КОЛЛЕГИ ПОДСКАЖИТЕ

[Doc]

Док, а сделать инд абатмент с наддесневым уступом?

Ну давайте рассмотрим варианты.

Если делать титановый, то эстетика у наддесневого уступа будет примерно как с кольцевой гирляндой, то-есть, никакая. Плюс, со временем неизбежно осядет десна и это кольцо вылезет во всей красе. В таком случае достаточно дискутабельно что хуже - кольцевая гирлянда, растущая со временем, или аккуратная, еле различимая пломба на жевательной поверхности и никаких рисков. 

Если делать абатмент на диоксиде циркония, то эстетика будет удовлетворительная, а вот надежность самого абатмента, да еще и в жевательной группе на сегодняшний день вызывает сомнения у многих. Вариантов довольно много, основные из них: цельноциркониевый, титановое основание, приклееное к циркониевому абатменту, титановое основание с замковым креплением. Общепризнано, что самое надежное и безопасное - третье, с замковым креплением. Но оно пока что присутствует только у Нобеля. Остальные варианты оставляют довольно большой процент опасности осложнений. 

В общем, несмотря на то, что многие молодые доктора считают, что цементная фиксация это единственный приемлемый эстетически вариант, я так до сих пор не считаю. 

Достоинства винтовой фиксации уже неоднократно обсуждались, даже тема где-то отдельная была, а недостаток у винтовой фиксации ОДИН единственный - эстетика пломбы. Варианты, когда винт стоит криво-косо и шахта выходит на бугор или вообще в сторону мы не рассматриваем, т.к. это недостаток не винтовой фиксации, а кривых рук хирурга, неправильного планирования или конкретной клинической ситуации.

[Bier]

У альфы сейчас замковое крепление есть. Т.е. для массы имплантатов с шестигранником 2,5.

А много вы видели проблем с клеенными абатментами?

 

Часто анатомия челюсти не позволяет установить имплантат с выходом шахты винта на жевательню поверхность, да еще и между бугров. И тут уж руки хирурга могут быть какими угодно золотыми, но в жизни встречаются не только нижние 5ки и 6ки, которые как правило без проблем встают ровно.

[Goacasper]

 

Если делать титановый, то эстетика у наддесневого уступа будет примерно как с кольцевой гирляндой, то-есть, никакая. 

Если делать абатмент на диоксиде циркония, то эстетика будет удовлетворительная, а вот надежность самого абатмента, да еще и в жевательной группе на сегодняшний день вызывает сомнения у многих. Вариантов довольно много, основные из них: цельноциркониевый, титановое основание, приклееное к циркониевому абатменту, титановое основание с замковым креплением. 

 

А  Кобальт-Хром? 

Изменено 2 августа, 2013 пользователем Goacasper

[IvanK]

Ждууууууу

http://s017.radikal.ru/i403/1308/3e/f7c07e72bcbe.jpg

http://s006.radikal.ru/i215/1308/2d/939c1959006f.jpg

[Doc]

У альфы сейчас замковое крепление есть. Т.е. для массы имплантатов с шестигранником 2,5.

А много вы видели проблем с клеенными абатментами?

 

Часто анатомия челюсти не позволяет установить имплантат с выходом шахты винта на жевательню поверхность, да еще и между бугров. И тут уж руки хирурга могут быть какими угодно золотыми, но в жизни встречаются не только нижние 5ки и 6ки, которые как правило без проблем встают ровно.

Проблем видел не так много, но те, которые видел уже не вызывают желания повторять этот геморрой.

По поводу золотых рук хирурга я же перечислил все варианты, включая варианты:

 

неправильного планирования или конкретной клинической ситуации.

А в целом речь у нас идет как раз о боковом сегменте, если посмотрите на предыдущие сообщения. 

просто это еще одно тысяча первое свидетельство о том, как "хороши" подобные конструкции, особенно на молярах.

 

 Центральные зубы, естественно, имеют свои особенности и выбор конструкции определяется совершенно другими критериями.

