На приёме пациент из группы риска

[DokDent]

Патогенетически обоснованное лечение.

 

Этот вид лечения направлен на инактивацию факторов, участвующих в формировании лицевой боли, а также на активизацию антиноцицептивных механизмов.

 

Пароксизмальная лицевая боль. Наиболее эффективным лекарственным средством при пароксизмальных формах лицевой боли на протяжении последних нескольких десятилетий остается антиконвульсант карбамазепин. Этот препарат обладает способностью блокировать натриевые каналы мембран (тем самым подавляя активность) ядерных нейронов и афферентных тригеминальных волокон, но в основном — низкопороговых механорецептивных нейронов в тригеминальном оральном ядре.

 

Непароксизмальная лицевая боль. При постгерпетической невралгии базисным лекарственным средством считается амитриптилин, являющийся блокатором обратного захвата норадрена-лина и серотонина в соответствующих синапсах мозговых нейронов. Эффективность амитриптилина в устранении хронической боли при тригеминатьной постгерпетической невратгии связана со способностью данного препарата усиливать сегментарное торможение нейронов широкого динамического диапазона в тригеминапьном каудальном ядре. В отличие от карбама-зепина амитриптилин не оказывает существенного влияния на активность низкопороговых механорецептивных нейронов, поэтому он маюэффекти-вен при типичной невратгии тройничного нерва.

 

Патогенетическое лечение тригеминальных невропатий, в том числе альвеолярных нервов, а также различных форм темпоромандибулярной и миофасциальной боли, включает следующие основные группы лекарственных средств:

 

ненаркотические анальгетики, вызывающие подавление синтеза алгогенных веществ (в основном простагландинов) путем инактивации фермента циклооксигеназы. Аначгезирующее действие этих препаратов реализуется не только в периферических тканях, но и в сегментарных и супрасегментарных структурах ноцицептивной системы;

 

местные анестетики (особенно широко используются при миофасциальной боли), способствующие ограничению афферентного входа в центральные нейроны и соответственно снижающие активность нейронов широкого динамического диапазона и тем самым устраняющие боль и болезненное напряжение жевательных мышц;

 

транквилизаторы, влияющие на механизмы нейронального торможения. Их применение способствует усилению действия аналгезирующих средств, снижению реактивности к болевым раздражителям, а также уменьшению мышечного тонуса (при миофасциальной боли).

[DokDent]

Контрактура нижней челюсти как осложнение при проведении анестезии третьей ветви тройничного нерва

 

В. А. Семкин С. С. Дыдыкин З. И. Ибрагимов

 

 

Широкое использование местной анестезии при обезболивании третьей ветви тройничного нерва нередко приводит к ограничению открывания рта. Единого мнения об этиологии и патогенезе данного осложнения пока нет, в связи с чем отсутствует и алгоритм лечебных мероприятий, необходимых у таких пациентов в зависимости от срока развития процесса.

 

