На приёме пациент из группы риска

15 апреля, 2012

Лечение острого герпетического стоматита.

http://s019.radikal.ru/i624/1204/b5/e71c173f20f2.gif

Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться формой тяжести заболевания и периодом его развития. Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает в себя общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром.

В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормления больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто заставляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта гелем «Холисал», который обеспечивает быстрое длительное развитие хорошего обезболивающего эффекта, топик-анестетиками, 2-5% масляным раствором анестезина или лидохлор гелем. Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.

терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед собой следующие задачи:

а)снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;

б)предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекция);

в)способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.

С первых дней периода развития заболевания острого герпетического стоматита, учитывая этиологию заболевания в местном лечении, серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С этой целью рекомендуется применять бонафтоновую мазь, теброфеновую, мазь ацикловир, алпизариновую мазь (0,5-2%), раствор лейкоцитарного интерферона.

Названные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (5-6 раз в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой, и на области без наличия элементов поражения, так как они в большей степени обладают профилактическим эффектом, чем лечебным.

Интерферон снижает или полностью подавляет репродукцию вируса в клетке. Интерферон является продуктом клеток и возникает в них в результате особой перестройки под действием вируса.

Эндогенный интерферон является фактором неспецифического противовирусного иммунитета и способствует выздоровлению при вирусных заболеваниях. У детей с острым гер-петическим стоматитом содержание интерферона в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания.

Противовирусные препараты, мази - бонафтон, теброфен, оксолин; действие этих препаратов основано на их химическом воздействии с гуаниновыми остатками нуклеиновых кислот вирусов. Бонафтон, теброфен, оксолин воздействуют с вирусной частицей в фазе ее внеклеточного существования. Гу-аниновые остатки содержатся во всех нуклеиновых кислотах и не являются специфической составной частью вирусов.

Ацикловир - современный противовирусный препарат. Активен в отношении вируса простого герпеса типа 1 и 2.

Белок тимидин-киназа инфицированных вирусом клеток активно преобразует ацикловир через ряд последовательных реакций в трифосфат ацикловира, который замедляет репликацию вирусной ДНК, тем самым подавляя размножение вирусов.

Ацикловир проникает только в пораженную клетку, но не за-трагивает здоровую. Благодаря выраженному сходству по хими-ческой структуре с естественным компонентом клетки, который вирус использует для воспроизведения себе подобных, ацикловир встраивается в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его размножения. На основе ацикловира получен препарат Зовиракс, создатели которого были удостоены Нобелевской премии.

Алпизарин обладает противовирусным, антибактериальным и бактериостатическим действием, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, индуцирующий продукцию гамма-интерферона. Обладает противовоспалительной, кардиотонической и седативной активностью.

При посещении врача полость рта ребенка рекомендуется обработать 1-2% раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые способствуют растворению некротизированных тканей. После этого обрабатывают слизистую оболочку полости рта, носа и кожу околоротовой области одним из противовирусных препаратов.

В клинике с лечебной целью наиболее широко применяются протеолитические ферменты животного происхождения - трипсин и химотрипсин. Они находятся в каждой клетке, в биологических жидкостях, секрете желез и играют важную роль в таких жизненных процессах, как пищеварение, свертывание крови, регуляция кровяного давления, в аллергических и воспалительных реакциях.

Помимо основного лечебного свойства - некролитического, ферменты усиливают и восстанавливают фагоцитарное действие нейтрофильных лейкоцитов и фибробластов и поэтому способствуют быстрому течению регенераторного процесса.

Дома в период высыпаний элементов поражения рекомендуется смазывать противовирусными мазями или орошать соответствующими растворами полость рта через 15-20 минут после еды, предварительно очистив ротовую полость от остатков пищи однократным прополаскиванием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5% раствора новокаина или раствора поваренной соли) или крепким чаем. Ребенку после обработки рта не рекомендуется есть 1-2 часа. Интерферон и интерфероногены закапывают в нос, глаза и полость рта от 3 до 7 раз в сутки.

В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы можно отменить или сократить их применение до однократного в первые дни угасания болезни.

Одним из эффективных препаратов для лечения острого герпетического стоматита является гель Холисал, сочетающий в себе как противовирусную, антибактериальную и противогрибковую активность, так и противовоспалительный эффект; кроме того, он хорошо обезболивает.

Производит гель Холисал Фармзавод Ельфа А.О. (Польша).

Препарат представляет собой бесцветную, прозрачную ге-леобразную массу с запахом анисового масла. Действующие вещества: холина салицилат и цеталкония хлорид, а также вспомогательные вещества - глицерин, метилоксибензоат, гидрооксиэтилцеллюлоза, анисовое масло, очищенная вода.

При местном применении главное действующее вещество холина салицилат быстро всасывается слизистой оболочкой полости рта, оказывая местное обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действия. Тормозит активность циклооксигеназы, функции макрофагов и нейтрофилов, продукцию интерлейки на-1 и угнетает синтез простагландинов. Обладает также противомикробным и противогрибковым действием (в кислой и щелочной среде). Цеталкония хлорид - антисептик, действует на бактерии, а также грибы и вирусы. Ге-левая этанолсодержащая адгезивная основа обеспечивает быстрое развитие эффекта и длительно удерживает на слизистой оболочке действующие вещества. Очень важным является тот факт, что «Холисал» не содержит сахара и может быть использован у детей с сахарным диабетом, для которых герпетические поражения слизистой полости рта - одна из значимых проблем.

Обезболивающее действие наступает через 2-3 минуты, при этом его продолжительность составляет 2-8 часов. Холисал не содержит сахара, не обладает местно-раздражаю-щим действием и хорошо переносится больными.

Препарат показан для местного применения на слизистые оболочки полости рта в качестве обезболивающего и противовоспалительного средства при лечении заболеваний пародон-та, повреждений слизистой оболочки, заболеваний, протекающих с воспалительной реакцией и болью, в том числе:

стоматиты различной этиологии,

гингивиты,

пародонтиты,

повреждения слизистой при ношении зубных протезов,

травмы слизистой оболочки полости рта,

боль при прорезывании зубов у детей,

хейлиты,

молочница,

небольшие оперативные вмешательства,

красный плоский лишай,

многоформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивена-Джонсона) - в составе комплексной терапии.

Холисал применяют 2-3 раза в день до еды (с целью обезболивания) или после еды и перед сном. Гель в количестве 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта.

При заболеваниях пародонта гель вводится в карманы или применяется в виде компрессов, или осторожно втирается в десны 1-2 раза в день. Возможно кратковременное легкое жжение в местах нанесения препарата, проходящее самостоятельно.

Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластическим средствам. Это масляные растворы витаминов А, облепиховое масло, масло Витаон, масло шиповника, мази с метилурацилом.

Солкосерил - дентальная адгезивная паста (СДАП) содержит солкосерил (сухое вещество), алифатический анестетик для наружного применения полидоканол, консерванты (метиловый и пропиловый эфиры пара-оксибензойной кислоты и свободная бензойная кислота), ароматизирующие вещества (мятное масло, ментол). Основу пасту составляет желатин, пектин, карбокси метил целлюлоза, парафиновое масло.

Препарат отвечает всем принципам местного лечения при ОГС, то есть оказывает обезболивающее, антисептическое и кератопластическое действие.

Нанесение СДАП необходимо проводить тонким слоем на предварительно очищенную и высушенную ватным тампоном пораженную слизистую. Последующее смачивание водой приводит к образованию желеобразной адгезивной пленки.

Сохранение СДАП на раневой поверхности длительное время (2-3 часа) приводит к тому, что безводная основа пасты поглощает слюну и раневое отделяемое. Входящие в основу пасты компоненты набухают, образуя адгезивную пленку на раневой поверхности, защищают ее во время приема пищи и питья. Длительная адгезия способствует всасыванию активных компонентов препарата.

Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных ОГС, позволило уточнить характерную дина-мику разных факторов местного иммунитета при данном заболевании. Так, содержание иммуноглобулинов класса А, играющих основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и харак-тером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных ОГС зависит от степени выраженности стоматита и гингивита. Выявленные закономерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обоснованным включение в комплексную схему терапии ОГС препаратов, направленных на их корректировку. К числу таких препаратов относятся Имудон и Ликопид.

Имудон представляет собой поливалентный антигенный ком-плекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим патогенные процессы в полости рта.

Имудон усили-вает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза, увеличивает содержание в слюне лизоцима, известного своей бактерицидной активностью, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител; стимулирует и увеличивает количество slgA, играющих главную роль в системе защиты ротовой полости; замедляет окислительный метаболизм полиморфно-ядерных лейкоцитов; оказывает двойной терапевтический эффект: лечебный и профилактический; Имудон удобен в применении (таблетки для рассасывания) и обладает приятным вкусом; Имудон легко сочетается с любым видом терапии; не содержит сахара; безопасен, поскольку оказывает только местное действие. В связи с высокой эффективностью Имудон рекомендован при лечении ОГС у детей как в виде стимулирующего, так и заместительного средства для коррекции местного иммунитета. Рассасывание таблетки Имудона необходимо проводить не ранее, чем через 30-40 минут после обработки полости рта антисептическими и противовирусными препаратами. Данный препарат не обладает адгезивными свойствами, поэтому после рассасывания таблетки в течение 1 часа нельзя принимать пищу, полоскать рот.

Ликопид. Среди иммунокорректоров для врачей существенный интерес представляет новый отечественный иммуномодуля-тор Ликопид. Он представляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок, N-ацетилглюкоза-минил-1-4-N-ацетил мурамил-аланил-О-изоглутамин (ГМДП), обладающий иммуномодулирующим эффектом. Ликопид обладает способностью воздействовать практически на все основные популяции клеток иммунной системы (на макрофаги, Т- и В лим-фоциты). Ликопид безопасен в применении, хорошо переносится больными детьми. На фоне приема препарата положительная динамика достигается быстрее, чем при использовании только традиционных методов лечения. После проведения курса имму-номодулирующей терапии Ликопидом снижается частота обострений гнойных инфекций кожи и уменьшается потребность в назначении антибактериальных средств. Ликопид является истинным иммуномодулятором, поскольку его воздействие на иммунную систему ребенка зависит от исходного состояния им-мунной системы. Он оказывает корригирующее действие лишь на исходно измененные показатели иммунитета и не влияет на параметры, находящиеся в пределах возрастной нормы.