 

В общем-то я не отказываюсь от цементируемых конструкций. Я их делаю, но как правило в тех не очень многочисленных случаях, когда винтовая невозможна.

[Doc]

А  Кобальт-Хром? 

Какая разница титан, кобальт-хром или ЗПС, железо оно и есть железо!  КХС еще и хуже по всем параметрам!

[Bier]

а винтовая фиксация с уровня имплантата - это опять же титан и титанокерамика со всеми своими приколами.

ДЦ - мы упираемся опять в ту же проблему ДЦ абатментов, только еще и с дыркой на жевательной поверхности.

[Doc]

а винтовая фиксация с уровня имплантата - это опять же титан и титанокерамика со всеми своими приколами.

ДЦ - мы упираемся опять в ту же проблему ДЦ абатментов, только еще и с дыркой на жевательной поверхности.

Ну, начнем с того, что при винтовой фиксации вообще чаще всего нет необходимости в абатменте. Вся работа делается от уровня имплантата. 

Но Вы мило обошли тот факт, что при прочих равных мы параллельно избавляемся от большого количества проблем, свойственных цементируемым конструкциям, как-то запасы цемента под десной, недосаженные коронки со всеми вытекающими осложнениями: потерянная кость, гингивит в связи с этим, непонятная окклюзия при недосадке и т.д. Вы НИКОГДА не сможете проконтролировать посадку цементируемой коронки, если только она не садится на супрагингивальный уступ, который со всех сторон можно проконтролировать глазом. Даже если сделали рентген сразу после, то Вы можете только констатировать факт: досело-недосело. И что, переделывать с нуля через пять минут после посадки? Многие врачи на это пойдут? Кроме того, как я уже неоднократно описывал, есть исследования, которые показывают, что более чем в 80-ти процентах случаев цемент находят даже если на рентгене ничего не видно, т.к. чаще всего он скапливается как раз в тех зонах, которые на снимках закрыты металлом.

А вот чем Вас так дырка на жевательной поверхности пугает я вообще не понимаю?! Можно подумать, что Вы лечите сплошь артистов Большого театра, которым камера во время гала-концерта залезает в рот и видит пломбу на последнем моляре... По мне так лучше пусть пломба будет десять раз видна, чем один раз получить вышеперечисленные осложнения, тем более, если процент их так высок. Среднестатистическому пациенту куда важнее безопасность, долговечность и качество конструкции, чем едва различимая пломба на моляре. Давайте спросим пациентов в посиделках, что для них страшнее, вся эта куча проблем или незаметная пломба на коронке, которая к тому же дает возможность в случае возникновения каких-либо проблем в будущем легко решать их, не сверля насквозь несколько миллиметров диоксида циркония, либо титана, либо КХС, либо ЗПС, вслепую ища там канал с винтом. Подозреваю, что девять из десяти выберет безопасность и надежность а не отсутствие никому ничем не мешающей пломбы.

[Bier]

Док, если вы делаете винтовую - это ДЦ с уровня имплантата или что?

[Doc]

Док, если вы делаете винтовую - это ДЦ с уровня имплантата или что?

Все перечисленные выше варианты. Как всегда все по показаниям и по ситуации.

[Astronaft]

А мне винтовая фиксация не нравиться.
Основная проблема в ней неконтролируемая тугость контактов с соседями. Коронку на зуб при посадке можно оценить тугость копиркой, флосом. А на имплантате надо закрутить винт - немного. И именно из-за этого возникает ложное ощущение: адекватные контакты могут получиться при недокрученном винте. И недосевший за счет контактов абатмент можно затянуть на 30/35 нсм. И получить ложное состояние эйфории. К тому же ось винта не всегда( почти никогда ) не совпадает с путем введения коронки. Со временем большинство имплантов будет конусными - и будет конфликт абатмета который хочет самоцентироваться в конусе и соседних зубов которые будут препятствовать. Либо конус победит и зубы ятрогенно двинуться и ослабиться один из контактов, либо абатмент микро не досядет, т.е. нивелируются свойства.
Да еще и на примерках - отручивай закручивай, а это не на пользу.