В осуществлении моторной деятельности жевательного аппарата ведущую роль играет зубочелюстная система. Все образования зубочелюстной системы взаимосвязаны и, взаимодействуя между собой, функционируют как единое целое. Интегрирующую функцию при этом выполняют нервная систем и система кровообращения.При оказании стоматологической помощи пациентам все шире используется местное обезболивание различных ветвей тройничного нерва. Вмешательства на нижней челюсти чаще всего производят под мандибулярной или торусальной анестезией с введением раствора анестетика в крыловидно-челюстное пространство. В крыловидно-челюстном пространстве сконцентрированы важные анатомические образования, имеющие непосредственное отношение к иннервации и трофике нижней челюсти. Наружной границей крыловидно-челюстного пространства является ветвь нижней челюсти, внутренней — медиальная крыловидная мышца, верхней — латеральная крыловидная мышца. Если удалить ветвь нижней челюсти, видны сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. В этой зоне различают 2 пространства: межкрыловидное, которое заключено между обеими крыловидными мышцами — латеральной и медиальной, и крыловидно-челюстное. В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение — крыловидное. Большая его часть лежит на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы. В межкрыловидном и височно-крыловидном пространстве верхнечелюстная артерия отдает ряд ветвей: нижняя альвеолярная артерия, отделяясь от верхнечелюстной артерии, входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; верхняя альвеолярная артерия через отверстия верхней челюсти направляется к зубам. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал, расположено на внутренней поверхности ветви челюсти на расстоянии 15 мм от переднего ее края, 13 мм — от заднего, 22 мм — от вырезки нижней челюсти, 27 мм — от основания нижней челюсти. Высота расположения отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти. Поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1 см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, при проведении мандибулярной анестезии иглу надо вводить на 0,75—1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов. Вкол иглы должен быть произведен кнутри от височного гребешка и на 0,75—1 см выше поверхности жевательных зубов. Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5—0,75 см она достигает кости, вводя 0,5—1,0 мл раствора анестетика; при этом выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти.Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, не всегда можно продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию. Неопытным врачам из-за сложности анатомического расположения нижнеальвеолярного отверстия, недостаточной визуализации этой области при проведении анестезии приходится манипулировать шприцем, менять положение иглы, из-за чего возможна дополнительная механическая травма медиальной крыловидной мышцы и сосудов этой области, что увеличивает риск повреждения сосудов и образования гематомы.Как известно, при тканевом повреждении сосудистая реакция затрагивает терминальные отделы сосудистого русла — артериолы, капилляры и венулы, объединенные понятием «микроциркуляция». В настоящее время повреждения со стороны микроциркулярного русла, которым придается важное общепатологическое значение, подразделяют на изменения самих сосудов, внутри- и внесосудистые изменения.В результате нарушения техники анестезии возникают повреждение сосудов и кровоизлияния, имеющие чисто механическую природу, однако они нередко появляются и в дальнейшем, особенно в ранний период развития рубцовой грануляционной ткани. Вновь образующиеся капилляры имеют более хрупкие и более проницаемые стенки, чем зрелые. Они легко подвергаются разрывам при легком натяжении тканей и даже в связи с колебательными движениями крови. Вот почему в местах развивающихся микрососудов часто обнаруживаются кровоизлияния. Такие раны обычно заживают вторичным натяжением, при котором образуются в основном коллагеновые волокна, а эластических мало или почти нет. Поэтому рубцовая ткань практически не растягивается [5].Немаловажное значение при проведении анестезии имеют диаметр, острота и гибкость иглы шприца. Считается, что чем меньше диаметр игры, тем атравматичнее анестезия. Игла с меньшим диаметром впрыскивает раствор анестетика под большим давлением, что позволяет при продвижении шприца через мышечную ткань раздвигать мышечные волокна и снижает вероятность ранения сосуда или нерва. Однако игла меньшего диаметра может изгибаться в тканях при переводе шприца из одного положения в другое и в силу своей эластичности ввиду пружинящего эффекта больше травмировать ткани. Таким образом, контрактура у больных может образоваться в результате нарушения техники мандибулярной или торусальной анестезии, приводящего к механическим повреждениям нервов, капилляров или мышц, что способствует образованию гематомы или развитию болевой дисфункции.Асептическое воспаление, возникающее после травмы мягких тканей иглой, вызывает спаечный процесс в мышце, между мышцей и надкостницей и создает условия для постоянной травматизации мышечных волокон, что может приводить к рубцеванию и развитию стойкой контрактуры нижней челюсти.Другим фактором, способствующим развитию постинъекционной контрактуры, может быть ошибочное введение вместо анестетика других лекарственных средств, например раздражающих веществ, имеющихся в кабинете стоматолога (пероксид водорода, нашатырный спирт), тогда на месте их введения возникает некроз тканей и последующее рубцевание.В литературе не приводится четких данных о механизме возникновения постинъекционной контрактуры, а также о том, какие ткани (сосуды, нервы, мышцы) вовлечены в этот процесс.По мнению одних авторов, возможной причиной резкого ограничения открывания рта больного с постинъекционной контрактурой может быть дисфункция медиальной крыловидной мышцы как результат комбинации местных и центральных факторов. Местные факторы обусловлены ответом организма на тканевое повреждение и следующее за этим воспаление. Высвобождаются медиаторы воспаления (брадикинин, простагландин и субстанция Р), которые увеличивают передачу болевых импульсов, вызывающих боль. Центральная нервная система реагирует на боль мышечным ответом — спазмом. Как отмечают другие авторы [8], гематома в крыловидно-челюстном пространстве образуется вследствие нарушения техники выполнения проводниковой анестезии. Процесс организации гематомы вначале приводит к формированию рубцового спаяния, а затем — к обызвествлению гематомы, т.е. к образованию механического препятствия при открывании рта.За последние годы резко увеличилась частота местных осложнений после обезболивания третьей ветви тройничного нерва, проявляющихся резким ограничением объема открывания рта. Врачи при повторном обращении таких пациентов, как правило, уверяют, что это — временное явление, пройдет самостоятельно и не проводят лечебных мероприятий. При сборе анамнеза пациенты указывали на инъекцию с целью обезболивания третьей ветви тройничного нерва. Как правило, в месте инъекции после этого возникала тупая, ноющая боль, усиливающаяся при движении нижней челюсти. Затем появлялось стойкое ограничение открывания рта, которое прогрессировало и нередко достигало 3—4 мм. Такая клиническая картина трактуется нами как постинъекционная контрактура нижней челюсти.Нарушение движений нижней челюсти носит многофакторный характер и может быть связано как с поражением мягких тканей челюстно-лицевой области, так и с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Для исключения патологии ВНЧС проводится рентгенологическое обследование. При рентгенологическом исследовании ВНЧС внутрисуставные отношения либо существенно на различались, либо обе суставные головки были смещены в суставных впадинах вниз, но располагались центрально. При попытке открыть рот смещение суставной головки на стороне поражения было минимальным или вообще отсутствовало. На противоположной стороне переднее смещение либо сохранялось полностью, либо компенсаторно увеличивалось. Сохранялась лишь небольшая ротация. У некоторых пациентов в проекции жевательных мышц определялись точечные или линейные тени обызвествлений .Вид и характер лечебных мероприятий у таких больных зависел от срока появления ограничения открывания рта и изменений в крыловидно-челюстном пространстве, выявленных рентгенологически. Лечение условно подразделяют на консервативное и хирургическое. При сроках до 1 мес лечение заключалось в насильственном разведении челюстей по типу редрессации под анестезией по Берше—Дубову. Приводим следующие наблюдения.Пациент Р., 1947 г. рождения,обратился в ЦНИИС с жалобами на ограничение открывания рта. Из анамнеза: в частной клинике под проводниковой анестезией был удален зуб 37, через 1 нед появилось ограничение открывания рта до 0,5 см. В ЦНИИС пациенту под проводниковой анестезией по Берше—Дубову 2% лидокаином (4 мл) произведена редрессация нижней челюсти; достигнуто открывание рта до 4,5 см, рекомендована активная механотерапия. Индивидуально изготовлена силиконовая межчелюстная распорка при максимально открытом рте и рекомендовано носить ее в течение 2 нед. Через 2 дня рот открывался в полном объеме. Следует отметить, что у всех пациентов при проведении редрессации отчетливо слышен характерный «треск», обусловленный разрывом рубцового спаяния в крыловидно-челюстном пространстве.При обращении за помощью спустя более 1 мес с момента развития контрактуры нередко требуется оперативное вмешательство.Пациент Ц., 1956 г. рождения, находился в стационаре ЦНИИС с диагнозом: постинъекционная контрактура нижней челюсти.Из анамнеза: под местной анестезией был удален зуб 36, через некоторое время появилось ограничение открывания рта. При повторном обращении врач заверил, что это — временное явление. На момент поступления в ЦНИИС у пациента имелось стойкое ограничение открывания до 0,4 см. При рентгеновском исследовании выявлен участок оссификации в крыловидно-челюстном пространстве. В условиях эндотрахеального наркоза произведена операция: иссечение оссифицированных и рубцовых спаек в крыловидно-челюстном пространстве, резекция венечного отростка справа. В послеоперационном периоде пациент пользовался индивидуально изготовленной межчелюстной распоркой. Кроме активных хирургических манипуляций, в комплекс лечения больных с постинъекционными контрактурами нижней челюсти входят физиотерапия, активная механотерапия, электростимуляция жевательных мышц, иглорефлексотерапия. Используются обезболивающие препараты и препараты, препятствующие образованию рубцовой ткани. Лечение длительное, продолжается в течение 1 мес.

[DokDent]

При изучении клинической фармакологии адреномиметиков наткнулась на такой факт:

 

Риск развития ишемии в зоне инъекции и возникновение побочных эффектов при использовании норадреналина (норэпинефрина) в 9 раз чаще по сравнению с адреналином ,что ограничивает его применение в стоматологической практике.

 

Scandonest 2%NA (Septodont) содержит норадреналин 1:100 000.

[DokDent]

ПОЗАБОТИМСЯ О СЕБЕ

 

http://www.dentaltec...ee_prostranstvo

 

http://www.zdrav.ru/...ail.php?ID=2001

[DokDent]

Рациональная методика избирательного пришлифовывания зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта и парафункций жевательных мышц (бруксизм)

 

Важным звеном в комплексном лечении заболеваний пародонта и парафункций жевательных мышц является ортопедическое лечение, которое включает в себя современную методику избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришпифовывание зубов направлено на устранение повышенных окклюзионных нагрузок и создание стимулирующего, функционального напряжения в опорных тканях зубов с целью реабилитации и профилактики травматической окклюзии.

 

Травматическая окклюзия — это патологическое состояние смыкания зубных рядов, при котором возникает гиперфункциональное напряжение отдельных зубов или группы зубов, приводящее к изменениям в тканях пародонта, мышечным дисфункциям, заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов.

 

По механизму развития различают 3 вида травматической окклюзии: первичная, вторичная, комбинированная. Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного, интактного пародонта в результате действия чрезмерной по величине или необычной по направлению окклюзионной нагрузки. Вторичная травматическая окклюзия возникает при заболеваниях пародонта вследствие ослабления опорных тканей зубов. При этих условиях даже обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность окружающих зуб тканей и превращается в травмирующий фактор. Комбинированная травматическая окклюзия возникает при сочетании повышенной нагрузки с заболеванием пародонта.

 

По клиническому течению различают два вида травматической окклюзии: острая и хроническая.

 

Развернутый диагноз заболевания пародонта объединяет представления о механизме развития и клинической картине травматической окклюзии. Наиболее часто в клинике ортопедической стоматологии встречаются больные с вторичной хронической травматической окклюзией, причиной которой явились преждевременные контакты зубов, приводящие к нежелательным боковым нагрузкам

 

(горизонтальные и косые) и поэтому являющиеся важным патогенетическим фактором в возникновении заболеваний пародонта и мышечных дисфункций. Преждевременные окклюзионные контакты при этих заболеваниях устраняются проведением систематического избирательного пришлифовывания зубов.