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой (Лассара) для образования тонкой корочки с целью предупреждения осложнений стрептостафилококковые пиодермии). Применяют также физиотерапев-тические процедуры - УФО и облучение гелий-неоновым лазером.

С целью прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проведение дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3% раствором хлорамина, кварцевание помещений.

Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазывают слизистую оболочку носа и рта 0,25% оксолиновой мазью или закапывают в нос раствор лейкоцитарного интерферона, а также дают внутрь витамин С (аскорбиновую кислоту) в течение 5 дней.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.

Обезболивающие средства Холисал, 5-10% раствор анестезина на персиковом масле, Лидохлор-гель, топик-анестетики.

Противовирусные средства (внутрь) Не показаны Ацикловир, Алпизарин, Циклоферон в возрастной дозировке 3 раза в день в течение 5 дней.

Противовирусные местные препараты Мази Ацикловир, Алпизарин, Бонафтоновая и др.; раствор Интерферона, Циклоферона, гель Холисал.

Антигистаминные, жаропонижающие средства Диазолин 0,02-0,05 г. 2 р. в день, Фенкарол по 0,02-0,05 г. на ночь, Тавегил в виде сиропа, Кларитин до 1 г. по 2,5 мл на прием, Эффералган (таблетки, сироп); Пана-дол (сироп), Калпол (сироп), Цефекон в виде свечей (по 5-10 мг/кг 3-4 раза в день), Тайленол (сироп, таблетки).

Антисептические средства для орошения полости рта и аппликаций 2% раствор Миримистина, 2% раствор Гексорала, Корсодила, крепкий раствор свежезаваренного чая, 1% р-р перекиси водорода, 1:10000 р-р перманганата калия, гель Холисал.

Протеолитические

ферменты Не показано Трипсин, Химотрипсин, Химопсин, Лидаза 1мг на 1мл в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта.

Противовоспалительные средства Тантум верде, гель Холисал, Пиралвекс и др.

Иммуномодуляторы Имудон 1 т. х б р. в день до полного рассасывания в течение 10 дней, Ликопид по 1 мг (1 таблетка) 3 р. в день в течение 10 дней.

Кератопластические

средства масло шиповника, Витаона, масло облепихи, Солкосерил-дентальная адгезивная паста, Солкосерил (мазь, желе), Актовегин.

Схема оказания лечебной помощи детям с острым герпетическим стоматитом.

1.В продромальном периоде применяют 3-4 капли в нос и под язык каждые 4 часа:

интерферон,

циклоферон.

2.Обезболивающие средства, перед приемом пищи и перед обработкой слизистой оболочки полости рта:

5-10 % р-р анестезина на персиковом масле,

Лидохлор гель,

топик анестетики,

Холисал гель.

3.Растворы ферментов для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки от налета фибрина:

трипсин,

химотрипсин.

4.Антисептическая обработка:

р-р гексорала,

р-р мирамистина,

р-р корсодила, Холисал гель.

5.В период высыпаний противовирусные гели, мази и растворы 3-4 раза в день:

Ацикловир,

Алпизарин,

Циклоферон,

Холисал.

6.В период угасания болезни противовоспалительные и кератопластические средства:

Холисал гель,

Солкосерил дентальная адгезивная паста,

Масло Витаон.

Общее лечение.

1.Нераздражающая пища, обильное питье.

2.Антигистаминные препараты:

Диазолин,

Фенкарол,

Кларитин,

Тавегил.

3.Жаропонижающие, болеутоляющие препараты:

Эффералган,

Панадол,

Калпол,

Тайленол и другие.

4.Противовирусные препараты:

Ацикловир,

Алпизарин,

Циклоферон.

5.Иммуномодулирующие препараты:

Имудон,

Ликопид.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ" Авторы: М. ЕЛИЗАРОВА, СЮ. СТРАХОВА, Л.Н. ДРОБОТЬКО

15 апреля, 2012

Большое спасибо,пациенты со стоматитами не редкость,особенно дети,а педиатры назначают лечение типа"мажьте медом" или метиленовой синькой.

15 апреля, 2012

Большое спасибо,пациенты со стоматитами не редкость,особенно дети,а педиатры назначают лечение типа"мажьте медом" или метиленовой синькой.

Пожалуйста,tatmech

19 апреля, 2012

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

В современной стоматологической практике остаются актуальными вопросы побочных реакций (неотложных состояний). Сложность проблемы связана с рядом специфических особенностей амбулаторного приема больных. Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии. Кроме этого, челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной и требуется адекватное анестезиологическое обеспечение, что не всегда достигается. Поэтому у пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Возникают изменения в нервной и в липоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, которые проявляются побочным и реакциями. Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений жизненно важных органов ограничены и времени на них, как правило, нет. В-третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проходятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения, обуславливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма. В-четвертых, следует не забывать о потенциальной опасности анестезирующих препаратов, а также иногда о скоротечном развитии осложнений, опасных для жизни пациентов.

Все вышеизложенное и определяет тактику оказания неотложной помощи при побочных реакциях во время амбулаторного приема больных.

В учебно-методическом пособии на основании данных литературы и личного опыта излагаются вопросы возможных побочных реакций, связанных с общесоматической патологией, а также в результате психоэмоционального напряжения и анафилаксии.

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ОБЩИХ

СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1. Сердечная недостаточность. Повышение секреции адреналина, как результат стрессовой реакции, а так же использование адреналина в составе местноанестезирующих растворов могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, адреналин может спровоцировать развитие сердечной аритмии. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств.

Профилактика: проводить амбулаторные стоматологические вмешательства при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в условиях стационара. При явно выраженной сердечной недостаточности с угрозой декомпенсации (одышка в покое) вопрос о возможности проведения стоматологического лечения решать с лечащим врачом пациента. Соблюдать осторожность при выборе препарата для обезболивания (т. е. использовать местный анестетик без адреналина или при минимальном его содержании).

2. Ишемическая болезнь сердца. Страх или боль во время стоматологического вмешательства либо использование адреналина в растворах местных анестетиков, могут спровоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда.

Профилактика: Если состояние пациента не стабильное (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводить только после консультации с лечащим врачом больного. При необходимости дать обычно применяемую пациентом дозу нитратов. Целесообразно перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами. При местном обезболивании использовать препараты, не содержащие адреналин или применять в качестве вазоконстриктора в местных анестетиках вазопрессин, фелипрессин. Вводить анестетик не более одной карпулы (1,8 мл). Во время лечения контролировать уровень артериального давления.

После перенесенного пациентом инфаркта миокарда в течение первых шести месяцев из-за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические вмешательства в условиях стационара с участием анестезиолога и кардиолога.

3. Сердечные аритмии (нарушение частоты и ритма сердечных сокращений). При тахикардии, в случаях стресса, либо использования местноанестезирующих растворов, содержащих адреналин, может развиться сердечная недостаточность. Если у пациента брадикардия, то применение местного анестетика может провоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады.

Профилактика. Перед стоматологическим лечением проверить у пациента пульс, измерить артериальное давление, провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами и адекватное обезболивание анестетиками, не содержащими адреналин.

Если у больного частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту и имеются мерцательная аритмия, экстрасистолия, то выбор обезболивания проводить после консультации лечащего врача пациента.

4. Гипертоническая болезнь (устойчиво высокое АД, систологическое свыше 145-160 мм ртутного столба или диастолическое свыше 95 мм ртутного столба). Во время приема стоматологом у больного может возникнуть гипертонический криз или острая сердечная недостаточность.

Профилактика. Провести премидикацию успокаивающими средствами, медикаментозно отрегулировать АД, использовать адекватные методы обезболивания анестетиками без содержания адреналина. При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1:200000 (Ультракаин ДС) и ниже с соблюдением мер предосторожности против внутрисосудистого введения (аспирационная проба).

5. Гипотония. Пониженное АД (систолическое менее 110мм рт. ст. для мужчин и 100 мм рт. ст. для женщин, диастолическое – менее 65 мм рт. ст.).

При стоматологическом вмешательстве может развиться обморок, коллакс, шок и использование успокаивающих средств может еще больше снизить АД.

Профилактика. Перед лечением медикаментозно отрегулировать АД, ввести атропин сульфат 0,1% или метацин сульфат 0.1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и уровня АД. Все стоматологические манипуляции проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение. В процессе лечения контролировать АД у пациента.

6. Бронхиальная астма. Во время стоматологического вмешательства при возбуждении может возникнуть приступ астмы. При использовании медикаментов и материалов с резким запахом, возможно так же развитие бронхоспазма.

Профилактика. Консультация лечащего врача пациента. Подробный сбор анамнеза с целью выявления аллергенов, провоцирующих бронхоспазм. В день лечения рекомендовать больному принять обычно применяемые лекарственные препараты и принести на прием соответствующий лечебный распылитель или ингалятор. При проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно-обезболивающие препараты с вазоконсктрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства. Не применять ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой «аспириновой астмы») и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (морфин, индометацин).

7. Аллергические состояния. Нередко пациенты, обращающиеся к врачу-стоматологу, имеют в анамнезе проявления аллергических реакций, в том числе и на местно-обезболивающие препараты. Наиболее часто встречаются аллергии на местные анестетики (особенно группы сложных эфиров - новокаин), а также на содержащиеся в карпулах, ампулах в качестве консерванта парабены, бисульфит натрия и др. Кроме того, аллергические реакции могут вызывать антибиотики, сыворотки, стоматологические материалы и т. д.

При контакте с аллергеном возникает аллергическая реакция немедленного типа вплоть до развития анафилактического шока.