Нынче лазеры (говорят) позволяют снимать снимать виниры, коронки без повреждения реставрации или культи.

[Bier]

Все перечисленные выше варианты. Как всегда все по показаниям и по ситуации.

Так мы получаем все те же проблемы клееных дц + дырку. 

[Mane]

Ну, начнем с того, что при винтовой фиксации вообще чаще всего нет необходимости в абатменте. Вся работа делается от уровня имплантата. 

Но Вы мило обошли тот факт, что при прочих равных мы параллельно избавляемся от большого количества проблем, свойственных цементируемым конструкциям, как-то запасы цемента под десной, недосаженные коронки со всеми вытекающими осложнениями: потерянная кость, гингивит в связи с этим, непонятная окклюзия при недосадке и т.д. Вы НИКОГДА не сможете проконтролировать посадку цементируемой коронки, если только она не садится на супрагингивальный уступ, который со всех сторон можно проконтролировать глазом. Даже если сделали рентген сразу после, то Вы можете только констатировать факт: досело-недосело. И что, переделывать с нуля через пять минут после посадки? Многие врачи на это пойдут? Кроме того, как я уже неоднократно описывал, есть исследования, которые показывают, что более чем в 80-ти процентах случаев цемент находят даже если на рентгене ничего не видно, т.к. чаще всего он скапливается как раз в тех зонах, которые на снимках закрыты металлом.

А вот чем Вас так дырка на жевательной поверхности пугает я вообще не понимаю?! Можно подумать, что Вы лечите сплошь артистов Большого театра, которым камера во время гала-концерта залезает в рот и видит пломбу на последнем моляре... По мне так лучше пусть пломба будет десять раз видна, чем один раз получить вышеперечисленные осложнения, тем более, если процент их так высок. Среднестатистическому пациенту куда важнее безопасность, долговечность и качество конструкции, чем едва различимая пломба на моляре. Давайте спросим пациентов в посиделках, что для них страшнее, вся эта куча проблем или незаметная пломба на коронке, которая к тому же дает возможность в случае возникновения каких-либо проблем в будущем легко решать их, не сверля насквозь несколько миллиметров диоксида циркония, либо титана, либо КХС, либо ЗПС, вслепую ища там канал с винтом. Подозреваю, что девять из десяти выберет безопасность и надежность а не отсутствие никому ничем не мешающей пломбы.

 

ставьте коффер как Бобби показывал в момент фиксации коронки на абатмент и легко сможете убрать излишки цемента!

[Doc]

А мне винтовая фиксация не нравиться.

Основная проблема в ней неконтролируемая тугость контактов с соседями. Коронку на зуб при посадке можно оценить тугость копиркой, флосом. А на имплантате надо закрутить винт - немного. И именно из-за этого возникает ложное ощущение: адекватные контакты могут получиться при недокрученном винте. И недосевший за счет контактов абатмент можно затянуть на 30/35 нсм. И получить ложное состояние эйфории. К тому же ось винта не всегда( почти никогда ) не совпадает с путем введения коронки. Со временем большинство имплантов будет конусными - и будет конфликт абатмета который хочет самоцентироваться в конусе и соседних зубов которые будут препятствовать. Либо конус победит и зубы ятрогенно двинуться и ослабиться один из контактов, либо абатмент микро не досядет, т.е. нивелируются свойства.

Да еще и на примерках - отручивай закручивай, а это не на пользу.

Нынче лазеры (говорят) позволяют снимать снимать виниры, коронки без повреждения реставрации или культи.

Вы меня чуток озадачили. Можно пару-тройку вопросов?

1. Сколько коронок винтовой фиксации Вы установили?

2. Какая у Вас оттискная масса?

3. Кто техник?

4. Откуда такая информация, личный опыт, слухи или научная литература?

[Doc]

Так мы получаем все те же проблемы клееных дц + дырку. 