 

Теоретические основы методики избирательного пришлифовывания зубов

 

Существует множество методов избирательного пришлифовывания зубов, основанных на различных теоретических представле­ниях об окклюзионных взаимоотношениях зубных рядов во время функции, которые являются модификациями двух главных методов.

 

Метод Jankelson (1960) основан на том, что при различных жевательных движениях не бывает соприкосновения зубов, оно осу­ществляется опосредованно через пищевой комок, а зубы смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии, которая является наиболее общим функциональным положением нижней челюсти. Поэтому избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение преждевременных контактов (супраконтактов) только в центральной окклюзии. Главной особенностью ее является то, что полученное в результате пришлифовывания окклюзионное взаимодействие зубных рядов полностью контролируется самим больным, появлением чувства комфорта при жевании и зависит от индивидуального нервно-мышечного контроля центральной окклюзии. Другими словами, смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении.

 

Метод Schuyler (1961) основан на том, что переднее и боковые положения нижней челюсти являются физиологическими состояниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод направлен на устранение преждевременных контактов, препятствующих свободной артикуляции зубных рядов при функции. Особенность его заключается в том, что врач контролирует и направляет мануально различные движения нижней челюсти.

 

В настоящее время установлено, что функциональные движения нижней челюсти чрезвычайно разнообразны и включают в себя не только центральное, переднее, боковые, но и дистапьное (ретрузивное) положение нижней челюсти. Артикуляция зубных рядов при функции заключается в циклической смене статической и динамической фаз, а преобладание некоторых из них определяется видом прикуса больного.

 

Статическая фаза представляет собой различные виды смыкания (окклюзии) зубных рядов, т.е. дистальную, центральную, переднюю и боковые окклюзии.

 

Динамическая фаза — это перемещение (экскурсия) нижнего зубного ряда из исходной центральной окклюзии в различные краевые окклюзии, т.е. дистальную, переднюю и боковые окклюзии и в обратном направлении, поэтому пришлифовывание зубов должно быть направлено на создание множественного, плавного и одновременного контакта зубов при всех функциональных положениях и движениях нижней челюсти, присущих данному больному.

 

По разработанной методике правильность смыкания зубов и экскурсии нижней челюсти проверяется как в центральной, так и в дистальной, передней и боковых окклюзиях в статической и динамической фазах. При этом исключаются парафункциональные ситуации, обусловленные преждевременными окклюзионными контактами.

 

Для определения оптимального объема проведения методики необходимо оценить вид прикуса и характер движений нижней челюсти больного при жевании, а также при парафункциях. Известны размалывающий тип жевания с большой свободой перемещения нижней челюсти в вертикальном и горизонтальном направлениях и раздавливающий тип, с ограниченной свободой перемещения нижней челюсти, при котором преобладают вертикальные движения, опускание и поднимание челюсти. Размалывающий тип функциональных движений чаще встречается при прямом и ортогнатическом прикусах с небольшим резцовым перекрытием; раздавливающий тип — при глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогеническом прикусе.

 

Всех больных с патологией пародонта и бруксизмом относительно функциональных контактов бугров зубов следует разделить на две группы:

 

1-я — больные, у которых имеются функционально обусловленные контакты бугров зубов в центральной, трасверзальных (боковых) и сагиттальных (дистальных и передней) окклюзиях,

 

2-я группа — больные, у которых имеются центральная, сагиттальные и отсутствуют трансверзальные окклюзии.

 

При проведении методики избирательного пришлифовывания зубов с особой тщательностью должны рассматриваться те ее этапы, в которых находит отражение индивидуальная особенность жевательной функции больного или парафункциональных движений нижней челюсти (стискивание, скрежетание и т.п.).

 

Таким образом, выбор оптимального объема избирательного пришлифовывания зубов осуществляется в зависимости от инди­видуальных функциональных и морфологических особенностей зубочелюстной системы и клинической картины травматической окклюзии.

 

При ортогнатическом прикусе с небольшим резцовым перекрытием, прямом прикусе, которые характеризуются размалывающим типом жевания с клинической картиной хронической вторичной травматической окклюзии и с перегрузками пародонта во многих участках зубных рядов (1-я группа больных), активное пришлифовывание проводится в дистальной, центральной, передней и боковых окклюзиях, т.е. в полном объеме.

 

При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогеническом прикусе, которые характеризуются раздавливающим типом жевания и сопровождаются клинической картиной хронической вторичной травматической окклюзии с травмой пародонта во многих участках зубных рядов (2-я группа больных), необходимо устранение супраконтактов, определяемых при дистальной, центральной и передней окклюзиях.

 

Часто встречаются клинические формы острой и хронической травматической окклюзии с травмой пародонта в области 1-2 зу­бов, которые требуют устранения преждевременных контактов зубов только при центральной окклюзии.

 

Целью избирательного пришлифовывания зубов по разработанной методике является устранение окклюзионных преждевременных контактов (супраконтактов) во время функции и парафункций. При этом достигается создание множественного, одновременного контакта всей окклюзионной поверхности, способствующего стабилизации положения нижней челюсти при жевании и глотании; уменьшение подвижности зубов; появление чувства комфорта при жевании; улучшение внешнего вида.

 

Методы диагностики преждевременных окклюзионных контактов (супраконтактов)

 

Кроме обычных методов обследования применяются специальные приемы: анализ окклюдограмм, диагностических моделей челюстей, маркировка супраконтактов с помощью копировальной бумаги.

 

Ориентировочные признаки преждевременных контактов зубов выявляются уже при обычном осмотре зубных рядов. Наиболее часто наблюдается нарушение физиологической возрастной стираемости твердых тканей зубов, выражающееся в задержке стираемости бугров зубов. Нестершиеся зубы первыми вступают в окклюзионный контакт с зубами-антагонистами в центральной и трансверзальных окклюзиях, что приводит к перегрузке пародонта и возникновению патологической подвижности. Преобладание окклюзионного контакта и связанное с ним смещение зубов выявляется в виде так называемого «симптома дрожания». Последний легко определить, если расположить указательный палец на вестибулярной поверхности зуба и попросить больного сомкнуть зубные ряды.

 

При определенных навыках преждевременные контакты зубов можно выявить методом аускультации, так как при наличии супраконтактов зубов смыкание зубных рядов сопровождается глухим, раздвоенным, жужжащим звуком. При хроническом характере травматической окклюзии преждевременные контакты обнаруживаются при осмотре в виде так называемых «окклюзионных фасеток». Это — уплощенные участки на выпуклой зубной поверхности, образуемые стиранием. Окклюзионные контакты на периферии этих широких фасеток имеют косое направление и приводят к травматической нагрузке пародонта.

 

Более точно супраконтакты выявляются на обзорных окклюдограммах или отпечатками от копировальной бумаги. Окклюдограммой называется рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластинке. Для получения окклюдограммы между зубными рядами помещают тонкую пластинку воска, покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой. Если нет стандартных заготовок, то можно использовать пластинку бюгельного воска, вырезанную соответственно форме и величине зубного ряда. Такую пластинку накладывают на нижний зубной ряд, и больному предлагают плотно сомкнуть боковые зубы. Затем просят больного открыть рот и пластинку выводят из полости рта, промывают, сушат и анализируют при ярком освещении или в негатоскопе. Преждевременные контакты выявляются как локально истонченные или перфорированные места в восковой пластинке. В ряде случаев воск может не перфорироваться, а истончаться и собираться в складки по периферии контакта. Выявленные отметки перфораций воска на окклюдограмме точно соответствуют расположению преждевременных контактов на поверхностях зубов.

