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения. В случаях с необратимым пульпитом осторожное удаление ткани пульпы, а также инструментальная и медикаментозная обработка гипохлоритом относятся к фундаментальным процедурам.

Анатомическая сложность системы корневых каналов обуславливает сложность целостного извлечения ткани пульпы, а также качественного и равномерного распределения медикаментозных средств. Одномоментное удаление всей пульпы значительно облегчает процесс лечения. В самом деле, любые остатки пульпы в апикальной трети могут стать крупным препятствием для дальнейшей обработки каналов при помощи файлов и растворов.

Пульпа также может удаляться мелкими файлами, особенно при работе в тонких искривленных каналах. Но здесь существует опасность отрыва кусочка ткани и закупорка апикального отверстия. Такое осложнение сложно купируется и нарушает ход нормального пломбирования.

Таким образом, пульпа может стать непреодолимой обструкцией нижней трети и так заведомо узкого и глубокого канала. Поэтому удаление всей пульпы в одно движение становится весьма важным действием, позволяющим избежать все множество перечисленных неудобств. При таком извлечение объем ткани, оставленный для растворения гипохлоритом натрия, также сокращается, что улучшает результат. Также эта методика полезна при работе с каналами сложной анатомии, так как позволяют извлечь ткань сразу и без специальной разработки. Другими словами, не только обработка, но и пломбировка при такой технологии значительно облегчается.

Заключение

Новая техника одномоментного удаления пульпы из многокорневых зубов при необратимых пульпитах позволяет доктору провести более качественную обработку и обтурацию каналов. Все описанные клинические случаи, леченные по рассмотренному методу, наблюдались в течение долгого времени и свидетельствуют о хороших отдаленных результатах и качественном лечении. Таким образом, мы предлагаем использовать указанную технику во всех случаях при пульпитах многокорневых зубов.

 

Авторы: Filippo Santarcangelo, DDS, and Arnaldo Castellucci, MD, DDS

Изменено 16 сентября, 2013 пользователем sorriso

[samsonov]

" бородатыми иглами" не пользуюсь по их прямому назначению очень давно.

Изменено 16 сентября, 2013 пользователем samsonov

[sorriso]

" бородатыми иглами" не пользуясь по их прямому назначению очень давно.

Согласна,чревато поломкой

[samsonov]

Собственно говоря, зачем пульпу пучком вырывать?

Для стволовых клеток ?)))

[DmitrySH]

Тоже не пользуюсь. Пульпа удаляется при механической обработке каналов, зачем лишние телодвижения? Это возврат в прошлое.

В большинстве узких каналов пульпоэкстрактор продвинется только на 2/3, Про МБ2 вообще молчу. И Наоборот в широких есть риск протолкнуть его за апекс и травмировать периодонт. 

[sorriso]

Естественно! Я не понимаю,для чего так изощряться!

[Большой Зеленый]

Это для диссертации аля" Как влияет северное сияние на половые органы стрекозы"

[Л Ю С Я]

Так они еще и пульпу распластали на стеклышке типа целиком, не думаю что из щепных или из медиальных она прям вся вышла

[Л Ю С Я]

Естественно! Я не понимаю,для чего так изощряться!

Некрофилы

[sorriso]

Это для диссертации аля" Как влияет северное сияние на половые органы стрекозы"

Это на выставке,которая сейчас в Москве, в списке тем конференций есть из этой оперы:" Влияние гигиены полости рта на сексуальную деятельность человека"

[Л Ю С Я]

Это на выставке,которая сейчас в Москве, в списке тем конференций есть из этой оперы:" Влияние гигиены полости рта на сексуальную деятельность человека"

Серьезно? Про оральный секс что ли?

[sorriso]

Серьезно? Про оральный секс что ли?

ЛЮСЯ, я сама в шоке была,когда увидела

[DmitrySH]

Лучше уж тему : "влияние вскрытой пульпы на сексуальную деятельность"

[Большой Зеленый]

Серьезно? Про оральный секс что ли?

Про причинно- следственную связь эректильной дисфункции с запахом изо рта

       

[Л Ю С Я]

Про причинно- следственную связь эректильной дисфункции с запахом изо рта

       

[samsonov]

Серьезно? Про оральный секс что ли?

Узко мыслите доктор)))

[Л Ю С Я]

ЛЮСЯ, я сама в шоке была,когда увидела

Вы пойдете?

[Большой Зеленый]

http://s019.radikal.ru/i610/1309/5d/44dfadbb1201.jpg

[sorriso]

Вы пойдете?

Нет,я не поехала в Москву в этот раз

[Kolchanov]

Не вижу зла. Чем больше пульпы сразу вытащится, тем меньше по стенкам размажется. Если есть время аккуратно раскрывать полость зуба, стараясь не повредить коронковую пульпу, то почему бы нет?

Конечно, может просто у Dentsply плохо стали продаваться пульпэкстракторы...

P.S.: после девитализации шансы на вытаскивание пульпы одним куском повышаются

[samsonov]

Не вижу зла. Чем больше пульпы сразу вытащится, тем меньше по стенкам размажется. Если есть время аккуратно раскрывать полость зуба, стараясь не повредить коронковую пульпу, то почему бы нет?

Конечно, может просто у Dentsply плохо стали продаваться пульпэкстракторы...

P.S.: после девитализации шансы на вытаскивание пульпы одним куском повышаются

Не вижу основную задачу эндообработки в извлечении пульпы. Общепринятые методики при их соблюдении не оставляют пульпу в камере в знааачительно большей степени.

[Kolchanov]

 

 

Общепринятые методики при их соблюдении не оставляют пульпу в камере в знааачительно большей степени.

Опыт №1. Возьмите кусок холодца и положите на ковер.  Потом уберите его с ковра целиком.

Опыт №2. Возьмите кусок холодца и вотрите его в ковер.

Сравните загрязнение ковра в обоих случаях и усилия, которые необходимо затратить на очистку последнего в обоих случаях.

[samsonov]

Не корректная экстраполяция холодца на пульпу  или наооборот))

1. Пульпа уже в предентине и если хотите дентине частично находится

2. Методики обработки предполагают большее срезание чем втирание

3. Манипуляции проводятся под антисептическим прикрытием которое не позволяет вашему  холодцу втереться а скорее наоборот

 

(Гребаный планшет достал извините за текст некорректный)))

Изменено 16 сентября, 2013 пользователем samsonov

[Shaid]

Все же приятно, когда пучок целиком выходит  Создается ощущение, что канал уже чист(правда ощущение это ложное).

[juli63]

На эндо конгрессах, итальянцы очень любят показывать пульпу извлеченную из кк, особенно Филиппо Сантарканжело. Как раз для общего развития, меня этот вопрос интересовал. Спасибо топикстартеру, статья прикольная, с картинками:-).