Олег, я же давал Вам уже подсказку где копать. У винтовой фиксации нет в принципе перехода абатмент-коронка. А следовательно, не нужно знать высшую математику, чтобы догадаться, что два проблемных места всегда хуже одного. И что проблемы и возможные фейлы умножаются при цементной фиксации на два. А дырка лично для меня, как и для девяносто девяти процентов пациентов вообще не проблема. Об этом я тоже писал уже. Тем более, что есть еще куча очень интересных решений и по "дырке" в том числе.  

[Doc]

ставьте коффер как Бобби показывал в момент фиксации коронки на абатмент и легко сможете убрать излишки цемента!

Большое спасибо. Если бы Вы не напомнили, я бы ни за что не догадался, что коффер поможет легко убрать излишки цемента. Но что-то мне подсказывает, что лично Вы ни разу этого не делали, а то бы уже после первого раза перестали думать, что это так легко. Люди вообще любят давать советы, не основанные на личном опыте, причем не самые лучшие. Коффер помогает убрать излишки только при полностью наддесневом положении уступа, что встречается далеко не часто. Мало того, коффер вообще мало помогает. Цемент обладает такими качествами, что может проникнуть довольно глубоко даже при установке коффера. Ни итальянцы, ни немцы, ни евреи так и не нашли пока способа полностью убрать цемент и находят его пачками практически каждый раз, как снимают коронки. Видимо они все дураки и ни разу не видели видео Бобби. Только у нас в стране все легко и просто, потому что у нас страна советов, а не практики.

[M@estro]

Хорошо,Док ,я ,допустим,согласен с тем,что винтовая фиксация - безопасна с точки зрения попадания цемента при фиксации в свободную зону под уступом абатмента. Если я работаю системой анкилоз - что прикажете делать? Винтов отдельно - то нет. Клеить индивидуалки ? Дорого. Только "тюремные" абатменты. К ним крутить винтами ,сбоку , как вариант ? 

Изменено 4 августа, 2013 пользователем M@estro

[Doc]

Хорошо,Док ,я ,допустим,согласен с тем,что винтовая фиксация - безопасна с точки зрения попадания цемента при фиксации в свободную зону под уступом абатмента. Если я работаю системой анкилоз - что прикажете делать? Винтов отдельно - то нет. Клеить индивидуалки ? Дорого. Только "тюремные" абатменты. К ним крутить винтами ,сбоку , как вариант ? 

К сожалению, на Анкилосе это не реализовано на сегодняшний момент. Боковые винты не рекомендуют даже сами продавцы. Наверное поэтому при том, что у нас в клинике есть Анкилос и мне очень нравится их конусы и субкрестальная установка, за прошлый год я сделал на Анкилосе четыре коронки.. 

[Astronaft]

1. Сколько коронок винтовой фиксации Вы установили?

2. Какая у Вас оттискная масса?

3. Кто техник?

4. Откуда такая информация, личный опыт, слухи или научная литература?

Мало установил. Пользуюсь А-силиконами, но и Спидекс в прошлом служил верой и правдой, дженерик техник.

Мысли мои основаны на мануальных ощущениях и скромных знаниях геометрии.

Давайте подискутируем, ведь это на пользу:

 

а) на протяженных работах говорить стоит не о посадке, а накладке - как только появляется >1 имплантата появляется >1 оси и пути введения. Чем больше непараллельность, тем раньше возникнет конфликт в шестиграннике/конусе/... . Таким образом, что бы забыть про явление "высаживать" производители обрезают внитришахтную часть абатмента выше уровня конфликта ( или пересечения осей). В результате преимущества конуса исчезают.

Вот наглядный пример наложения конструкции ( работа Bobby )

http://i209.photobucket.com/albums/bb76/Baburov/__20100528_12750.jpg

 

Если мост на 2-3 имплантатах, то обрезание внутренней части чревато нарушением прочности.

 

б) Одиночные.

Фронт особая ситуация: если дыра небно и имплант в орто позиции, то мне нравиться, т.к. межзубные контакты точечные и не мешают.