 

Обзорные окклюдограммы служат прежде всего для диагностики травматической окклюзии и локализации пораженного участка зубных рядов, а также для контроля изменений окклюзии в период пришлифовывания. С этой целью начальные обзорные окклюдограммы первого посещения и последнего сохраняются. Однако на этапах систематического избирательного пришлифовывания чаще используются рабочие окклюдограммы, представляющие собой прямоугольные восковые пластинки размером 3 х 4 см. Окклюзию анализируют на этой пластинке непосредственно в полости рта и преждевременные контакты зубов обозначаются через нее специальным карандашом (цветной карандаш большой мягкости, стеклограф и т.п.).

 

Необходимо отметить, что при помощи окклюдограммы обнаруживают преждевременные контакты преимущественно при ди­стальной и центральной окклюзиях. Для точного определения подлежащих сошлифовыванию преждевременных контактов на зубах окклюдограмму накладывают на нижний зубной ряд, находят продавленное место на каждом зубе и отмечают его выбранным для этих целей маркировочным карандашом.

 

Вторым методом для выявления травматической окклюзии и преждевременных контактов является анализ гипсовых диагностических моделей челюстей. Диагностические модели челюстей получают как перед проведением систематического пришлифовывания, так и по окончании его. Они служат объективным контролем для сравнения до и после лечения. На моделях челюстей свободно осматривают язычную поверхность зубных рядов при их смыкании, что важно для уточнения имеющихся окклюзионных нарушений, а также для установления локализации фасеток стертости твердых тканей зубов, указывающих на хронический характер травматического контакта. На моделях челюстей может быть намечена после­довательность мероприятий по окклюзионному выравниванию; так, некоторые значительные нарушения окклюзии должны быть устранены не пришлифовыванием, а проведением протетических мероприятий. В отдельных случаях могут быть проанализированы модели челюстей в среднем и индивидуальном артикуляторе. Весьма полезно, в порядке освоения методики, проводить шлифование зубов на гипсовой модели челюсти. Это помогает врачам, осваивающим методику, избирательное пришлифовывание в полости рта больного проводить с большей уверенностью и эффективностью.

 

Одним из наиболее точных методов выявления преждевременных контактов является использование копировальной бумаги. Особенно полезен этот метод при определении преждевременных контактов при анализе передней и трансверзальной окклюзии не только в статической фазе, т.е. смыкании зубных рядов в какой-либо окклюзии, но и в динамической фазе, т.е. при экскурсии нижней челюсти из положения центральной окклюзии в переднюю или трансверзальные (правую и левую) окклюзии.

 

Терминология и классификация супраконтактов

 

Для правильного анализа окклюзионных (артикуляционных) взаимоотношений зубных рядов, определения локализации преждевременных контактов и последующего их избирательного пришлифовывания предложено использовать определенную терминологию и классификацию участков окклюзионной поверхности зубов.

 

Скаты зубов носят название в зависимости от того, в какую сторону они обращены. Так, вестибулярные скаты поверхности зубов обращены к щеке, а оральные скаты — к языку (нёбу). Деление на вестибулярные и оральные скаты рассматриваются в поперечном направлении. Скаты бугров имеют склоны — мезиальный и дистальный, которые рассматриваются в сагиттальном направлении. Таким образом, бугор зуба имеет два ската — вестибулярный и оральный, а каждый скат два склона — мезиальный и дистальный.

 

Распространенная в отечественной литературе классификация бугров зубов, по которой бугры зубов делят на удерживающие высоту центральной окклюзии и направляющие боковые движения, может быть использована для пришлифовывания лишь условно, поскольку при этом проводится в основном устранение преждевременных контактов, локализующихся не на вершинах бугров, а на оральных и вестибулярных скатах.

 

Классификация Schuyler (1961) рассматривает все элементы окклюзионной поверхности зубов в зависимости от выполнения ими функции при различных положениях нижней челюсти. Оральные скаты щечных бугров верхних зубов и вестибулярные скаты язычных бугров нижних зубов, принимающих участие в боковых движениях нижней челюсти, называют боковыми. Соответственно преждевременные окклюзионные контакты, выявленные на этих участках окклюзионной поверхности, также носят название боковых. Вестибулярные скаты верхних нёбных и оральные скаты нижних щечных бугров определяют стабильную высоту центральной окклюзии, и супраконтакты, локализующиеся на этих участках окклюзионной поверхности, называют центральными.

 

Наиболее правильной и удобной является классификация Jankelson (1995). Окклюзионная поверхность зубных бугров состоит из определенных частей (скатов), обозначенных классами I, II, III, а соответствующие поверхности зубов противоположной челюсти — 1а, На, Ша. Подобно этому разделению на классы обозначаются и преждевременные контакты, которые обнаруживаются на зубах.

 

Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов.

 

Класс 1а — оральные скаты щечных бугров верхних моляров и премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов.

 

Класс II — оральные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров.

 

Класс На — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

 

Класс III — вестибулярные скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров.

 

Класс Ша — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

 

Специальный инструментарий

 

Непосредственно перед избирательным пришлифовыванием зубов проводится анализ диагностических моделей челюстей, обзорных окклюдограмм, подготавливается специальный набор инструментов.

 

Для установки и маркировки супраконтактов зубов могут применяться разнообразные материалы и инструменты. Обзорные и рабочие окклюдограммы в центральной и дистальной окклюзиях получаются на тонких восковых пластинках. Зубные контакты в момент динамики нижней челюсти лучше определяются с помощью двухсторонней копировальной бумаги. Супраконтакты маркируются карандашом большой мягкости, химическим или стеклографом.

 

Врач, осваивающий избирательное пришлифовывание зубов, должен пользоваться электрической бормашиной и лишь в даль­нейшем перейти на турбинную с водяным охлаждением. Для проведения шлифования твердых тканей зубов необходимо иметь специальный набор абразивов, включающий средней зернистости карборундовые головки различных фасонов для углового наконечника, а также с алмазным покрытием. Особенно эффективны шаровидные, конусовидные, а также пламевидные и колесовидные алмазные головки для турбинного наконечника. Инструменты с алмазным покрытием можно рекомендовать для шлифовки зубных поверхностей, а карборундовые головки наиболее показаны для пломб и пластмассовых литых коронок. Сглаживание и полировку сошлифованных поверхностей производят инструментами в определенной последовательности: карборундовые тонкозернистые фасонные головки, водостойкие абразивные бумажные диски, твердые, а затем мягкие резиновые полиры.

 

Показания к проведению методики

 

Показанием к проведению избирательного пришлифовывания зубов при заболеваниях пародонта и бруксизме является наличие клинических и рентгенологических признаков перегрузки тканей пародонта. Поскольку травматическая окклюзия и зубная бляшка наиболее часто воздействуют на пародонт одновременно, то становится необходимым решить вопрос и последовательности мероприятий в комплексном лечении. Время проведения избирательного пришлифовывания зубов зависит от формы и клинической картины заболевания. У больных с вторичной травматической окклюзией и выраженными симптомами воспаления слизистой оболочки десны избирательное пришлифовывание зубов следует осуществлять только после устранения воспалительных явлений краевого пародонта. Если в клинической картине заболевания пародонта прео­бладает симптоматика дистрофии костной ткани с развитием внутрикостных карманов, патогенетически тесно связанных с функциональной травматической перегрузкой зубов, то пришлифовывание проводится до или во время хирургических операций по устранению зубодесневых карманов (глубокий кюретаж, использование костного и костно-мозгового имплантата).

 

В случае выраженной патологической подвижности зубов, когда причинным фактором является травматическая окклюзия, пришлифовывание проводится перед или в процессе противовоспалительного лечения, поскольку окклюзионные нагрузки активно воздействуют на опорные ткани пародонта.

