Выбор метода костной пластики (сложный случай)

[TiAn]

Пациентка, 56 лет, полгода назад мною удалены зубы 16 и 17 по поводу хронического периодонтита (по несколько перфораций в каждом корне после эндолечения, гутаперча в костной ткани лунок). Как и ожидалось, кость "ушла" окончательно. Остро стоит вопрос о несъемном протезировании на имплантатах, в связи с чем планируется масштабная костная пластика справа.

Прошу совета более опытных форумчан, какой способ выбрать. Мягких тканий там тоже не фонтан, как понимаете...

Изначально в плане была 3Д пластика блоками (забор слева с одномоментным удалением 4.8) + аутокостная стружка в смеси с аллографтом с одномоментным синус-лифтингом.

Однако сейчас, мне кажется, неподвижно зафиксировать блоки винтами в таком минимальном объеме кости не удастся((. Сейчас думаю, может, все-таки разделить вмешательства на 2 этапа и не трогать 48 зуб : сделать костную пластику под титановой сеткой, а через 6-8 мес сделать синус с одномоментной имплантацией.

Если сделать только синус- такая идея тоже была - получится, что высота наддесневой части будет порядка 12-15 мм. Многовато, на мой взгляд, но имплантов в планах три, а конструкция "литая", поэтому, если с горизонтальной и вертикальной аугментацией вообще никак не получится, остановлюсь на синусе и протезе с розовой десной).

Что думаете, господа??

Изменено 14 ноября, 2012 пользователем TiAn

[умножающий печаль]

Поднятие дна пазухи открытым доступом и увеличение гребня ксенокостью под мембрану. Через месяцев 4-5 винты.

[TiAn]

Умножающий печаль, спасибо за ответ! А мембрану резорбируемую поплотнее,типа эволюшана, или с титановым усилением, или титанову сетку? И прогноз такого наращивания, на Ваш взгляд? У меня опыта в такой пластике нет, мне очень сложно спрогнозировать успех(. Вроде бы дефект вогнутый то есть его можно назвать двухстеночным, но я сомневаюсь...

Спасибо.

[умножающий печаль]

Я такое делаю - работает. Мембрану фиксировать обязательно. Здесь можно обойтись и без титановой сетки, объём невелик. Мне больше по сердцу Hyprosorb.

[Mane]

  В 14.11.2012 в 07:29, TiAn сказал:

Пациентка, 56 лет, полгода назад мною удалены зубы 16 и 17 по поводу хронического периодонтита (по несколько перфораций в каждом корне после эндолечения, гутаперча в костной ткани лунок). Как и ожидалось, кость "ушла" окончательно. Остро стоит вопрос о несъемном протезировании на имплантатах, в связи с чем планируется масштабная костная пластика справа.

Прошу совета более опытных форумчан, какой способ выбрать. Мягких тканий там тоже не фонтан, как понимаете...

Изначально в плане была 3Д пластика блоками (забор слева с одномоментным удалением 4.8) + аутокостная стружка в смеси с аллографтом с одномоментным синус-лифтингом.

Однако сейчас, мне кажется, неподвижно зафиксировать блоки винтами в таком минимальном объеме кости не удастся((. Сейчас думаю, может, все-таки разделить вмешательства на 2 этапа и не трогать 48 зуб : сделать костную пластику под титановой сеткой, а через 6-8 мес сделать синус с одномоментной имплантацией.

Если сделать только синус- такая идея тоже была - получится, что высота наддесневой части будет порядка 12-15 мм. Многовато, на мой взгляд, но имплантов в планах три, а конструкция "литая", поэтому, если с горизонтальной и вертикальной аугментацией вообще никак не получится, остановлюсь на синусе и протезе с розовой десной).

Что думаете, господа??

 

Согласен что открытый синус и GBR. Но я бы предпочел мембрану титановым усилением типа гортекс или цитофлекс. По мне - так надежнее.

[Aldo Rain]

Делайте открытый синуслифт и окклюзионно блок(и), все там можно зафиксировать будет. Просто не сверлите в гребне большую дырку под костный винт, просто наметьте в кортикальном слое.