 

А если брать боковые зубы ( плоскостные контакты, разные наклоны) есть конфликт оси имплантата и пути введения коронки.

Здесь же два разных пути, разве нет?

http://www.williejack.com/blog/wp-content/uploads/JWJ-121212-2-300x213.jpg http://www.williejack.com/blog/wp-content/uploads/BA-221211-300x213.jpg

 

Я намеренно выбрал драматичные примеры для наглядности, но даже если пути введения несовпадают на 1градус то абатмент недосядет в конус либо возникнет давление на соседний зуб.

http://dental-files.ucoz.ru/illustration/Screenshot.jpg

 

В нобеле или израильских наверное щель будет с одной стороны (или другой) больше. Как здесь:

http://dental-files.ucoz.ru/illustration/str2.jpg

http://dental-files.ucoz.ru/illustration/nobel1.jpg

 

Только доктор этого не заметит. На 10 лет раньше раскрутится или сломается винт, а может зубы подвинуться немного...

Мысли мои. Принимаю, что клинически все это работает. Но геометрически не складывается. Часто видно как ось препарирования абатмента рознится с самим имплантом. Другое дело инд.абатмент с еквигингивальный уступом и отдельная коронка. По-моему так лучше.

Изменено 5 августа, 2013 пользователем Astronaft

[Bier]

Док, так мы и делаем супрагингивальный уступ и сверху приклеиваем коронку. Таким образом абатмент зафиксирован пассивно (о чем говорит Астронавт)

[Mane]

 что лично Вы ни разу этого не делали, а то бы уже после первого раза перестали думать, что это так легко. Люди вообще любят давать советы, не основанные на личном опыте, причем не самые лучшие

 

А вот вопреки ваши убеждениям я делал это и не раз, и не каждая форма абатмента позволяет наложить кофер, но это можно сделать  :-)

Теперь вы поняли, что ошибались?

 

И ну ни как ко мне не подтянуть убеждение что я даю советы сам того не сделав. Хотите проверить? Посмотрите мои кейсы а затем мои советы :-)

Хотя я думаю что вы все итак знаете!

[Doc]

 

Мысли мои. Принимаю, что клинически все это работает. Но геометрически не складывается. Часто видно как ось препарирования абатмента рознится с самим имплантом. Другое дело инд.абатмент с еквигингивальный уступом и отдельная коронка. По-моему так лучше.

Видите ли, есть фундаментальные факторы, а есть сопутствующие. Мы очень часто путаем эти понятия, и не имея фундаментальных факторов начинаем пытаться вытянуть все на сопутствующих, а они против фундаментальных слабо работают. К примеру, выбор слепочной массы - сопутствующий фактор. Выбор фотоаппарата - сопутствующий фактор. Если нет фундаментального (руки, голова, технологии и т.д.), то можно купить импрегам и плохо снимать им слепки, либо снимать импрегамом под штампованные коронки и будет смешно. Мой соучредитель пошел и купил себе Марк третий, а это его первый в жизни фотоаппарат. В результате он не знает что с ним делать, т.к. ему нужна была мыльница для начала, а не Марк3. Так и тут, против фундаментальных недостатков цементируемых конструкций Вы выдвигаете более чем теоретические размышления о геометрии. На самом деле все эти фотографии, которыми Анкилоз так любит объяснять, что Нобель без конуса вообще не имеет права на жизнь, мы все миллионы раз видели. От этого Нобель стал хоть чуточку хуже? Не думаю, т.к. на сегодня это самая распространенная в мире система, если не ошибаюсь треть мирового рынка. А судя по Вашим фото Нобель вообще использовать нельзя, т.к. плоскостной контакт всегда хуже конуса. Теоретически это так, а на практике Анкилоз как раз имеет по сравнению с Нобелем минимальный вес, т.к. протезная часть на нем более чем заморочная, много чего не реализуется и при всех прелестях обожаемой мной субкрестальной установки я с Анкилозом так и не смог работать. Возможно геометрия и помешала. На Астре вроде тоже конус, но проблем таких с ней у меня никогда не было, про Нобель и вовсе молчу.