 

Различные формы зубочелюстных деформаций в значительной степени нарушают или затрудняют функциональные движения нижней челюсти, блокируя их, и способствуют развитию патологических процессов в тканях пародонта. Деформации зубных рядов препятствуют правильному проведению избирательного пришлифовывания и отрицательно влияют на эффект лечения, поэтому их предварительно устраняют. В первую очередь следует провести ортодонтическую подготовку зубных рядов, укоротить выдвинувшиеся зубы и покрыть их коронками, а лишь затем приступить к тщательной избирательной пришлифовке.

 

Методика избирательного пришлифовывания зубов

 

Перед тем, как приступить к пришлифовыванию зубов, проводится беседа с больным о значении и эффективности этого меро­приятия в комплексном лечении пародонта. Необходимо успокоить больного, так как многие из них предполагают, что шлифование зубов приведет к изменению их внешнего вида, разрушению зубов и повысит их чувствительность к температурным раздражителям. Необходимо также объяснить, что зубы при этом вмешательстве не укорачиваются, а изменяется форма бугров для улучшения жевания; внешний вид зубов становится лучше, появляется чувство удобства при смыкании. Шлифование зубов производится в тех участках, где кариозное разрушение зубов наблюдается весьма редко. Больного нужно убедить в том, что пришлифовывание зубов является необходимой составной частью комплексного лечения заболеваний пародонта, которое улучшает состояние пародонта и удлиняет время функционирования зубов. В то же время больной должен понять, что избирательное пришлифовывание не одномоментная и окончательная процедура. Поскольку положение зубов, а значит и окклюзия, меняется со временем, то и проверять их необходимо при диспансерных осмотрах у пародонтологов 1-2 раза в год и при необходимости избирательное пришлифовывание повторить.

 

Приступая к проведению методики избирательного пришлифовывания зубов, необходимо помнить, что в зависимости от вида прикуса и типа жевания объем и характер пришлифовывания зубов меняются и проводятся сугубо индивидуально.

 

Заключительным этапом методики избирательного пришлифовывания зубов является сглаживание и полировка всех сошлифованных поверхностей, которые должны проводиться с последовательным использованием полировочных инструментов (бумажные абразивные диски, резиновые круги) до появления чувства комфорта у больного.

 

При завершении избирательного пришлифовывания зубов больному должна быть назначена флюоризация твердых тканей зубов. При локальном, незначительном по объему избирательном пришлифовывании целесообразно провести несколько раз втирание фтористой пасты в сошлифованные поверхности. При пришпифовывании в полном объеме проводится 2-3-разовое покрытие зубных рядов фтористым лаком с интервалом 7 дней. Возможна флюоризация при помощи электрофореза с фтористыми препаратами.

 

Избирательное пришлифовывание зубов осуществляется в течение нескольких посещений больного — от 2 до 5 с интервалом 5-7 дней, каждое из которых длится 15-30 мин. Не следует проводить его один раз, так как это обременительно для больного и, кроме того, при таком форсированном проведении данного вмешательства может быть пропущен какой-либо этап.

 

Последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов при ортогнатическом прикусе:

 

1) дистальная окклюзия — статическая фаза;

 

2) экскурсия нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию — динамическая фаза;

 

3) центральная окклюзия — статическая фаза;

 

4) передняя окклюзия — статическая фаза;

 

5) экскурсия нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю — динамическая фаза;

 

6) боковая окклюзия (правая и левая) на балансирующей стороне — статическая фаза;

 

7) экскурсия нижней челюсти из центральной в боковые окклюзии на балансирующей стороне — динамическая фаза;

 

8) боковая окклюзия на рабочей стороне — статическая фаза;

 

9) экскурсия нижней челюсти из центральной в боковые окклюзии на рабочей стороне — динамическая фаза.

 

Устранение супраконтактов в дистальной окклюзии

 

Важным этапом избирательного пришлифовывания является устранение супраконтактов в дистальной окклюзии. Дистальная окклюзия — это стабильное положение нижней челюсти при форсированном глотательном движении. Она характеризуется плотным, одновременным, множественным контактом зубов. Однако часто встречающиеся при заболеваниях пародонта и бруксизме преждевременные, ранние контакты на вестибулярных скатах нёбных верхних боковых зубов (III класс) могут мешать нормальному смыканию зубных рядов и способствовать вынужденному сагиттальному сдвигу нижней челюсти в центральную окклюзию, которая ощущается больным как наиболее удобное положение нижней челюсти.

 

Преждевременные контакты могут быть определены и отмечены с помощью рабочих окклюдограмм. Полоску тонкого бюгельного воска размерами 3 Ч 4 см слегка разогревают и укладывают на высушенную поверхность боковых зубов верхней челюсти и обжимают пальцами по контуру зубов и альвеолярного отростка. Открытую поверхность восковой пластинки смачивают водой с помощью ватного шарика, чтобы не произошло прилипание к зубам-антагонистам. Нижнюю челюсть направляют в дистальное (ретрузивное) положение. Для этого больного усаживают в кресло при вертикальном положении спинки, выбирают удобное положение подголовника, в котором находится расслабленная позиция головы для снятия, по возможности, активности мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Врач просит больного расслабиться и отвести нижнюю челюсть кзади, насколько это возможно, при слегка разобщенных зубных рядах. Затем больной должен несколько раз открыть и закрыть рот в этом положении. Врач кладет ладонь правой руки на подбородок, а указательный и большой пальцы левой руки помещает на жевательную поверхность нижних зубов и просит больного сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В заключительный момент смыкания врач оказывает мягкое давление на подбородок. В результате этих мер больной смыкает зубные ряды в максимально дистальном положении нижней челюсти, т.е. в дистальной окклюзии.

 

Существуют и другие приемы для достижения такой окклюзии. Например, просят больного поднять кончик языка кверху и кзади до контакта со слизистой оболочкой мягкого нёба или проглотить слюну. Акт глотания сопровождается максимальным смещением нижней челюсти в дистальном направлении.

 

При дистальной окклюзии и движении нижней челюсти из дистальной окклюзии в центральную преждевременные контакты часто выявляются на мезиальных склонах вестибулярных скатов нёюных бугров верхних моляров и премоляров и соответствующих участках одноименных нижних зубов (III и Ша классы). Если в дистальном положении не обнаруживаются преждевременные контакты, то воск равномерно просвечивается в местах окклюзионного смыкания. Наличие супраконтактов ведет к перфорации воска, которая отмечается на зубах с помощью мягкого карандаша, и пластинку удаляют. Больные часто самостоятельно и достаточно точно могут указать на зубы, которые «ударяются первыми». Мезиальный склон вестибулярного ската нёбного бугра верхнего первого премоляра — это место наиболее частой локализации подобных супраконтактов.

 

На основании клинических исследований многие специалисты считают, что на данном этапе методики пришлифовывать следует мезиальные склоны вестибулярных скатов нёбных бугров верхних моляров и премоляров и дистальные склоны оральных скатов щечных бугров нижних моляров и премоляров. В специальной литературе это правило принято обозначать четырьмя латинскими буквами «MODU» (median oben, distal unten), что означает «мезиальные верхние, дистальные нижние».

 

Пришлифовывание в дистальной окклюзии может считаться законченным при установлении следующих признаков:

 

а) полученное смыкание является двусторонним, с множественным окклюзионным контактом;

 

б) отклоняющее движение от дистального к центральному положению устранено;

 

в) обе окклюзии определяются одинаковым уровнем вертикального соотношения, т.е. высотой прикуса;

 

г) путь от дистальной окклюзии к центральной проходит плавно и гладко;

 

д) повторяющиеся смыкания зубных рядов в дистальном положении сопровождаются четким, громким звуком.