Увеличить гребень вниз графтом под титаниум меш или усиленной мембраной - сомнительное мероприятие...

 

Вот приблизительно так я бы сделал.

 

http://i1106.photobucket.com/albums/h372/aldorain/sinusblock/IMG_4994.jpg

 

http://i1106.photobucket.com/albums/h372/aldorain/sinusblock/IMG_5005.jpg

 

http://i1106.photobucket.com/albums/h372/aldorain/sinusblock/IMG_5023.jpg

 

 

только объем вмешательства у вас чуть больше.

[Mane]

ваш вариант тоже одобряю

 

http://i1218.photobucket.com/albums/dd412/Edikn73/001-1.jpg

Изменено 18 ноября, 2012 пользователем Seva

[Aldo Rain]

а что за дефект дистально?

[doca]

  В 18.11.2012 в 20:30, Seva сказал:

ваш вариант тоже одобряю

 

 

Эдуард,а чего графт такой темный?из вены кровь?

[TiAn]

  В 18.11.2012 в 18:25, Aldo Rain сказал:

Делайте открытый синуслифт и окклюзионно блок(и), все там можно зафиксировать будет. Просто не сверлите в гребне большую дырку под костный винт, просто наметьте в кортикальном слое.

Увеличить гребень вниз графтом под титаниум меш или усиленной мембраной - сомнительное мероприятие...

 

Вот приблизительно так я бы сделал.

 

http://i1106.photobucket.com/albums/h372/aldorain/sinusblock/IMG_4994.jpg

 

http://i1106.photobucket.com/albums/h372/aldorain/sinusblock/IMG_5005.jpg

 

http://i1106.photobucket.com/albums/h372/aldorain/sinusblock/IMG_5023.jpg

 

 

только объем вмешательства у вас чуть больше.

 

Спасибо за ответ! Вот и мне сомнительно с мембранами в таком объеме что-то растить, все-таки блоки мне кажутся более надежным в прогностическом плане вариантом, только сначала было очень большое сомнение относительно фиксации. Больше склоняюсь к блокам). Как думаете, блок брать только из ветви лучше, или все-таки тронуть восьмерку нижнюю? все же протяженность блока будет чуть больше, чем 1 см..

.а графт лучше смешать ауто и ксено?

[Aldo Rain]

8-ка не мешает при заборе блока

http://i1106.photobucket.com/albums/h372/aldorain/sinusblock/IMG_5010.jpg

 

био-осс+аутокость+кровь

аутокости можно много набрать скребком в том месте откуда возьмете блок.

Ну и помните - ушиваться(наверху)надо без натяжения.

[Mane]

дефект дистальнее - это дыра от удаленных имплантатов поставленных другим специалистом :-)

темная кость - это из-за того что попала в банку для смешивания кости красная часть крови из пробирки PRF

[doca]

  В 19.11.2012 в 19:39, Seva сказал:

пробирки PRF

все же веришь в это?

[Ираклий]

ТОгда вот так.

 

 

при формировании окна, не целесообразно ли кортикалку использовать как ламинат для восстановления объема? КТо ниб так делает?

Изменено 25 декабря, 2012 пользователем Ираклий

[Mane]

  В 25.12.2012 в 19:04, Ираклий сказал:

Несколько вопросов.

1)Выпилив окно для синуса, не лучше ли его взять как ламинат еще один к блоку который будем брать с нижней челюсти? Да он тонкий, но на то он и ламинат.

2) Как правильно в таких случаях фиксировать мембрану и блоки??

 

вопросы заданы нечетко

[777white]

Сева, если титановую устанавливаешь, то через сколько убрать ее нужно??

[777white]

Prf в последнее время постоянно использую.

[Mane]

  В 26.12.2012 в 03:45, 777white сказал:

Сева, если титановую устанавливаешь, то через сколько убрать ее нужно??

5-6 месяцев

смотря что под ней

если ауто - то и 4 достаточно

Изменено 26 декабря, 2012 пользователем Seva

[oleg Vl]

можно контроль\????