Так что возможно, что мне просто повезло, но лично я за 24 года ортопедической практики, из которых 14 лет работаю с имплантатами, не имел ощутимых проблем с посадкой и контактными пунктами. Мало того, ни в литературе, ни на нашем форуме, ни на Фейсбуке ни разу не видел клинических случаев с подобными проблемами. Большинство недосевших абатментов связаны исключительно с дефектами исполнения работы (большая часть их, кстати, демонстрируется и на цементируемых конструкциях) а никак не зависят от цемента или винта. А вот фундаментальные проблемы с цементируемыми конструкциями описаны везде, где только можно, проблемы с ними имел я сам и неоднократно, проблемы с посадкой у нас на форуме (равно как и прямо в этой теме у топикстартера) выкладываются постоянно, на Фейсбуке тоже. И какие проблемы после этого сильнее и важнее? Теоретическая несостыковка с геометрией, на практике не ведущая ни к каким проблемам, или практические ежедневные осложнения от цементируемой конструкции? 

Я еще раз повторяю, что у меня полно вариантов цементируемых конструкций. Часто они более чем экзотические. Но лично я люблю винтовую фиксацию и там, где это возможно, при ПРОЧИХ РАВНЫХ условиях, выбор оставляю за винтовой конструкцией. Приведенные Вами примеры крайне неудачного расположения имплантатов подпадают по уже заявленные мною причины, когда винтовая конструкция невозможна  в принципе (кривые руки хирургов, неправильное планирование, плохие условия в конкретной полости рта). Видимо мне очень везет с командой, но я проблем с контактными пунктами не припоминаю, видимо техник решает их заранее. При каждой сдаче работы я проверяю каждый контактный пункт флоссом, делаю контрольные снимки и т.д. При цементируемой конструкции контрольный снимок может просто констатировать печальный факт недосевшей коронки, а при винтовой можно тут же все открутить, доработать контакты и посадить обратно. Правда я что-то не припоминаю таких случаев за последнее время, видимо не так часто встречаются. 

[Doc]

Док, так мы и делаем супрагингивальный уступ и сверху приклеиваем коронку. Таким образом абатмент зафиксирован пассивно (о чем говорит Астронавт)

Астронавту я ответил. А сам часто делаю точно так же. Однако исключительно по показаниям и там, где не сделать иначе.

[Doc]

А вот вопреки ваши убеждениям я делал это и не раз, и не каждая форма абатмента позволяет наложить кофер, но это можно сделать  :-)

Теперь вы поняли, что ошибались?

 

И ну ни как ко мне не подтянуть убеждение что я даю советы сам того не сделав. Хотите проверить? Посмотрите мои кейсы а затем мои советы :-)

Хотя я думаю что вы все итак знаете!

 

Ну, если Вы гуру в области фиксации с кофером, то наверное не могли не заметить, что никакой платок никакой плотности не может удержать цемент от затекания под сам платок. Клампы на абатментах держатся очень плохо, и далеко не всегда их можно установить, нитки используются довольно ограниченно, т.к. сразу уходят глубоко туда, куда им лучше не лазить, плюс даже нитки не могут идеально обжать платок так, чтобы не допустить проникновение цемента. Если уступ сделан над десной, то и кофер не нужен, а если глубоко под десной, то кофер не очень поможет. В общем, ведущие ортопеды в мире сходятся в том, что платок не спасает более чем в половине случаев. Я как-то им и своим глазам больше верю.

[Большой Зеленый]

 

 

а) на протяженных работах говорить стоит не о посадке, а накладке - как только появляется >1 имплантата появляется >1 оси и пути введения. Чем больше непараллельность, тем раньше возникнет конфликт в шестиграннике/конусе/... . Таким образом, что бы забыть про явление "высаживать" производители обрезают внитришахтную часть абатмента выше уровня конфликта ( или пересечения осей). В результате преимущества конуса исчезают.

 

 

 

http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_244