Профилактика. Тщательный сбор анамнеза с целью выявления аллергических реакций. Особое внимание необходимо обратить на больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, коллагенозы, бронхиальная астма, экзема и др.). Не использовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции. При необходимости направить пациента на консультацию в аллерго-диагностическое отделение. Ввести в состав премедикации антигистаминные препараты или гормональные средства (преднизолон, гидрокортизон).

8. Антикоагулянтная терапия. При повышенной предрасположенности к травмообразованию (при наличии стенокардии, протезов сосудов, сердечных клапанов и т. д.) для профилактики тромбозов коагулирующую способность крови снижают с помощью лекарственных средств (гепарин, антагонисты витамина К). После операции (разреза, удаления зуба и др.) может возникнуть кровотечение, образование гематомы.

Профилактика. Обратить внимание на анализы крови (длительность кровотечения, время свертывания крови и др.). Если основные показатели свертывания крови находятся в доступных пределах, то после консультации с лечащим врачом пациента можно проводить удаление зуба, вскрытие абсцесса. Более сложные операции следует выполнять только в стационарных условиях после коррекции показателей свертывания крови. Исключить лекарственные препараты усиливающие действие антикоагулянтов (аспирин, фенилбутазон, макролиды и цефалоспорины).

9. Эпилепсия. Приступ судорожного синдрома может возникнуть при стрессовой ситуации, при использовании местных анестетиков.

Профилактика. Подробный сбор анамнеза с целью выявления у пациента судорожных припадков. Консультация у лечащего врача больного. В день обращения к стоматологу принять обычно принимаемые пациентом лекарственные препараты. Перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами. При наличии частых эпилептических припадков стоматологические вмешательства проводить в период наименьшей плотности приступов в условиях многопрофильной больницы с участием анестезиолога-реаниматолога, невропатолога. Рекомендуется использование местных анестетиков группы артикаина (ультракаин ДС, ультракаин ДС – форте, септанест) как наиболее высокоэффективные.

10. Глаукома. Адреналин, расширяя зрачок, может спровоцировать развитие острого приступа.

Профилактика. Препарат для местной анестезии не должен содержать адреналин. В состав средств для премедикации не вводить атропин и другие М-холино блокаторы.

11. Сахарный диабет. Врач-стоматолог обязан помнить о возможности развития у таких пациентов коматозного состояния. Это может быть следствием выброса в кровь большого количества адреналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к развитию гипергликемической комы. После хирургического вмешательства, вследствие ангиопатии, снижение иммунобиологических свойств организма, наблюдается замедленный процесс заживления раны и развитие инфекции. В результате хронического ДВС-синдрома у больных сахарным диабетом после операции наблюдаются ранние и поздние кровотечения.

Профилактика. Перед стоматологическим вмешательством у больных сахарным диабетом необходима консультация эндокринолога и обратить внимание на анализы крови и мочи на сахар. В день лечения рекомендовать пациенту принять обычно используемые антидиабетические препараты. Все стоматологические манипуляции проводить утром, через 1-2 часа после принятия пищи и введения инсулина. Врач-стоматолог должен знать особенности данной группы пациентов (тщательный выбор успокаивающих средств для премедикации,

создание хорошего психологического климата на приеме и т. д.). Для местной анестезии использовать препараты без адреналина или содержание в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин. В послеоперационном периоде назначать химиотерапевтические средства для профилактики инфекции, которая, в свою очередь, может вызвать глюкозурию и привести к развитию комы.

У больных, с декомпенсированным СД стоматологические вмешательства при неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях.

12. Тиреотоксикоз. Пациенты с данной патологией очень чувствительны к стрессу и боли, в результате даже удаление зуба может быть причиной обострения тиреотоксикоза с развитием тиреотоксического криза, комы с полной потерей сознания. При тиреотоксикозе возможно нарушение функции и других эндокринных желез, прежде всего функции коры надпочечников. Это может привести к гипокортицизму и гибели больного даже при стоматологическом вмешательстве.

Профилактика. Совместно с эндокринологом перед стоматологическим лечением с помощью лекарственных препаратов купировать или значительно ослабить тиреотоксикоз, провести медикаментозную подготовку с использованием успокаивающих средств (аминазин 5% - 1 мл внутримышечно или сибазон 0,005 2 раза в сутки внутрь). У таких пациентов повышена чувствительность к адреналину, поэтому его необходимо исключить из анестезирующих растворов.

13. Гипотиреоз. Больные склонны к различным осложнениям (к простудным заболеваниям, к развитию вторичной инфекции при хирургическом вмешательстве). В связи с тем, что при гипотиреозе нарушается функция других эндокринных желез, особенно надпочечников, то возможна неадекватная реакция на стоматологическое вмешательство, вплоть до летального исхода.

Профилактика. Обязательна консультация эндокринолога. При пораженных формах гипотиреоза стоматологическое вмешательство лучше проводить в условиях стационара на фоне комплексного лечения данного заболевания. Не рекомендуется удаление сразу нескольких зубов.

20 апреля, 2012

ОБМОРОК

Обморок - приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический.

Клинические проявления: В развитии обморока выделяют три периода:

Предобморочное состояние

Дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение «кома в горле», онемение языка, губ, кончиков пальцев. Продолжается от 5 сек. до 2 мин.

Обморок

Потеря сознания от 5 сек. до 1 мин., сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, пульс лабильный, АД снижено. При глубоких обмороках возможны тоникоклонические подергивания мышц, но патологические рефлексы отсутствуют

Постобморочный период

Правильно ориентируется в пространстве и времени, может сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и низкое АД

Клиническая картина:

1) Мозговой обморок возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга. Он наблюдается при эпилепсии, инсульте.

2) Сердечный обморок бывает при патологии сердечно-сосудистой системы: сужения устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и др. Во время физического напряжения левый желудочек сердца в такой ситуации не в состоянии в достаточной степени увеличить минутный объем крови. В результате наступает острая ишемия головного мозга.

3) Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения (страх, испуг). В этом случае в результате рефлекторного спазма периферических сосудов резко уменьшается приток крови к сердцу и, следовательно, снижается кровоснабжение головного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствует развитию данного вида обморока - хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация. Происходит мгновенная потеря сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вследствие падения АД при нормальной ЧСС.

Обморок истерической природы: возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстративный характер.

В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок.

Неотложная помощь и лечение при обмороке

1.Во время приступа придать пациенту горизонтальное положение, снять галстук, ослабить тугой воротничок, пояс, обеспечить доступ свежего воздуха.

2.Рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры (вдыхание паров 10% раствора нашатырного спирта, натереть им виски: лицо и грудь опрыснуть холодной водой; провести точечный массаж рефлексогенных зон в точках жэнь-гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймы верхней губы), чэн-цзянь (в центре подбородочного углубления), хэгу (на наружной поверхности кисти в области угла, образующего между большим и указательным пальцами.

3.При затяжном течении обморока ввести 10% раствор кофеин-бензоната натрия - 1 мл п/к. Если нет эффекта, то вводится 5% раствор эфедрина - 1 мл п/к или мезатона 1% - 1 мл п/к, а в случае брадикардии атропина сульфат 0,1% - 0,5 1 мл 1 п/к.

4.При выходе из обморочного состояния обеспечить проходимость дыхательных путей, затем покой, оксигенотерапия, горячий чай. Запись ЭКГ.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок - является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Клинические проявления:

Типичная форма: у больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднения дыхания или невозможность сделать вдох, на головокружение или, головную боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно: нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

Гемодинамический вариант: На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

Асфиксический вариант: В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая, может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Церебральный вариант: Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, регидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант: Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Так же возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ:

Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется. часто без применения каких-либо лекарств.

Лечение ЛАШ.

Принципы лечения:

1. Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания.

2. Компенсация возникшей адренокортильной недостаточности.

3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген-антитело.

4. Блокирование поступления лекарства - аллергена в кровоток.

5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

Изменено 20 апреля, 2012 пользователем DokDent

21 апреля, 2012

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АНАФИЛАКСИИ

Фармакотерапия анафилаксии проводится в целях подавления выработки и высвобождения медиаторов аллергии и блокады тканевых рецепторов для предотвращения их взаимодействия с медиаторами. При анафилактическом шоке и

других реакциях немедленного типа используют препараты главным образом четырех групп лекарственных веществ (таблица 1), а именно катехоламины (адреналин, изадрин, норадреналин), ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин), антигистаминные препараты (дипризин, димедрол, циметидин) и кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон). Кроме того, проводится инфузионная терапия, направленная на возмещение внутрисосудистого объема жидкости и симптоматическое лечение.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

АНАФИЛАКСИИ

Адреналин-Альфа-Андреномиметическое-Сосудосуживающее,бронходилататор,уменьшение высвобождения медиатора;

Изопротеренол

(изадрин)-Альфа-Андреномимети-ческое-бронходилататор,уменьшение высвобождения медиатора.Показания:стойкий бронхоспазм,легочная гипертензия,дисфункция правого желудочка.

Норадреналин-Альфа-Адреномиметическое-системное сопротивление сосудов-показания:стойкая гипертензия.

Ингибитор

Фосфодиэстеразы

Аминофиллин

(эуфиллин)-Бронходилататор-Уменьшение высвобождения медиатора.Показания:стойкий бронхоспазм.

Антигистаминные средства

Дипразин

Пипольфен

Димедрол-Блокатор НI-рецепторов.Конкурентная блокада гистаминовых рецепторов на клетках-мишенях.Показания:все формы анафилаксии.

Циметидин-

Блокатор Н2-рецепторов

Кортикостероиды

Гидрокортизон

Метилпреднизолон-Уменьшение метаболитов арахидоновой кислоты.Показания:стойкий бронхоспазм или гипотензия.

Метилпреднизолон-Усиление альфа-Адренергетических эффектов.Смягчает поздние реакции.