[Mane]

  В 25.12.2012 в 19:04, Ираклий сказал:

ТОгда вот так.

 

 

при формировании окна, не целесообразно ли кортикалку использовать как ламинат для восстановления объема? КТо ниб так делает?

 

http://forum.stom.ru/topic/20673-костный-конструктор/

[TiAn]

Здравствуйте всем!

Случай еще не закрыт, но уже на полпути к завершению.

К  сожалению, внутриоперационных фото нет. Только рентгены.

Сделали костную пластику: синус-лифтинг, окно от синуса послужило ламинатом в области 15, костная стружка из области бугра верхней челюсти была смешана с био-оссом, сверху мембрана, сверху швы - пролен 5.0

От костного блока отказались, потому что пациентка очень тяжело переносит длительную обездвиженность и очень не хотела сильных внешних изменений))

На снимке мне НЕ ПОНРАВИЛОСЬ, что поры и отслойка недостаточная, нужно было глубже отслаиваться - но был страх, что порву мембрану, если буду работать у стенки носа почти вслепую.

 

Через 4.5 месяца

Поры заполнились костной тканью, НО био-осс сос тружкой с той зоне, где хотелось получить прирост по высоте, полностью резорбировался. Клинически в этом месте была очень плотная, ооочень толстая десна (около 6 мм), отслаиваться было тяжело.

Поставили имплантаты. Пришлось делать закрытый синус у двух последних винтов (Альфа-Био, дистальные по 13 мм,  потому что будущие коронки по высоте 12 мм (учм=итывая резорбцию био-осса, но, возможно, я просто идеалист). Больше всего сложностей было с позиционированием винтов, потому что фрезы у Альфы стандартной средней длины, а у пациентки, к сожалению,  стандартный средний рот)) и фрезы помещались с огромным трудом. Имплантаты позиционировались без шаблона.

в итоге картина такая

 

Больше всего напрягает последний винт - возможно, там есть небольшой разрыв слизистой (по тактильным ощущениям от остеотома). Но в послеоперационном периоде жалоб не было, выделений из носа никаких не было и на снимке не было жидкости в пазухе. Проверим еще через 3 мес.

Изменено 14 августа, 2013 пользователем TiAn

[vesvova]

На мой  взгяд,не  нужно  было  вам имплантат 13мм  в  области  1.7зуба  ставить....тогда  уж нужно  было повторно  идти  на  открытый  синус.

Хватило  бы  10  мм  с закрытым  синусом....А  так  получилось,судя  по  снимку, половина имплантата не  в  кости.....

[TiAn]

  В 14.08.2013 в 15:06, vesvova сказал:

На мой  взгяд,не  нужно  было  вам имплантат 13мм  в  области  1.7зуба  ставить....тогда  уж нужно  было повторно  идти  на  открытый  синус.

Хватило  бы  10  мм  с закрытым  синусом....А  так  получилось,судя  по  снимку, половина имплантата не  в  кости.....

Слизистая пазухи обладает способностью к остеогенезу, так что, если там разрывов нет, все будет ок. Меня больше пугает вероятность разрыва. Винт 13 мм потому, что все коронки пациентка хочет отдельные, а длина коронковой части в этом месте 12 мм...

[АнтонТЛТ]

Может не слизистая пазухи обладает способностью к остеогенезу, а кровяной сгусток который образуется при отслаивании мембраны от кости?

[vesvova]

  В 14.08.2013 в 15:49, TiAn сказал:

Слизистая пазухи обладает способностью к остеогенезу, так что, если там разрывов нет, все будет ок. Меня больше пугает вероятность разрыва. Винт 13 мм потому, что все коронки пациентка хочет отдельные, а длина коронковой части в этом месте 12 мм...

Вы  немного  заблуждаетесь....судя  по  второму  второму  снимку,синус-лифтинг проведен  неудачно   в  области  16  и  17,  так  что о хотениях  пациентки можно  немного  забыть......   вы  полноценно небную  стенку  пазухи не  отслоили,так  что  не  исключено,что   ваш  графт  в  области  16   как  положили,так  и  останется  там  лежать  без  изменений.