 

Устранение супраконтактов при центральной окклюзии

 

Центральная окклюзия — это такое множественное, одновременное смыкание зубов, которое возникает в заключительной фазе жевательного цикла, а также является исходным положением нижней челюсти, из которого совершаются различные артикуляционные движения. Важным признаком центральной окклюзии является ее

 

высота, которая удерживается множественным, плоскостным контактом на нёбных буграх верхних моляров и премоляров, щечных буграх нижних одноименных зубов. Поскольку наиболее постоянным и продолжительным контактом зубов при жевании является центральная окклюзия, то преждевременные одиночные, точечные контакты зубов III класса приводят к наиболее опасной травме пародонта. При анализе центральной окклюзии также обращают внимание на широкие фасетки стираемости, локализующиеся на оральных скатах верхних нёбных (II класс) и вестибулярных скатах нижних щечных (I класс) бугров боковых зубов. Окклюзионный контакт на периферии этих площадок приводит к нежелательным для пародонта нагрузкам в косом или горизонтальном направлении.

 

Избирательное пришлифовывание в центральной окклюзии — важный этап процедуры систематического пришлифовывания. Цель его заключается в достижении стабильной центральной окклюзии с беспрепятственным взаимодействием зубных рядов. Главной особенностью этого этапа является то, что супраконтакты обнаруживаются при положении нижней челюсти, которое устанавливается без направляющего усилия руки врача. Для выявления преждевременных контактов необходимо предложить больному сомкнуть боковые зубы одновременно с обеих сторон, медленно и плотно, а затем повторить эти смыкания несколько раз подряд. В этот момент зубные ряды устанавливаются в центральную окклюзию. Преждевременные контакты обнаруживаются при анализе рабочих окклюдограмм. Для этого восковые пластинки накладываются на жевательную поверхность боковых и режущую поверхность передних нижних зубов, и больного просят сомкнуть зубы. Продавленные места обозначаются на зубах мягким карандашом, и пластинки убирают.

 

Коррекция преждевременных контактов I класса начинается с боковых зубов пришлифовыванием вестибулярной поверхности моляров и премоляров, которое включает округление фасеток и некоторое заострение бугорков. После коррекции боковых сегментов нижнего зубного ряда обращается внимание на передние зубы. Вестибулярные поверхности передних зубов округляют в мезиодистальном направлении, благодаря чему устраняются преждевременные контакты и одновременно уменьшается ширина стертого резцового края. Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. Пришлифовывание проводится до тех пор, пока на окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков и по режущему краю. При значительном объеме пришлифовывания можно провести часть ее на противоположных поверхностях верхних зубов. Зубы после пришлифовывания занимают правильное положение по отношению друг друга за счет микропередвижений в пределах пространства, создаваемого при коррекции супраконтактов I класса. В результате этого устраняются боковые нагрузки, и окклюзионные силы направляются вдоль продольной оси зуба.

 

Для выявления преждевременных контактов II класса в центральной окклюзии восковые пластинки помещают на верхних боковых зубах. Больной смыкает зубы, и преждевременные контакты II класса регистрируют на оральной поверхности нёбных бугров. Супраконтакты корригируют округлением фасеток до тех пор, пока только вершины нёбных бугров будут оставлять отметки в воске.

 

С целью определения преждевременных контактов III класса в центральной окклюзии восковые пластинки располагают на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов супраконтакты III класса обнаруживаются на вестибулярном скате нёбного бугра и устраняют их уплощением внутренних скатов бугорков, отмеченных в воске. Необходимо добиваться устойчивых вертикальных отношений зубов в центральной окклюзии.

 

Пришлифовывание центральной окклюзии может считаться законченным по следующим признакам:

 

а) восстановлен одновременный, двусторонний, стабильный и множественный окклюзионный контакт;

 

б) достигнута одинаковая выраженность в воске зон зубов, обеспечивающих удержание высоты центральной окклюзии;

 

в) ясный резонансный звук слышен при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии;

 

г) больной не чувствует разницы в зубных контактах на обеих сторонах в момент смыкания зубов.

 

Устранение супраконтактов при передней окклюзии

 

Передняя экскурсия и окклюзия осуществляются в процессе откусывания пищи и представляют собой путь движения нижней челюсти вперед и назад из положения центральной окклюзии в краевое смыкание передних зубов. Последнее называется передней окклюзией. Переднюю окклюзию и экскурсию корригируют каждую в отдельности.

 

Задачей пришлифовывания является создание симметричного равномерного двустороннего контакта на режущих краях верхних и

 

нижних передних зубов. Это проводится следующим образом: предлагают больному медленно смещать нижнюю челюсть вперед из центрального положения, как бы скользя по верхним зубам. При достижении краевого смыкания передних зубов больного просят открывать и закрывать рот в достигнутом положении с полоской двусторонней копировальной бумаги между передними зубами. По возможности ведут пришлифовывание только верхних зубов.

 

Сошлифовывание нижних передних зубов допустимо лишь в определенных условиях:

 

а) при значительной болезненности и близком поверхностном расположении пульпы верхних передних зубов;

 

б) по эстетическим показаниям, когда следует перенести шлифовку на нижние зубы;

 

в) при выдвижении или наклоне некоторых нижних зубов. Образуемые при пришлифовывании широкие, плоские резцовые

 

контакты должны быть устранены. Если не представляется возможность установить контакт всех 6 пар фронтальных зубов, можно считать, что контактирование 4 пар зубов является достаточным. Недопустимо ограничиваться осуществлением одного-двух контактов. В таком случае следует депульпировать ряд зубов и добиться контакта 4-6 пар. Успешным результатом коррекции переднего положения является создание контактных точек, равномерно распределенных между всеми передними зубами правой и левой стороны. Следует учитывать, что при скученности зубов и аномалии положения передних зубов такое условие полностью не выполнимо.

 

Иногда проведению коррекции передней экскурсии могут мешать преждевременные контакты на боковых зубах. Поэтому сначала необходимо провести пришлифовывание этих зубов до исчезновения супраконтактов, а затем приступить к устранению супраконтактов на передних зубах. Преждевременные контакты III класса при протрузии могут наблюдаться на дистальных склонах вестибулярных скатов верхних зубов и на мезиальных склонах оральных скатов нижних зубов.

 

Устранение супраконтактов на балансирующее стороне в боковой окклюзии

 

Боковая экскурсия заключается в движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в смыкание одноименных бугорков клыка, премоляров и моляров на рабочей стороне. Однако такой правильной экскурсии могут мешать преждевременные контакты на вестибулярных скатах верхних нёбных и оральных скатах нижних щечных бугров боковых зубов (III класс) на балансирующей стороне, и в этом случае необходима их коррекция. Необходимо помнить, что они встречаются сравнительно редко, но лишь после этой процедуры становится возможной стабилизация боковой окклюзии на рабочей стороне.