Адреналин. Установлено, что при анафилактических реакциях и шоке наиболее эффективным препаратом и препаратом выбора является адреналин, который следует вводить немедленно при развитии анафилаксии. При этом необходимо помнить, что адреналин способен провоцировать нарушения ритма сердца, особенно в условиях гипоксии и ацидоза. С другой стороны, он обладает многими свойствами, превосходящими потенциальный риск развития побочных эффектов в неотложной ситуации. Целесообразность введения адреналина определяется следующим: 1) благодаря бетта-адренергическому эффекту он подавляет высвобождение медиаторов (вазоактивных аминов) из большинства клеток и дегрануляцию базофилов, что предотвращает дальнейшее прогрессирование анафилактической реакции: 2) вследствие альфа-адренергического действия он вызывает вазоконстрикцию; 3) в результате стимуляции бетта-адреналитических рецепторов он обеспечивает бронходилатацию. Для эффективного лечения необходимо использовать в\венный путь введения препарата. При менее тяжелых реакциях, особенно если помощь оказывается не врачами, предпочтительнее подкожное или внутримышечное введение адреналина.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Эуфиллин (теофиллин, аминофиллин) применяются у больных с бронхоспазмом, рефрактерным к действию адреналина. Ксантины на клеточном уровне подавляют фосфодиэстеразу, что приводит к повышению цАМФ* и таким образом предотвращается выброс первичных медиаторов. Они являются также сильными бронходилататорами, но могут вызвать гипотонию вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления. Обычно вводят эуфиллин медленно каждые 8 часов.

Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты являются конкурентными ингибиторами гистамина на клеточном уровне в органах-мишенях. Наиболее показано введение антигистаминных препаратов при кожных реакциях, сопровождающихся крапивницей, зудом, ангионевротическим отеком. Для получения полного эффекта следует применять комбинацию блокаторов Н1 и Н2-рецепторов.

Кортикостероиды. Кортикостероиды широко применяют при лечении анафилактических реакций и шоке, хотя в основном их эффекты развиваются замедленно. Кортикостероиды тормозят разрушение фосфолипидов клеточной мембраны, подавляют активизацию фосфолипазы А2, усиливают действие бетта-адренергетических средств на мембраны тучных клеток и снижают проницаемость капилляров. Внедрение гормонов не считается средством первой помощи, но их применение показано в целях борьбы со стойкой дисфункцией органов, а также для ослабления вторичных явлений (запаздывающих реакций).

* цАМФ циклический 3’:5’ – аденозинмонофосфат.

21 апреля, 2012

СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

1.Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок.

2.Уложить пациента горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. Если больной без сознания, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, их необходимо убрать. Ингаляция увлажненного кислорода. Венепункция – лучше 2 вены периферические.

3.Ввести адреналин 0.1% от 0,5 мл до 1 мл, разведенный в 5 мл физиологического раствора, подкожно или внутривенно. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутримышечно, медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора.

4.Если АД не повышается, через 10-15 мин. Ввести глюкозы, физиологического раствора по 400 мл, поликглюкина, желатиноля – 400 мл.

Преднизолон 3-5 мг\кг массы тела больного в\в или дексаметазон 20-24 мг всего.

Раствор димедрола 1-2% взрослым - 1,0 мг/кг, детям - 0,5 мг/кг массы тела в\в или супрастин 2% 2-4 мл, а при отсутствии этих препаратов – пипольфен 2,5% 1-2 мл в/в.

Отсутствие обструкции дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей.

Оксигенотерапия, эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в

Медленно. В последующем

Эуфиллин - 300-400 мг (2,4% - 15-20 мл) на

Физиологическом растворе 250-500 мл капельно в/в.

Состояние больного не улучшилось

Оксигенотерапия, адреналин 0,1-0,5 мл в раз-

ведении в/в капельно каждые 5-10 мин.; при

продолжающейся нестабильности гемодинамики

на фоне внутривенной инфузии кристаллоидов

вводится доплин 200 мг на 200 мл 5% раствора

глюкозы, скорость введения 7 кап./мин.

Госпитализация больного.

22 апреля, 2012

ОБМОРОК

Сердечно-сосудистые нарушения - чаще всего проявляются обмороком, возникающим в результате психического или нервного напряжения, а также как следствие проявления психо-вегетативного осложнения на приеме у стоматолога. Иногда после инъекции анестетика, сопровождающегося болевым и пропри-оцептивным раздражением, внезапно возникает резкое побледнение покровов лица пациента, звон в ушах, потемнение в глазах и потеря сознания. При этом зрачки остаются суженными, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки неподвижны или блуждают, пульс слабый, дыхание поверхностное, систолическое АД в пределах 70-50 мм рт. ст., кожные покровы холодные, покрыты потом. Такое состояние кратковременно (1-1,5 минуты), после чего сознание возвращается сразу, больной отмечает ретроградную амнезию, часто рущен.

Неотложная помощь при этом заключается в срочном придании пациенту горизонтального положения. Плавно откинув спинку кресла, освободить от одежды, стесняющей и затрудняющей дыхание; обеспечить приток прохладного воздуха, открыв форточку, окно или включив вентилятор на стоматологической установке. Далее смочить тампон в нашатырном спирте и сдавить грудную клетку в момент пассивного ее расправления, осторожно приблизить тампон к носу. Затем осуществить мануальную рефлексотерапию массажем точек общего воздействия на руках, надбровье и у основания носа. Если обморок продолжительный, внутривенно вводят 2 мл кордиамина на физиологическом растворе в 10 граммовом шприце. При брадикардии - 0,1% раствор атропина (0,6-0,8 мл) в разведении физраствором 1:1.

Нефизиологичным и даже опасным следует считать широко распространенный прием насильственного наклона головы вниз и вперед. Наоборот, необходимо обеспечить приток крови к сердцу в момент централизации кровообращения положением "ноги на уровне сердца" с тем, чтобы был полноценный сердечный выброс и обеспечивался мозговой кровоток.

Только после стойкого исчезновения последствий обморока и признаков нарушения кровообращения возможно продолжение стоматологического вмешательства. Основной же причиной обморока следует считать нарушение биоэнергетики, когда недостаточность процесса энергопродукции и дефицит кислорода при психоэмоциональном стрессе приводят к метаболическому ацидозу тканей и расстройству кровообращения. Такому больному необходима премедикация перед стоматологическим вмешательством.

22 апреля, 2012

КОЛЛАПС

Коллапс - острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная кровопотерей или ортостатическими причинами, приводящими к расстройству микроциркуляции головного мозга, миокарда и внутренних органов.

Клинически коллапс напоминает обморок, но развивается постепенно, когда на фоне бледности, тахикардии, резкого падения АД до 30 мм рт. ст. и наличия поверхностного дыхания. Потеря сознания наступает с задержкой.

Неотложная помощь заключается в быстром повышении сосудистого тонуса путем внутривенного введения препаратов: кордиамин 2 мл на физиологическом растворе - 10 мл, после чего мезатон (1% раствор, 0,5-1 мл) или норадреналин (0,2% раствор, 0,5-1 мл) также в 10 мл физраствора медленно. При неэффективности предыдущих средств проводят капельную инфузию 5% раствора глюкозы (рис. 43), полиглюкина с добавлением 100 мг витамина С и 100 мг преднизолона в 200 или 400 мл. Частота капельного введения 60-80 капель в минуту под контролем АД и пульса.

Необходимо вызвать реанимационную бригаду или анестезиолога, ответственного за отделение. Больной переводится в стационар.

22 апреля, 2012

Спасибо.Следует отметиь,что в вену при коллапсе или шоке в стомат к-те никто не попадет,поэтому адреналин и гормон вводим в корень языка,пока едет скорая.На приеме однажды видела абортивную форму шока(пациент коллеги)-потеря сознания,судороги,дефекция, и мы тоже в шоке,но пациент сам включился через пол-минуты без препаратов,которые как раз набирали трясущимися руками.Просто повезло и парню,и нам.

22 апреля, 2012

Спасибо.Следует отметиь,что в вену при коллапсе или шоке в стомат к-те никто не попадет,поэтому адреналин и гормон вводим в корень языка,пока едет скорая.На приеме однажды видела абортивную форму шока(пациент коллеги)-потеря сознания,судороги,дефекция, и мы тоже в шоке,но пациент сам включился через пол-минуты без препаратов,которые как раз набирали трясущимися руками.Просто повезло и парню,и нам.

Приходилось?Как вводите в/я.?

23 апреля, 2012

Не приходилось,но анестезиолог показал и запомнила.Вкол в проекцию корня языка через кожу подбородочной области,как бы внутримышечная инъекция.Вообще с венами в такой ситуации лучше не заморачиваться,они моментально спадаются.Кстати,был еще случай анаф шока на препарат для общего наркоза.Реанимацию начали незамедлительно,причем опытные анестезиологи,но увы,пациент умер.Есть и такая,злокачественная,форма шока,когда лечебные мероприятия неэффективны.

23 апреля, 2012

Не приходилось,но анестезиолог показал и запомнила.Вкол в проекцию корня языка через кожу подбородочной области,как бы внутримышечная инъекция.Вообще с венами в такой ситуации лучше не заморачиваться,они моментально спадаются.Кстати,был еще случай анаф шока на препарат для общего наркоза.Реанимацию начали незамедлительно,причем опытные анестезиологи,но увы,пациент умер.Есть и такая,злокачественная,форма шока,когда лечебные мероприятия неэффективны.

Общий наркоз- это масло масляное, как бы тавтология. Просто наркоз, это и есть общая анастезия.

Слышал рекомендации, что из-за спадания вен введение препарата надо производить резким, сильным надавливанием на поршень шприца, чтоб струю принудительно, с большой скоростью протолкнуть.

Изменено 23 апреля, 2012 пользователем Kivilgar

26 апреля, 2012

Не приходилось,но анестезиолог показал и запомнила.Вкол в проекцию корня языка через кожу подбородочной области,как бы внутримышечная инъекция.Вообще с венами в такой ситуации лучше не заморачиваться,они моментально спадаются.Кстати,был еще случай анаф шока на препарат для общего наркоза.Реанимацию начали незамедлительно,причем опытные анестезиологи,но увы,пациент умер.Есть и такая,злокачественная,форма шока,когда лечебные мероприятия неэффективны.

