На приёме пациент из группы риска

[DokDent]

Нарушения гомеостаза

 

Пациент с риском возникновения кровотечения.Какие вопросы задать?

 

1.Когда появилась кровоточивость-с раннего детства или недавно?

2.При каких обстоятельствах возникало кровотечение (после незначительных хирургических вмешательств (тонзиллэктомия или удаление зуба),после падения или участия в спортивных играх)?

3.Продолжительность эпизода кровотечения?

4.Объём-длительное просачивание или массивное кровотечение?

5.Кровотечение возникало сразу или отсроченно?

6.Сколько раз отмечались эпизоды кровотечения?

7.Какие препараты принимал пациент при возникновении кровотечения?

8.Есть ли такая проблема у кого-то из родственников?

 

Какие лабораторные исследования необходимо выполнить при подозрении на возможное кровотечение?

 

1.Количество тромбоцитов (норма:180 000-320 000).

2.Протромбиновое время (П.В.) (норма 9.2-12.2 с).

3.Международное нормализованное отношение (МНО) (норма-1-2).

4.Парциальное тромбопластиновое время (ПТВ) (норма-25-36 с).

5.Время кровотечения (норма-не более 4 мин.).

Нормальные значения показателей могут различаться в зависимости от лаборатории.

 

Как проявляется кровоточивость у пациентов с тромбоцитопенией?

-кровоточивостью слизистых оболочек.

Как проявляется кровоточивость у пациентов с гемофилией?

-глубокими кровоизлияниями в суставы.

 

Какое минимальное количество тромбоцитов приемлемо для проведения хирургического вмешательства в полости рта?

-не менее 50 000.

 

Ниже какого значения должно быть ПВ,чтоб хирургическое вмешательство в полости рта могло быть выполнено без особого риска кровотечения у пациента,принимающего варфарин?

-варфарин воздействует на ф-ры свёртывания крови 2, 7,9,10,нарушая превращение витамина К в его активную форму.Вмешательства в полости рта,сопряжённые с риском кровотечения,не следует принимать,если ПВ превышает нормальное более чем в 1.5 раза (свыше 18 сек.)При значении МНО больше 2 необходимо принять меры предосторожности.У пациентов этой группы нормальное терапевтическое значение МНО обычно находится в пределах 2-3.При таких значениях МНО могут выполняться простые профилактические процедуры,простое удаление зубов и незначительные хирургические вмешательства.При значении МНО3 и выше следует отложить хирургическое вмешательство и проконсультироваться с лечащим врачом.Рассмотрите возможность снижения дозы варфарина для приведения показателя МНО к значению 2-3.

 

Следует ли откладывать хирургическое вмешательство в полости рта у пациентов,принимающих аспирин?

 

-аспирин необратимо ацетилирует циклооксигеназу-фермент,способствующий агрегации тромбоцитов.Этот эффект не является дозозависимым и сохраняется на протяжении 7-10 дневного периода жизни тромбоцитов,поэтому факультативные процедуры желательно отложить.

 

Существует ли вероятность развития кровотечения у пациентов,принимающих НПВС?

 

-НПВС вызывают временное угнетение агрегации тромбоцитов,которое исчезает после выведения лекарства из орг-ма.У пациентов с нарушением ф. тромбоцитов возможно возникновение кровотечения.

[DokDent]

ГЕМАТОЛОГИЯ.

 

Серповидноклеточная анемия.

 

 

http://www.budemzdor...naya-anemia.jpg

 

Серповидноклеточная анемия относится к разряду наследственных заболеваний, при котором эритроциты крови имеют непривычную серповидную форму и грубую поверхность, что объясняется содержанием в них гемоглобина S, чьи молекулы и вызывают патологические изменения. Они засоряют мельчайшие кровеносные сосуды и тем самым нарушают кровообращение.

 

 

 

Человек, болеющий серповидноклеточной анемией, чувствует недомогание постоянно, ведь его сердце и печень увеличены, кости болят, а в груди щемит, к тому же он подвержен разного рода инфекционным заболеваниям и периодическим болевым приступам. Его вечными спутниками становятся бледность, повышенная утомляемость, припухлость суставов, одышка, появляющаяся при малейшем напряжении, тахикардия.