 

В процессе жевания нижняя челюсть совершает боковые движения, при которых нижние зубы скользят по верхним. Таким образом, преждевременные контакты, возникающие на балансирующей стороне, ни только блокируют нормальные движения нижней челюсти, нарушая функцию жевания и вызывая функциональную травматическую перегрузку пародонта этих зубов, но мешают врачу анализировать боковую экскурсию на рабочей стороне. В связи с этим избирательное пришлифовывание при трансверзальных движениях следует начинать с коррекции и устранения преждевременных контактов на балансирующей стороне, выявляемых при помощи копировальной бумаги. При скольжении зубного ряда нижней челюсти вправо видны супраконтакты III класса на балансирующей левой стороне. Для точной отметки супраконтактов на буграх зубов целесообразно проложить копировальную бумагу между зубными рядами и попросить больного поочередно смещать нижнюю челюсть вправо и влево, не размыкая зубных рядов. Особое внимание необходимо уделять сохранению зон окклюзионной поверхности, удерживающих высоту прикуса. Когда супраконтакты одной балансирующей стороны устранены, приступают к пришлифовыванию на противоположной стороне.

 

Устранение супраконтактов на рабочей стороне в боковой окклюзии и экскурсии нижней челюсти

 

При избирательном пришлифовывании зубов следует добиться множественных контактов бугров зубов в боковой окклюзии при статике и при их скольжении в центральную окклюзию, т.е. в динамике. При этом устраняют блокирующие преждевременные контакты на оральных скатах щечных бугров верхних боковых зубов (1а класс) и вестибулярных скатах язычных бугров нижних зубов (Па класс) с установлением одноименного бугоркового контакта на боковых зубах рабочей стороны и достигается свободная, плавная артикуляция нижней челюсти.

 

В клинике ортогнатическом прикусе чаще всего встречаются два варианта контактирования зубов в боковой окклюзии. В первом случае в контакте находятся одноименные бугры на рабочей стороне и разноименные на балансирующей стороне. При этом вся жевательная нагрузка распределяется на пародонт большого количества сохранившихся зубов. Во втором случае имеется контакт бугров зубов только на рабочей стороне, а на противоположной (балансирующей) стороне зубы не соприкасаются. В таком случае особенно важно, чтобы на рабочей стороне контактировали все без исключения бугры зубов. Для выявления преждевременных контактов применяют визуальный метод, который уточняется маркировкой с помощью копировальной бумаги, помещенной между зубными рядами.

 

Шлифовать следует щечные верхние и язычные нижние бугры боковых зубов. В специальной литературе это правило обознача­ется четырьмя буквами «ВОШ» (buccal oben, lindual unten), что означает «щечные верхние бугры и язычные нижние». Отмеченные преждевременные контакты устраняются с помощью зонтикообразной головки малого диаметра. При этом уплощаются внутренние скаты бугров, уменьшается их выраженность; вершина бугорка может быть закруглена и укорочена без опасности снижения высоты прикуса. Законченное пришлифовывание зубов при анализе боковой окклюзии на рабочей стороне будет характеризоваться плавным, беспрепятственным скольжением зубных рядов и одновременным контактом одноименных бугорков зубов-антагонистов. Балансирующая сторона находится в состоянии покоя, т.е. зубные ряды разобщены или имеется контакт разноименных бугорков зубов.

 

Ошибки, осложнения и их предупреждение

 

Ошибки, допускаемые врачами при проведении методики избирательного пришлифовывания зубов, могут быть разделены на две группы:

 

1) ошибки, связанные с неправильным определением показаний, а также времени проведения методики в комплексе терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий при заболеваниях пародонта и парафункциях жевательных мышц;

 

2) ошибки, связанные с нарушением объема и последовательности этапов выполнения методики.

 

При неправильно проведенном избирательном пришлифовывании зубов через короткий промежуток времени могут появляться осложнения.

 

Необоснованным является простое укорачивание бугров зубов у здоровых пациентов в возрасте старше 25 лет с выраженными буграми зубов с целью профилактики травматической окклюзии или искусственной стимуляции процессов физиологической стираемости твердых тканей зубов. При развитии заболеваний пародонта и бруксизма в случае отсутствия клинически и рентгенологически подтверждаемых симптомов травматической окклюзии, т.е. когда состояние окклюзии стабилизировано, избирательное пришлифовывание также не должно проводиться.

 

Проведение избирательного пришлифовывания зубов у больных с явлениями воспалительного процесса в тканях пародонта без предварительного терапевтического лечения является врачебной ошибкой. В периоде острого воспаления, когда больной испытывает болевые ощущения в деснах и рефлекторно щадит заинтересованный участок зубного ряда при смыкании, получение множественного контакта при различных положениях нижней челюсти, и особенно в центральной окклюзии, представляет значительные трудности для врача. Поэтому пришлифовывание проводится неправильно, вслепую: напрасно сошлифовываются твердые ткани зубов в участках, не соответствующих истинным преждевременным контактам, а так как после затихания острого воспаления краевого пародонта зубы изменяют свое положение и в контакте с зубами-антагонистами оказываются другие участки окклюзионной поверхности зубов, пришлифовывание приходится повторять.

 

Недопустимо откладывать избирательное пришлифовывание до завершения хирургического лечения заболеваний пародонта, ибо при этом не устраняется одна из основных причин развития внутрикостных карманов, а именно преждевременные окклюзионные контакты зубов, и хирургическое лечение не приводит к желаемому результату.

 

Проведение избирательного пришлифовывания без предварительного устранения вторичных деформаций зубных рядов и зубо-челюстных аномалий хирургическими, ортодонтическими или протетическими мероприятиями также является врачебной ошибкой.

 

Непосредственно в процессе проведения избирательного пришлифовывания зубов нередко допускаются врачебные ошибки, связанные с неправильным выбором индивидуального объема вмешательства и с нарушением последовательности этапов методики.

 

Неполный, а также необоснованно расширенный объем методики, выбранный врачом без учета индивидуальных особенностей типа жевания, вида прикуса больного и клинической картины заболевания, приводит к сохранению отдельных преждевременных контактов зубов в присущих больному фазах окклюзии — статическая фаза, или артикуляции — динамическая фаза. В результате могут не только сохраняться, но и возникать новые травматические окклюзионные ситуации, которые способствуют развитию или усугублению заболеваний пародонта и парафункций жевательных мышц.

 

Нарушение последовательности этапов избирательного пришлифовывания зубов затрудняет системное проведение манипуляций и ведет к исключению отдельных этапов, что значительно снижает эффективность методики лечения.

 

Некоторые врачи, забывая о важном функциональном значении дистальной (ретрузивной) окклюзии, ошибочно отождествляют ее с центральной окклюзией. Однако между центральной и дистальной окклюзиями есть расстояние, которое в отдельных случаях достигает 1 мм. Это следует помнить как при изготовлении протезов, особенно полных пластиночных, так и при избирательном пришлифовывании зубов. Незнание или несоблюдение этого положения приводит к различным ошибкам. При протезировании больные не могут привыкнуть к протезам, ибо нарушаются нормальные, обычные для данного больного артикуляционные движения нижней челюсти. При пришлифовке зубов у больного может возникнуть перегрузка пародонта и парафункция жевательных мышц.

 

Совершенно недопустимо эмпирическое бессистемное пришлифовывание зубов, основанное только на визуальном выявлении преждевременных контактов зубов. В результате врачом могут быть чрезмерно сошлифованы одни участки окклюзионной поверхности зубов и недошпифованы другие. Важно учесть, что чрезмерное сошлифовывание бугров зубов приводит к снижению высоты прикуса, уплощению и расширению жевательной поверхности зубов. Возникает так называемый пониженный скользящий прикус. Кроме того, при этом нередко появляется повышенная чувствительность твердых тканей зубов к температурным, химическим и механическим раздражителям. При недостаточном пришлифовывании многие преждевременные контакты останутся неустраненными, и травма тканей пародонта будет прогрессировать.