Нас учили так:

по средней линии нижней челюсти на 2 поперечных пальца от подбородка на глубину 2-3 см.

26 апреля, 2012

Аритмия - возникает в результате рефлекторного влияния болевой реакции, идущей из области операционного поля, или в результате фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора.

Клинически аритмия проявляется субъективными неприятными ощущениями в области сердца, чувством трепетания, беспокойством, признаками расстройства кровообращения и сердечной недостаточности (набухание подкожных вен, цианоз на периферии тела).

Неотложная помощь заключается в прекращении вмешательства, придании комфортного положения. Больному необходимо дать выпить воды, принять успокоительные средства: настойка валерианы или пустырника, или валидол под язык, или седуксен 10 мг внутрь ("per os") в жидком виде. При ликвидации аритмии этим можно ограничиться, при нарастании расстройства необходимо вызвать кардиологическую бригаду, до прибытия которой обеспечить кислородотерапию, седа-цию и покой. При пароксизмальной тахикардии используются бета-адреноблокаторы в виде однократной дозы -5мг обзидана (ана-прилина) перорально.

Аритмия опасна инфарктом миокарда, клиника которого более яркая и соответствует острому сердечному приступу стенокардии: беспокойство, чувство страха сопровождаются болями в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, в руку, а иногда и в область живота. Ни валидол, ни нитроглицерин, ни даже промедол боли не снимают.

Неотложная помощь заключается в успокоении больного, уменьшении болевого синдрома, кислородотерапии, рефлексотерапии при постоянном контроле АД и пульса, целесообразно введение седуксена (10-20 мг внутривенно), а также 2% раствора папаверина (2 мл) в сочетании с 1% дибазолом (3-4 мл). Необходимо вызвать специализированную кардиологическую бригаду и снять ЭКГ. Больной транспортируется в терапевтическую клинику или реанимационное отделение.

28 апреля, 2012

Премедикация в терапевтической стоматологии

Премедикация— медикаментозная подготовка пациента к лечебным манипуляциям, направленная на уменьшение страха перед лечением и снижение уровня психо-эмоционального напряжения. Цели премедикации - нейровегетативная защита организма, уменьшение эмоционального и физиологического компонентов стресс-реакции.

Для премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема обычно рекомендуют применять бензодиазепиновые транквилизаторы:

- феназепам - 0,0005-0,001 г;

- диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) — 0,005—0,01 г;

- оксазепам (тазепам) — 0,01 г;

- элениум — 0,01 г;

- фенибут — 0,25 г;

- мебикар — 0,3 г.

Все эти препараты обладают полезными с клинической точки зрения антифобическими, седативно-снотворными, противосудорожными и миорелаксантными свойствами. Возможные побочные эффекты, такие как понижение артериального давления, уменьшение сердечного выброса, угнетение дыхания, крайне редки и у соматически здоровых пациентов практически не встречаются.

Использование бензодиазепиновых препаратов противопоказано у больных миастенией (обладают миорелаксирующим эффектом) и глаукомой (повышают внутриглазное давление). Не следует назначать препараты этой группы беременным и кормящим грудью женщинам. Бензодиазепины следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих другие депрессанты ЦНС, а также циметидин (противоязвенный препарат), эритромицин, изониазид, оральные контрацептивы.

Следует также подчеркнуть, что, согласно действующим нормативным документам, транквилизаторы не могут выдаваться пациенту в стоматологической клинике. Рецепт на эти препараты должен быть выписан врачом, и пациент должен приобрести эти препараты в специализированной аптеке самостоятельно.

При недостаточной эффективности транквилизаторов В.Н.Трезубов (1994) рекомендует сочетать диазепам или феназепам с небольшими дозами амитриптилина (0,006—0,0125 г) или галоперидола (0,00075—0,0015 г). Для ускорения действия таблетку транквилизатора (например, феназепама) рекомендуется положить под язык.

Перед проведением премедикации необходимо тщательно собрать анамнез, объяснить пациенту цели данной процедуры, возможные побочные эффекты и получить от него информированное согласие. Особое внимание нужно уделить следующим моментам (Quarnstorm F., 2001):

- пациент не принимал алкоголь или седативные средства в течение 24 часов до визита к стоматологу;

- пациентка должна быть уверена, что она не беременна;

- у пациента нет никаких противопоказаний к приему препаратов, используемых для премедикации;

- если премедикация проводится ребенку, с ним должен быть взрослый сопровождающий, который сможет отвести ребенка домой и остаться с ним весь остаток дня;

- после использования любого седативного средства пациенту нельзя водить машину, работать с любыми механизмами и заниматься деятельностью, требующей повышенного внимания и умственного напряжения;

- пациенту нежелательно ходить по улице без чьей-либо помощи, подниматься по лестнице и т.д.;

- пациент не должен брать на себя какую-либо ответственность, следить за детьми и т.д.;

- пациент не должен принимать важных решений, особенно связанных с юридическими и денежными вопросами и т.д. в течение всего дня;

- пациент не должен употреблять алкоголь и применять седативные средства в течение 24 часов после приема у стоматолога.

После лечения с применением средств премедикации необходимо дождаться нормализации сознания пациента, проверить адекватность его реакций на внешние раздражители, проконтролировать состояние сердечно-сосудистой системы. В амбулаторной карте делается соответствующая запись: «...больной адекватен, гемодинамические показатели в норме».

Как следует из вышеизложенного, применение в амбулаторной стоматологической практике «традиционной» премедикации с использованием транквилизаторов является весьма проблематичным как с организационной, так и с юридической точек зрения.

В этой связи представляет интерес возможность использования в качестве средства для премедикации препарата «Тенотен» (Материа Медика Холдинг) (регистрационный номер ЛC-000542 от 29.07.2005 г.), который представляет собой поликлональные аффинно очищенные антитела к мозгоспецифическому белку S100 в сверхмалых гомеопатических дозах (смесь разведений С12 + С30 + С200).

Тенотен устраняет тревогу, улучшает самочувствие и настроение у пациентов с низким, умеренным и, особенно эффективно, с высоким уровнем тревожности. Под влиянием этого препарата увеличивается порог предела выносливости к боли. Тенотен эффективен у пациентов как с активным, так и с пассивным типом индивидуальной реакции на стресс, тогда как диазепам и феназепам устраняют стресс только у больных с активным поведением. Тенотен не вызывает изменения артериального давления, но уменьшает повышающуюся при стрессе частоту сердечных сокращений. Существенным преимуществом тенотена перед диазепамом и феназепамом является то, что, не уступая этим препаратам по противотревожной и антистрессорной активности, он не вызывает таких свойственных им побочных эффектов, как седация, миорелаксация, нарушение памяти и координации движений. Пациент после приема тенотена может исполнять свои обычные функциональные обязанности, в том числе связанные с выполнением тонких двигательных навыков, и осуществлять деятельность, требующую внимания, сосредоточенности, четкой ориентировки и памяти, что особенно важно при амбулаторном использовании препарата. Особо следует подчеркнуть, что тенотен — препарат безрецептурного отпуска. Кроме того, он доступен по цене практически любому пациенту.

Противопоказано применение тенотена у пациентов с повышенной индивидуальной чувствительностью к этому препарату. Не следует назначать его беременным и кормящим грудью женщинам.

Исследования, проведенные С.А.Рабиновичем и соавт. (2008), показали высокую эффективность использования тенотена с целью премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. Происходящая при этом коррекция нарушенного стрессом эмоционального статуса пациента помогает создать обстановку психологического комфорта как для пациента, так и для врача, избежать осложнений в процессе лечения и после него.

Премедикация с использованием тенотена проводится с учетом возраста и эмоционального статуса пациента.

У взрослых пациентов с высокой степенью напряжения, тревоги и страха рекомендуется использование тенотена в дозе 2 + 2 таблетки (рассасывание под языком) с интервалом 5 минут за 20 минут до начала лечения.

У взрослых пациентов с умеренным уровнем напряжения и тревоги те ноте н применяется в дозе 1 + 1 таблетки (рассасывание под языком).

У детей с высокой или умеренной степенью напряжения, тревоги и страха рекомендуется использование тенотена в дозе 1 таблетка (рассасывание под языком) за 20 минут до начала лечения.

Изменено 28 апреля, 2012 пользователем DokDent

30 апреля, 2012

http://www.google.ru...Lygvl2Q&cad=rjt

6 мая, 2012

http://www.medicus.ru/stomatology/pats/?cont=article&art_id=1556

6 мая, 2012

http://www.medlinks.ru/article.php?sid=47877

7 мая, 2012

Возьмите на заметку:

тест ViziLite Plus

http://www.putimplant.ru/sc-pic/i0129.jpg

Что такое ViziLite (ВизиЛайт)?

ВизиЛайт – это специальный хемилюминесцентный источник света («фонарик»), который излучает свет подобранной длины волны. Он используется для обнаружения, оценки и мониторинга атипичных поражений слизистой оболочки ротовой полости среди лиц, относящихся к группе высокого и очень высокого риска развития предраковых состояний и заболеваний ротовой полости, т. е. для онкоскрининга.

Что такое TBlue (ТиБлю)?

ТиБлю – это запатентованный метахроматический краситель фармацевтической чистоты для мягких тканей слизистой оболочки полости рта и губ, изготовленный на основе Толуидинового синего. Он используется для окрашивания подозрительных участков слизистой оболочки полости рта и губ, выявленных во время проведения первого этапа с использованием «фонарика» ВизиЛайт.

Что такое ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс)?

ВизиЛайт Плюс – это двухкомпонентная тест-система, предназначенная для диагностики и контроля лечения предраковых и раковых состояний и заболеваний полости рта и губ и применяемая в дополнение к традиционному врачебному осмотру полости рта, ротоглотки и губ.