 

 

 

Серповидноклеточная анемия возникает, если человек унаследует дефектные гены от обоих здоровых родителей, правда, аномалия эритроцитов проявится с вероятностью в 25%. Но в любом случае ребёнок станет латентным носителем заболевания. Наличие дефектного гена у одного из родителей болезни вызвать практически не может, а вот если и мать и отец страдают серповидноклеточной анемией, то все их дети 100%-но будут больными.

 

 

 

Обычно первые симптомы у больных детей появляются после полугода жизни, поскольку до этого времени ими расходуются запасы гемоглобина, накопленные в материнской утробе. Заподозрить наличие серповидноклеточной анемии у малыша позволяет видимое поражение его костно-суставной системы: суставы становятся болезненными, а сам ребёнок плаксивым, периодически припухают стопы, кисти, голени. Все эти изменения происходят из-за тромбоза сосудов, которые питают кости. Больной ребенок, как правило, растет и развивается плохо, у него позднее, чем у сверстников наступает половое созревание, но репродуктивная функция не нарушается.

 

 

 

Диагноз детям ставится на основании вышеназванных симптомов, учитывая семейный анамнез. Помимо этого врач назначает диагностический электрофорез, он-то и подтверждает диагноз, показывая наличие в крови гемоглобина S и прочих аномалий гемоглобина. Когда на этот вид анемии проверяются новорожденные из группы риска, обычно исследуется кровь из пуповины.

 

 

 

Пока что серповидноклеточная анемия неизлечима, и, как показывает медицинская практика, люди, которые страдают этим заболеванием, не часто доживают до зрелого возраста. Достигшие же зрелости выглядят достаточно характерно - обладают узкими плечами и бедрами, длинными руками и ногами, искривленной спиной, бочкообразной грудью и вытянутым черепом. У взрослых больных заболевание обычно осложняется локальным отмиранием тканей жизненно важных органов, происходящим из-за очередной закупорки кровеносных сосудов.

[DokDent]

Какие гематологические заболевания характеризуются признаками игольчатого периостоза на рентгенограмме?

 

-анемия Кули и серповидноклеточная анемия.

 

Можно ли применять у пациента с серповидноклеточной анемией местный анестетик с вазоконстриктором?

 

-при коротких рутинных процедурах его использование нежелательно.Если манипуляция требует длительного глубокого обезболивания препарат выбора 2% лидокаин с 1/100 000 адреналина.

 

Меры предосторожности при оказании стоматологической помощи пациенту с серповидноклеточной анемией.

 

Во время криза плановая стоматологическая помощь оказываться не должна.

Врач должен быть осведомлён о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента.Часто миокард повреждён вследствие инфарктов и отложения железа.

Высок риск развития бактериальных инфекций,и эти пациенты нуждаются в профилактике антибиотиками перед любой стоматологической манипуляцией.После хирургической процедуры в течение 7-10 дней должна проводиться терапия антибиотиками (амоксициллин,500 мг 3 раза в день,или клиндамицин,300 мг 3 раза в день).

[DokDent]

ГЕМАТОЛОГИЯ.ОНКОЛОГИЯ.

 

Интраоральные симптомы острого лейкоза

 

наблюдаются у 65 % пациентов.Очень часто стоматолог может быть первым к кому обратится пациент.

1.Симптомы тромбоцитопении:

кровоточивость дёсен,петехии,гематомы и кровоподтёки.

2.Симптомы нейтропении:

возвратные или неослабевающие бактериальные инфекции,лимфаденопатия,образование язв в полости рта,фарингит,гингивит.

3.Симптомы бластов;

гиперплазия дёсен.

 

Пациенты с перечисленными симптомами должны быть обследованы для исключения онкогематологического заболевания.

[DokDent]

Химиотерапия и удаление зуба.