 

Перечисленные врачебные ошибки необходимо учитывать в клинической работе при освоении методики и, если они все же имелись, своевременно устранять. В противном случае развиваются серьезные осложнения, которые трудно поддаются лечению. К их числу относятся гиперестезия твердых тканей зубов и ятрогенные состояния.

 

При развитии гиперестезии следует уделить особое внимание последующей флюоризации сошлифованных поверхностей твер­дых тканей зубов, при которой снимаются или значительно уменьшаются болевые ощущения.

 

Особые трудности представляет устранение ятрогенных состояний, возникших в результате бессистемного проведения методики избирательного пришлифовывания зубов, незаконченности ее по каким-то причинам и нерационального пришлифовывания с созданием плоской, скользящей окклюзии. Больные в подобных случаях указывают на значительные неудобства, связанные, во-первых, с ощущением «мешания» какого-то зуба при смыкании зубных рядов, во-вторых, с невозможностью полноценно разжевывать пищу из-за «притупления» зубов, отсутствия стабильного, устойчивого взаимо­действия зубов, когда зубные ряды как бы «блуждают» во всех направлениях.

 

В первом случае, несмотря на сложившееся негативное отношение больного к избирательному пришлифовыванию необходимо последовательно проконтролировать все этапы методики и настойчиво довести их до конца. Для проведения ее в менее травматических условиях можно применять местную анестезию различного вида, подключение водяного охлаждения при пришлифовке и т.п.

 

Во втором случае, при сохранении высоты центральной окклюзии, возможно проведение сложной реконструкции окклюзионной поверхности, используя приемы избирательного пришлифовывания зубов. Когда неправильное пришлифовывание зубов приводит к снижению высоты прикуса, необходимо прибегнуть к протетическим мероприятиям: изготовлению коронок, с помощью которых восстанавливают высоту прикуса и множественный окклюзионный контакт во всех индивидуальных, функциональных положениях нижней челюсти.

 

(из материалов ст.клиники clinicpartner)

[Mari-ya]

Низкий поклон Вам за информацию! Я очень-очень Вам благодарна! Мне как очень нужна была эта информация!

[DokDent]

Низкий поклон Вам за информацию! Я очень-очень Вам благодарна! Мне как очень нужна была эта информация!

 

Спасибо! Извините, не видела

[DokDent]

Автоматическая расшифровка анализов

 

http://testresult.or...iz/analiz-krovi

[Антонина Николаевна]

Сколько полезной информацииии.

DokDent огромное вам спасибо. Здорово.

Разбирала карпульный шприц,торопилась....и укололась иглой.Со слов пациентки она здорова. Но.. мне сказали что она ведет беспорядочный образ жизни. И я неуверенна что она говорит правду.((((((

[samsonov]

Как палец обработали ?

[johniola]

Сколько полезной информацииии.

DokDent огромное вам спасибо. Здорово.

Разбирала карпульный шприц,торопилась....и укололась иглой.Со слов пациентки она здорова. Но.. мне сказали что она ведет беспорядочный образ жизни. И я неуверенна что она говорит правду.((((((

Не бойтесь,пронесёт

[Антонина Николаевна]

Выдавила кровь,обработала спиртом 70% и йодом где-то через час

Изменено 25 марта, 2014 пользователем Антонина Николаевна

[Антонина Николаевна]

Не бойтесь,пронесёт

Спасибо надеюсь ((((

[M@estro]

Антонина Николаевна,всё будет нормально.

 

Недавно лечил пациентку,работает в инфекции на заборе материала. Так вот ,она с порога предупредила,что наткнулась предплечьем на шприц после забор,с каплей крови на игле. У пациентки,которой брали кровь - СПИД и гепатиты,100 % инфа.

 

Сдала моя пациентка анализы недавно - всё в порядке. Так что всё будет хорошо. Гораздо хуже , когда в глаз попадает.

[samsonov]

Не понял, через слизистую лучше проникает?

[M@estro]

Не понял, через слизистую лучше проникает?

 

Нет,но йода в глаз не закапать. Хотя )

[samsonov]

Выдавила кровь,обработала спиртом 70% и йодом где-то через час

Я вначале перекисью обрабатываю, а вот " выдавливание" не применяю.

[Kivilgar]

Антонина Николаевна,всё будет нормально.

 

Недавно лечил пациентку,работает в инфекции на заборе материала. Так вот ,она с порога предупредила,что наткнулась предплечьем на шприц после забор,с каплей крови на игле. У пациентки,которой брали кровь - СПИД и гепатиты,100 % инфа.

 

Сдала моя пациентка анализы недавно - всё в порядке. Так что всё будет хорошо. Гораздо хуже , когда в глаз попадает.

Ну так у славян частота врожденной невосприимчивости к СПИДу очень высока.

[Антонина Николаевна]

Антонина Николаевна,всё будет нормально.

 

Недавно лечил пациентку,работает в инфекции на заборе материала. Так вот ,она с порога предупредила,что наткнулась предплечьем на шприц после забор,с каплей крови на игле. У пациентки,которой брали кровь - СПИД и гепатиты,100 % инфа.

 

Сдала моя пациентка анализы недавно - всё в порядке. Так что всё будет хорошо. Гораздо хуже , когда в глаз попадает.

спасибо М@estro за поддержку. Как то легче правда. Вчера была в панике). Сдавать анализы можно только чезез 3-6 месяцев...ждать столько ....и не знать 100%сойти с ума можно. Смысла нет я так понимаю самой пациентке сдавать анализы Изменено 25 марта, 2014 пользователем Антонина Николаевна

[samsonov]

Ну так у славян частота врожденной невосприимчивости к СПИДу очень высока.

Не встречал в литературе, есть информация?

[M@estro]

Смысла нет я так понимаю самой пациентке сдавать анализы

 

Почему нет. Попросите по-человечески,объясните ситуацию, если действительно сильно переживаете - оплатите ей анализ - будете спокойнее спать. Поменьше думайте об этом. Тема тяжелая,согласен полностью,сам переживаю всегда,особенно - за жену, но делать нечего - работат такая. Всегда утешаю себя мыслью,что если случиться что-то роковое - у меня напрочь сорвет башню - и я сразу разбогатею ,а потом буду кайфовать - потому что стану рисковать на все 200 %    Это , так или иначе - бодрит гораздо больше,чем саможалость.

Изменено 25 марта, 2014 пользователем M@estro

[Антонина Николаевна]

 

 

Договорились на завтра утром. Она согласилась. Я оплачу все конечно. Она утверждает что всегда предохранялась и в общем не ведет половую жизнь уже год как. Хотя на вопрос сдавала она анализы на Вич и гепатиты раньше,отвечает что никогда не сдавала. Правда она была шокирована после этой информации. Места себе не находит говорит. А я? Мне ни себя жалко,я переживаю за мужа и детей. Спасибо вам буду кайфовать оставшиеся отпущенные дни. А то я не пью не курю

Изменено 25 марта, 2014 пользователем Антонина Николаевна

[M@estro]

Отпишитесь, Антонина 

[Kivilgar]

Не встречал в литературе, есть информация?

Еще лет 6 назад читал про мутацию рецепторов на клетках-мишенях, что препятствуют атаке вируса и и про мутацию гена какого-то что тоже помогает. У белых, северных белых и особенно у славян насколько помню примерно 6% такое встречается, у черных практически нету.

[Shaid]

 

 

Гораздо хуже , когда в глаз попадает

Если поверхность глаза поврежденная. А если нет - то чего страшного? Сам работаю с защитным экраном всегда) Хотя недавно консультировал без экрана, прошелся флоссом и когда вытаскивал нить - она стрельнула как рогатка и пищевым остатком прямо в глаз