Набор ВизиЛайт Плюс состоит из хемилюминесцентного источника света («фонарика» ВизиЛайт) для более точного обнаружения поражения слизистой оболочки ротовой полости и синего метахроматического красителя (ТиБлю) для маркировки обнаруженных при помощи «фонарика» очагов поражения. Тест ВизиЛайт Плюс был разработан для проведения онкоскрининга среди лиц из высокой и очень высокой групп риска развития предраковых и раковых заболеваний ротовой полости и угрожающих состояний.

Для чего нужна жидкость для полоскания рта ViziLite (ВизиЛайт)?

Жидкость для полоскания рта пациента ВизиЛайт на основе 1% уксусной кислоты подготавливает слизистую оболочку ротовой полости для проведения теста ВизиЛайт Плюс путем изменения рефракционных свойств атипичных клеток.

Вопрос:Как долго сохраняется свечение «фонарика» ViziLite (ВизиЛайт)?

Тест ВизиЛайт должен быть проведен в течение 5 - 10 минут. Эффективное свечение хемилюминесцентного источника света истекает через 10 минут после активации.

Вопрос:Требуется ли полностью темное помещение для проведения теста ViziLite (ВизиЛайт)?

Совсем нет! Тест необходимо проводить в специальных очках ViziLite Eyewear (Е-Вэйр)с чувствительным светофильтром, который позволяет видеть длину световой волны в диапазоне 430 - 580 нм, т.е. диапазоне «фонарика» ВизиЛайт.

Каким пациентам следует проводить тест ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс)?

Группы риска развития предраковых и раковых состояний и заболеваний ротовой полости:

Группа высокого риска:

• Пациенты в возрасте 40 лет и старше (90% всех случаев заболевания раком ротовой полости);

• Пациенты в возрасте 18 - 39 которые:

- Курят (любой вид курения, включая кальяны или жевания

табака);

- Систематически употребляют алкоголь;

- Являются носителями ВПЧ 16;

- Являются носителями Вируса герпеса простого.

Группа очень высокого риска:

• Наследственная предрасположенность (наличие онкологического заболевания ротовой полости в роду);

• Все пациенты в возрасте 65 лет и старше (даже изредка курящие или употребляющие алкоголь);

• Пациенты с ранее диагностированным предраковым состоянием;

• Пациенты с ранее леченым раком полости рта.

Около 25% случаев заболевания раком полости рта приходится на лиц, не имеющих факторов риска развития онкологического заболевания ротовой полости.

• Поскольку Вирус Папилломы Человека (ВПЧ) 16, являющийся причиной возникновения рака полости рта и губ, (преимущественно глотки и корня языка) все чаще охватывает более молодые группы населения, стоматолог может смело проводить тест ВизиЛайт Плюс всем возрастным группам населения носителям ВПЧ 16.

Кто может проводить тест ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс)?

Тест ВизиЛайт Плюс может проводить профессиональный стоматолог или гигиенист стоматологический, ЛОР врач в пределах ротоглотки.

Что можно увидеть при проведении теста ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс) в ротовой полости пациента?

Поражение слизистой оболочки ротовой полости, выявленное при помощи «фонарика» ВизиЛайт, будет визуализироваться отлично от окружающих неизмененных мягких тканей. Нормальная ткань слизистой оболочки ротовой полости полностью поглощают свет, испускаемый хемилюминесцентным источником света ВизиЛайт, в то время, как атипичные клетки слизистой оболочки полости рта отражают этот свет в виде флуоресцентного свечения. В комплект поставки теста ВизиЛайт Плюс входит иллюстрация клинических примеров применения данного теста.

Окрашивает ли TBlue (ТиБлю) что_либо, кроме поражений мягких тканей слизистой оболочки ротовой полости? Как долго держится краситель на слизистой оболочке рта?

Временному окрашиванию (4 - 6 часов) могут быть подвержены спинка и корень языка а также линия границы стоматологических реставраций. Краситель ТиБлю может окрасить некоторые воспалительные и язвенные поражения слизистой оболочки ротовой полости, а также зубной камень.

Что я должен делать, если обнаружил подозрительное поражение слизистой оболочки ротовой полости или если такое поражение прокрасилось TBlue (ТиБлю)?

Пожалуйста, соблюдайте строгую последовательность действий:

1. Задокументируйте обнаруженное поражение слизистой оболочки полости рта или губ на топографической карте ротовой полости, входящей в набор ВизиЛайт Плюс. Если возможно сфотографируйте выявленное поражение.

2. Если травматический или воспалительный характер поражения слизистой оболочки ротовой полости не может быть полностью исключен, назначьте пациенту повторный прием через 7 - 14 дней после устранения причинного фактора.

3. На повторном приеме, в случае если ранее выявленное поражение сохраняется или увеличилось, задокументируйте его, указывая все отклонения от нормы.

4. Если такое поражение является подозрительным, особенно если оно было выявлено в местах потенциально опасных с точки зрения возникновения рака ротовой полости, используйте окрашивание при помощи ТиБлю. Задокументируйте результаты на топографической карте ротовой полости, входящей в набор ВизиЛайт. По возможности сфотографируйте выявленное поражение.

5. Если у Вас нет 100% уверенности в том, что данное поражение не является злокачественным, независимо от результатов окрашивания при помощи ТиБлю, проведите биопсию ткани для

исследования или направьте пациента к онкологу для дальнейшей постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.

Я применял тест ViziLite Plus 25 пациентам и ни разу не обнаружил свечения от фонарика ВизиЛайт. Может быть, я делаю что-то неправильно?

Помните, что данный тест является превентивным. Почти наверняка у всех этих пациентов отсутствовали атипичные поражения слизистой оболочки ротовой полости. Не стоит сомневаться в тесте или своих действиях, т.к. далеко не у каждого пациента присутствуют патологические поражения мягких тканей ротовой полости. Убедитесь, что Вы все делаете правильно:

- Пациент должен энергично полоскать рот раствором ВизиЛайт на протяжении 30 - 40 секунд.

- Тест должен проводиться в специальных очках ВизиЛайт Е-Вэйр.

- Открытая сторона держателя для фонарика должна быть направлена на исследуемый участок слизистой оболочки ротовой полости.

Вопрос: Возможен ли ложноположительный результат теста ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс)?

ВизиЛайт Плюс – это онкоскрининговая технология, при помощи которой можно обнаружить множество различных поражений ротовой полости. Хемилюминесцентный источник света ВизиЛайт может «высвечивать» различные поражения слизистой оболочки ротовой полости (такие как травма, кератоз травматического генеза), и белую щечную линию. Также будут обнаружены и более угрожающие состояния (дисплазия, плоскоклеточный рак, карцинома ”in situ” и т.д.)

Какова чувствительность теста ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс)?

Во время клинических исследований тканевых поражений полости рта, обнаруженных при помощи теста ВизиЛайт Плюс, а затем подтвержденных патогистологически, чувствительность теста приближалась к 100% (у поражений с белым компонентом, таких как белая щечная линия, дисплазия, карцинома “in situ”, плоскоклеточный рак).

Почему я должен применять TBlue (ТиБлю)?

Поражение слизистой оболочки ротовой полости, окрашенное при помощи ТиБлю, позволяет специалисту видеть размер и локализацию поражения уже без «фонарика» ВизиЛайт. Это позволяет стоматологу сделать интраоральный снимок пациента и вложить его в историю болезни пациента, а также направить (в случае необходимости) пациента с таким снимком к специалисту для биопсии. В клинических исследованиях было выявлено, что использование ТиБлю привело к уменьшению ложноположительных результатов на 60%.

Когда я должен применять TBlue (ТиБлю)?

После того, как травма, воспаление или доброкачественное состояние изъязвления были исключены (как причина поражения участка слизистой оболочки ротовой полости), ТиБлю должен быть использован для окрашивания конкретного подозрительного участка поражения, который был выявлен при свечении «фонариком» ВизиЛайт. Таким образом, следует проводить тщательный осмотр ротовой полости, после чего повторять осмотр с использованием теста ВизиЛайт перед окрашиванием ТиБлю.

Какие поражения слизистой оболочки ротовой полости окрашиваются TBlue (ТиБлю)?

Клинические исследования показали, что ТиБлю в 100% случаев окрашивает наиболее серьезные патологии, такие как значительная дисплазия, карцинома «in situ», рак и т.д.. Также окрасятся около 60 - 70% участка слизистой оболочки ротовой полости с менее значимыми поражениями (например умеренная и слабо выраженная дисплазия). Также ТиБлю может окрасить некоторые (преимущественно хронические) травматические, язвенные и воспалительные поражения слизистой оболочки ротовой полости.

Такие состояния, как стоматит или пародонтит не окрашиваются ТиБлю, за исключением случаев травматического генеза.

Могу ли я окрасить с помощью TBlue (ТиБлю) те поражения, которые я обнаружил без использования «фонарика» ViziLite (ВизиЛайт)?

Инструкция по применению предписывает, что до окрашивания ТиБлю необходимо проводить осмотр полости рта и губ пациента с использованием «фонарика» ВизиЛайт. Таким образом, стоматолог убедится, что абсолютно все атипичные участки слизистой оболочки ротовой полости обнаружены. ТиБлю не изучался на предмет упреждающего окрашивания тканей, которые не были подвержены отсвечиванию фонариком ВизиЛайт.

Что мне делать, если участок слизистой оболочки ротовой полости окрасился TBlue (ТиБлю)?

Независимо от того ,окрасилось ли поражение слизистой оболочки ротовой полости пациента или нет, стоматолог должен продолжить наблюдение патологического очага в динамике. Следует строго придерживаться протокола обнаружения подозрительных поражений ротовой полости:

1. Исключить травматический характер поражения (некоторые стоматологи назначают повторный осмотр пациента через 7 - 14 дней)

2. Кроме случаев, когда стоматолог на 100% убежден, что обнаруженное поражение является доброкачественным, логично будет продолжать мероприятия по дополнительной диагностике

этого поражения слизистой оболочки ротовой полости или направить пациента к специалисту для дальнейшей диагностики и лечения.

Существуют ли такие поражения слизистой оболочки ротовой полости, которые высвечиваются «фонариком» ViziLite (ВизиЛайт), но не окрашиваются TBlue (ТиБлю)?

Конечно, но врач должен быть уверен в правильности пошаговой процедуры прокрашивания ТиБлю. Инструкция описывает клинические данные о том, какие поражения слизистой оболочки ротовой полости могут показывать отрицательный результат окрашивания ТиБлю. Однако, если поражение ротовой полости не прокрасилось, стоматолог должен продолжить наблюдение патологического очага в динамике.

Каков срок годности набора ViziLite Plus и TBlue (ТиБлю)?

Оба продукта имеют срок годности 2 года.

Какие противопоказания к применению красителя TBlue (ТиБлю)?

ТиБлю не предназначен для использования без предварительного традиционного врачебного осмотра ротовой полости пациента и осмотра с использованием хемилюминесцентного «фонарика» ВизиЛайт.

• ТиБлю противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к любому из его компонентов или их аналогу.

• ТиБлю противопоказан во время беременности и лактации.

• ТиБлю противопоказан детям и больным с печеночной или почечной недостаточностью.

• ТиБлю не должен применяться пациентам, неспособным контролировать глотательный рефлекс или неспособным выполнять указания врача.

Если TBlue (ТиБлю) попадет на мою одежду, можно ли его будет отмыть?

Пятно необходимо отмыть с использованием слабого раствора уксусной кислоты (уксус). В зависимости от материала можно удалить ТиБлю полностью или частично.

Можно ли применять TBlue (ТиБлю) для других целей?

ТиБлю можно использовать только в ротовой полости. По данным литературы, ранее краситель «Толуидиновый синий» на протяжении десятилетий использовался как гемостатик, для идентификации желудочно_кишечных опухолей, для обнаружения поражений на шейке матки и для окрашивания околощитовидных желез во время операций на щитовидной железе.

Вопрос:Следует ли мне повторно проводить тест ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс) через 1 - 2 недели, когда я назначил пациенту повторный осмотр поражения слизистой оболочки рта?

Если поражение отчетливо видимо, и Вы находите его клинически подозрительным – примените только краситель ТиБлю.

Если поражения не видно при обычном освещении, то проведите тест отсвечивания ВизиЛайт снова перед окрашиванием ТиБлю.

Почему я не могу предлагать тест ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс) всем курильщикам?

Независимо от факторов риска, 90% всех заболеваний раком ротовой полости приходится на пациентов в возрасте 40 лет и старше, а 25% всех случаев заболевания раком ротовой полости приходится на людей, вообще не имеющих факторов риска развития рака полости рта и губ.

Когда я отчетливо вижу поражение слизистой оболочки полости рта или губ при обычном освещении, вероятно, я не должен проводить тест ViziLite (ВизиЛайт)? Правильно?

Нет, Вы должны провести тест ВизиЛайт Плюс все равно. Клинические исследования по всему миру показали, что использование теста ВизиЛайт Плюс в дополнение к традиционному осмотру может увеличить общее число выявляемых подозрительных поражений слизистой оболочки ротовой полости (подозрительные поражения, не выявленные при традиционном осмотре врача) и объективизировать истинные границы поражения.

Если я использую тест ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс), то должен ли он также быть в арсенале у хирурга/челюстно-лицевого хирурга, к которому я направляю своего пациента?

Да, желательно, чтобы специалист, который проводит тканевую биопсию, имел возможность применить тест ВизиЛайт Плюс с окрашиванием ТиБлю, чтобы взять образец тканей из конкретного участка слизистой оболочки ротовой полости пациента. Однако в некоторых случаях достаточно будет передать специалисту топографическую карту ротовой полости пациента с отмеченной локализацией поражения и приложить клинический снимок этого поражения, окрашенного ТиБлю еще в вашей клинике.

Использование теста ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс) в моей практике повышает риск моей профессиональной ответственности?

Нет. Использование таких важных скрининговых тестов, как ВизиЛайт Плюс, на самом деле снижает риск профессиональной ответственности. Однако, следует тщательно документировать все результаты скрининга пациентов в медицинской документации.

Тест ViziLite Plus (ВизиЛайт Плюс) одобрен Минздравом РФ?

Несомненно! Тест ВизиЛайт Плюс был одобрен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), т.е. органом Минздравсоцравзития России, уполномоченным выдавать Регистрационные удостоверения на изделия медицинского назначения. Более того, онкологические институты также одобряют включение теста ВизиЛайт Плюс в оснащение стоматологического кабинета.

8 мая, 2012

Особенности планирования антибактериальной терапии у пациентов старших возрастных групп.

Выделяют ряд факторов, утяжеляющих течение инфекционно-воспалительного процесса у пожилых людей:

нарушение сознания;
снижение иммунитета;
сопутствующие хронические заболевания;
постельный режим;
длительная госпитализация.

Диагностика инфекции. У пожилых пациентов инфекционно-воспалительный процесс часто имеет скудную клиническую симптоматику: отсутствие острого начала, слабая лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (как правило, без лейкоцитоза).

Иногда воспалительный процесс у таких больных протекает атипично и клинически может проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружение и др.), внезапным развитием или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” возникновения подобных симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.

Социально-экономические факторы осложняют процесс лечения пожилых пациентов. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, нарушения двигательных функций, трудности самообслуживания, одиночество, плохое соблюдение личной гигиены, ограниченные финансовые возможности.

Фармакокинетика лекарств (все основные параметры)у лиц пожилого возраста меняется, что может вызвать изменение фармакодинамики

Всасывание антибактериальных средств, как правило, происходит так же, как у пациентов других возрастных групп, снижение мезентериального кровотока способно привести к незначительному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.

Распределение. С возрастом за счет атрофии мышц снижается масса тела, поэтому в организме уменьшается содержание воды (на 10 – 15%) и увеличивается относительная масса жировой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%). В результате, у пожилых пациентов уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентрации в крови; а объем распределения жирорастворимых соединений - увеличивается. Изменение объема распределения антибактериальных средств клинически незначимо, так как компенсируется более выраженными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов. Однако одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у лиц пожилого возраста является ухудшение транспорта лекарств в ткани из-за падения объема распределения и величины тканевого кровотока.

Метаболизм лекарств в печени снижается с возрастом из-за уменьшения: массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40-45%) и активности микросомальных ферментов. В результате снижается клиренс и повышается сывороточная концентрация антибактериальных средств, которые в основном (> 50%) метаболизируются в печени (цефоперазон, доксициклин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин) [2].

Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками. Экскреция многих лекарственных средств у пациентов пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. Это обусловлено атрофией коркового слоя почек и, как следствие, снижением скорости клубочковой фильтрации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год , после 50 лет на 1 мл/мин в год; к 65 годам скорость клубочковой фильтрации уменьшается примерно в 2 раза) и канальцевой секреции (уменьшение на 7% каждые 10 лет). В связи с этим необходимо корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации (особенно для потенциально токсичных лекарств - аминогликозидов, ванкомицина, карбенициллина, тикарциллина, тетрациклинов, полимиксинов) [3].

Сопутствующие заболевания - застойная сердечная недостаточность, заболевания почек и почечная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования - cпособствуют обострению очагов хронической одонтогенной инфекции, ухудшают результаты антибактериальной терапии. Кроме того, необходимость лечения сопутствующих заболеваний повышает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсического эффекта лекарственных препаратов.

Тип возбудителей. У пожилых пациентов возбудителями чаще всего являются так называемые “проблемные” микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинетобактер). Но в последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту количества устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Серьезная проблема для больных этой категории - суперинфекция резистентными штаммами микробов (энтерококки, анаэробы) или грибами, возникающая на фоне проведения антибактериальной терапии. Предрасположенность к развитию суперинфекции обусловлена как особенностями макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и нерациональным применением антибиотиков:

необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия;
использование слишком коротких (3 – 4 дня) или чрезмерно длительных курсов лечения;
применение препаратов бактериостатического действия;
длительное (более 24 ч) использование антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Особенности лекарственной терапии. Использование ряда антибактериальных препаратов у больных пожилого возраста нежелательно и даже противопоказано . Необходимо избегать рутинного назначения указанных препаратов, поскольку последствия их токсического действия могут быть сильнее благоприятного терапевтического эффекта. Не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, линкозамины), так как из-за ослабления защитных сил организма повышается вероятность возникновения неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Отметим, что при использовании бактериостатических препаратов повышается вероятность селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

При выборе антибактериального средства необходимо учитывать следующие факторы:

антимикробную активность антибактериального средства (преимущество имеют препараты бактерицидного действия);
устойчивость препарата к бета-лактамазам;
переносимость лекарственного средства пациентом;
возрастные изменения фармакокинетики лекарств;
удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала двух раз в сутки, иначе велика вероятность несоблюдения режима дозирования).

Указанному не соответствуют многие лекарственные средства, широко применяемые при лечении инфекционно-воспалительных процессов. Так, природные пенициллины неактивны в отношении многих возбудителей (стафилококки, грамотрицательные бактерии) , аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) нестабильны к бета-лактамазам; цефалоспорины I поколения (цефалотин, цефазолин, цефалексин) неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий; аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается при гнойных процессах, высока токсичность; тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, плохо переносимы и потенциально токсичны; сульфаниламиды вызывают бактериостатический эффект, к ним устойчивы многие штаммы.

Антибактериальными средствами первого ряда для лечения инфекционно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области у пожилых пациентов являются цефалоспорины III поколения: цефосин (цефотаксим), цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим. Эти препараты до настоящего времени считаются высоко эффективными . В комплексное этиотропное лечение данной патологии целесообразно включать лекарство из группы природных адаптогенов родиолу розовую, которая обладает собственными антибактериальными свойствами .

Проведение целенаправленной терапии возможно только при получении результатов бактериологического исследования и выделения патогенных микроорганизмов .

Современные антибактериальные средства в большинстве случаев позволяют проводить лечение одним препаратом (монотерапию), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным диагнозом (эмпирически или целенаправленно). Комбинированная антибактериальная терапия назначается в следующих случаях :

тяжелое течение процесса при неизвестном возбудителе, особенно - осложненное сепсисом;
воспалительный процесс на фоне выраженного иммунодефицита;
наличие микробных ассоциаций, на которые не действуют отдельные антибактериальные препараты;
низкая чувствительность штаммов микроорганизмов к монотерапии.

Хорошие результаты получают при использовании полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, фторхинолонов с аминогликозидами.

Эффективность назначаемого лекарственного средства следует оценивать не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения по уменьшению лихорадки, исчезновению ознобов и признаков интоксикации. Снижение температуры тела до начальной может отмечаться в более поздние сроки (на 3-5-й день лечения). Отсутствие эффекта в течение 2-3 сут требует замены антибактериального средства первого ряда альтернативным (с учетом спектра его действия и предполагаемого характера возбудителей).

Продолжительность антибактериальной терапии должна быть 7-10 дн (в реанимации – до 14 дн). Более длительное лечение, особенно препаратами широкого спектра действия, способствует развитию суперинфекции, угнетает местную защиту легких и увеличивает стоимость лечения, для снижения которой целесообразно с парентерального введения антибиотика (через 3-5 дн от начала терапии при стабилизации состояния больного) переходить на прием препарата внутрь.

12 мая, 2012

http://www.stomvest....odont_199.shtml

12 мая, 2012

Основные направления лекарственной терапии болевого синдрома в стоматологии

Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологиии ФПКс, МГМСУ Москва.

Болевой синдром является постоянным спутником большинства заболеваний и вмешательств в челюстно-лицевой области, отягощая течение основного заболевания и затрудняя работу врача-стоматолога. Расширение диапазона лекарственной терапии болевого синдрома облегчает выбор адекватного лечения с учетом точки приложения и механизма действия препаратов и повышает ответственность врача за его эффективность и безопасность.

При проведении болезненных вмешательств в полости рта наиболее широко используются местные анестетики, позволяющие блокировать чувствительные нервные окончания, воспринимающие повреждающие болевые (ноцицептивные) стимулы, и волокна, участвующие в их проведении по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламус и кору головного мозга. Появление новых высокоэффективных местных анестетиков ( мепивакаин, препараты артикаинового ряда и т.д.) позволяют значительно повысить эффективность и безопасность стоматологической помощи населению.

В тоже время для снятия болей воспалительного, невралгического характера, а также послеоперационных болей используются препараты, оказывающие влияние на процесс распространения ноцицептивной импульсации и формирования болевой реакции. Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто обусловлены наличием воспалительного процесса и для их устранения широко применяются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты, угнетая циклооксигеназу, нарушают образование простагландинов, участвующих в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки, снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления и ослабляют механическое сдавление ноцицепторов. В амбулаторной стоматологической практике эти препараты применяются не только при проведении комплексной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области, но и для медикаментозной подготовки пациентов перед выполнением травматичных вмешательств, а также для уменьшения боли, отека и воспаления после их выполнения.

За последние годы появились ненаркотические анальгетики с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом), такие как кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол), кетопрофена лизиновая соль (артрозилен, ОКИ) и лорноксикам (ксефокам), позволившие шире использовать НПВС в предоперационной подготовке пациентов и эффективные при выраженном болевом синдроме различной локализации. С другой стороны, появились препараты с выраженной противовоспалительной активностью, характеризующиеся особенностями механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики, что позволяет врачу осуществить выбор для каждого пациента наиболее эффективного и безопасного препарата с учетом специфики течения воспалительного процесса и соматического состояния больного. Особое внимание врачей привлекают те НПВС, которые преимущественно влияют на ЦОГ-2 - фермент, участвующий в синтезе простагландинов, вовлеченных в процесс воспаления и пролиферации, в то же время не оказывающие значительного воздействия на ЦОГ-1 – энзим, постоянно присутствующий в большинстве клеток и необходимый для образования простагландинов, участвующих в регуляции гомеостаза, влияющих на трофику и функциональную активность клеток. Препараты, избирательно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам или мовалис, нимесулид или месулид, целекоксиб и др.), лучше переносятся при курсовом применении, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови.

Наркотические анальгетики, взаимодействующие с опиодными рецепторами в ЦНС и периферических тканях, влияют на межнейронную передачу ноцицептивных импульсов на разных уровнях ЦНС, оценку и эмоциональную окраску боли, уменьшая ответные двигательные и вегетативные реакции. Хотя эти препараты позволяют получить надежный болеутоляющий эффект при сильных болях различного происхождения, их использование в стоматологической практике ограничено из-за возможных побочных эффектов (тошнота рвота, угнетение дыхания и т.д.) и риска возникновения лекарственной зависимости.

Учитывая важность психо-эмоционального компонента в развитии болевого синдрома, в комплексную терапию тяжелых и хронических болевых синдромов, особенно у пациентов с признаками невроза и повышенной эмоциональной лабильностью, нередко включают психотропные средства (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты), снимающие эмоциональное напряжение, страх, раздражительность, бессонницу.

Наличие специфики фармакологической регуляции болевой реакции у каждого препарата позволяет осуществлять индивидуальный выбор терапии для каждого пациента с учетом причины ее возникновения и патогенеза.

18 мая, 2012

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

http://www.antibioti...npvs/npvs.shtml

Изменено 18 мая, 2012 пользователем DokDent

23 мая, 2012

БОЛИ В СЕРДЦЕ. СТЕНОКАРДИЯ

Что характерно для болей в сердце, обусловленных стенокардией?

Важнейшим моментом в лечении стенокардии является купирование болевых приступов. Болевой приступ при стенокардии характеризуется сжимающей болью за грудиной, которая может возникнуть либо после физической нагрузки (стенокардия напряжения) либо в покое (стенокардия покоя). Боль длится в течение нескольких минут и снимается с помощью приема нитроглицерина.

Как купируется приступ стенокардии?

Для снятия приступа показано применение нитроглицерина (по 2—3 капли 1 % спиртового раствора или в таблетках по 0,0005 г). Препарат должен всосаться в слизистую оболочку полости рта, поэтому его следует помещать под язык. Нитроглицерин вызывает расширение сосудов верхней половины тела и коронарных сосудов. В случае эффективности нитроглицерина боли проходят через 2—3 минуты. Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно.

Какие осложнения возможны при приеме нитроглицерина?

Больного следует предупредить, что иногда после нитроглицерина возникают чувство распираний в голове и головная боль. Рефлекторное расширение венечных артерий вызывает и валидол, который также всасывается в слизистую оболочку рта и применяется по 3—5 капель или в таблетках.

Как купируюКтся сильные и затяжные боли при приступе стенокардии?

При сильных затяжных болях можно ввести внутривенно 1 мл 1 % раствора морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Вливание производят медленно. Учитывая, что тяжелый затяжной приступ стенокардии может быть началом инфаркта миокарда, в случаях, когда требуется внутривенное введение наркотических ана-льгетиков, для предупреждения тромбоза следует вместе с морфином (в том же шприце) ввести внутривенно 5000—10000 ЕД гепарина.

Болеутоляющий эффект дает внутримышечное введение 2 мл 50 % раствора анальгина. Иногда его применение позволяет уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков, так как анальгин усиливает их действие. Иногда хороший обезболивающий эффект дает применение горчичников на область сердца. Раздражение кожи при этом вызывает рефлекторное расширение венечных артерий и улучшает кровоснабжение миокарда.

Какие медикаментозные средства используются для предупреждения приступов стенокардии?

Для того чтобы добиться стойкого расширения венечных артерий и предупреждения приступов стенокардии, назначают нитриты длительного действия (сустак, применяемый внутрь в таблетках по 2,6 мг и 6,4 мг). Хорошим сосудорасширяющим, в частности коронарорасши-ряющим, действием обладает папаверин, применяемый внутримышечно по 2 мл 2 % раствора или внутривенно с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Особенно эффективно внутривенное введение папаверина в момент болевого приступа.

Эуфиллин при внутривенном введении (10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 40 % раствора глюкозы) также хорошо снимает спазм венечных артерий и тем самым устраняет боль. При этом обычно снижается артериальное давление, в связи с чем эуфиллин показан при сочетании обострения коронарной недостаточности и гипертонической болезни, особенно в момент гипертонического криза с коронарной недостаточностью. При невозможности сделать внутривенную инъекцию эуфиллина его можно ввести внутримышечно (1 мл 24 % раствора с 1—2 мл 2 % раствора новокаина, так как внутримышечные инъекции эуфиллина очень болезненны). Применение эуфиллина внутривенно при низком артериальном давлении противопоказано.

Как отличить стенокардию от болей при сердечных неврозах?

В дифференциальном диагнозе от стенокардии следует отличать боль при сердечных неврозах («кардиал-гические» неврозы по Г. Ф. Лангу). Боли при неврозах почти никогда не имеют четкой приступообразности, не связаны с физической нагрузкой, чаще носят ноющий или колющий характер, располагаются в области верхушки сердца. Боли появляются исподволь, длятся часами, иногда сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на общем состоянии больного. Характерно необычное разнообразие жалоб больного, чрезмерная красочность описания им болевых ощущений. Эффект нитроглицерина или валидола у этих больных в большинстве случаев неотчетливый. Обычно боли снимаются через 20—30 минут после приема препарата. Хорошие результаты дают препараты валерианы, ландыша, бромиды.

Как отличить стенокардию от болей в груди другой этиологии?

Стенокардию приходится также дифференцировать с болями в груди плеврального происхождения, межреберной невралгией. Следует помнить, что нередко боли типа стенокардии обусловлены заболеваниями органов пищеварения. Подобные боли отмечаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, раке кардиального отдела желудка.

На приёме пациент из группы риска

Рекомендуемые сообщения

DokDent

Ссылка на комментарий

Топ авторов темы

Популярные дни

Топ авторов темы

Популярные дни

Популярные посты

Astronaft

DokDent

Антонина Николаевна

tatmech

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

tatmech

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

tatmech

Ссылка на комментарий

Kivilgar

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

DokDent

Ссылка на комментарий

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Создать аккаунт

Войти

Сообщество

Реклама