 

Основной системой,на которую воздействует цитотоксическая химиотерапия,является гематопоэтическая.У больного,получающего химиотерапию,можно ожидать снижение кол-ва лейкоцитов и тромбоцитов через 7-10 дней.Если абсолютное число нейтрофилов (расчитывается умножением кол-ва лейкоцитов на относительное содержание нейтрофилов и делением на 100) падает ниже 500,считается,что у пациента имеется нейтропения и риск развития инфекции.Если кол-во тромбоцитов падает ниже 50 000,у больного существует риск возникновения кровотечения.

 

Желательно назначать стоматологические процедуры за 2 недели до планируемой химиотерапии или при восстановлении гематологических показателей.(14 дней для лейкоцитов и 21 день для тромбоцитов.) .Стоматологическую помощь можно оказывать только после консультации с лечащим врачом и после выполнения клинического анализа крови.

[DokDent]

Меры предосторожности при лечении пациента после трансплантации костного мозга.

 

Плановая стоматологическая помощь откладывается на 6 мес.Обязательна консультация лечащего врача перед вмешательством.Однако если оказание экстренной стоматологической помощи необходимо в срок до 6 мес,нужно выполнить ОАК,и если его результаты приемлемы (тромбоциты более 50 000,абсолютное число нейтрофилов более 500),провести премедикацию с использованием режима профилактики эндокардита.

[DokDent]

Если увеличены лимфузлы.

 

Лимфаденопатия может носить вторичный характер по отношению к инфекции или быть начальным проявлением злокачественного заболевания.Тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование помогут определить этиологию лимфаденопатии.

Пациента с лимфаденопатией без признаков воспалительного процесса нужно обследовать повторно через 2 недели,чтоб установить реакцию на терапию.Если воспалительный п-сс не выявляется или аденопатия не разрешается,пациента направляют к терапевту для дальнейшего обследования.

 

Как различить лимфаденопатию,связанную с воспалительным п-ссом и связанную с опухолью?

 

1.Возникновение и длительность существования.

При воспалительных п-ссах начало острое.

2.Идентификация очага инфекции.

Определяемый очаг инфекции,связанный с увеличенным лимфузлом,является вероятным источником.Эффективное леченте этого очага приводит к разрешению лиммфаденопатии.

3.Симптомы.

Увеличенные л/у.,связанные с воспалительным п-ссом,болезнены при пальпации,а опухолевой природы нет.

4.Прогрессирование.

Узел,увеличивающийся с течением времени,имеет опухолевую природу.

5.Фиксация.

Воспалённые л/у. обычно легко подвижны,а опухолевые плотные,неподвижные.

6.Отсутствие ответа на а/бак. терапию.

Постепенное увеличение л/у.на фоне соответствующей терапии антибиотиками должно вызвать предположение об опухоли.

7.Распределение.

Двустороннее увеличение обычно связано с системными п-ссами.

 

Каковы наиболее частые причины возникновения лимфаденопатии.?

 

Инфекционные и воспалительные заболевания всех типов.К частым заболеваниям ротовой полости,вызывающим лимфаденопатию,относятся герпетические инфекции,перикоронит,афтозные и травматические язвы и острый язвенно-некротический гингивит.

Иммунологические болезни (ревматоидный артрит,СКВ,,реакции на лекарственные препараты.)

Злокачественные заболевания (болезнь Ходжкина ,лимфома,лейкоз,метастазы плотных опухолей)

Гипертиреоз.

Болезни накопления липидов(болезнь Гоше,б-нь Ниманна-Пика).

Саркоидоз,амилоидоз и гранулёматоз.

[DokDent]

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АНТИБИОТИКАМИ.

 

Профилактика эндокардита.Группа высокого риска.

 

Протезирование клапанов сердца,включая как биопротезы,так и гомотранслантантные клапаны.

Бактериальный эндокардит в анамнезе.

Сложный цианотичный врождённый порок сердца (один желудочек сердца,транспозиция крупных артерий,тетрада Фалло.).

Хирургические системно-легочные шунты и каналы.

 

Группа умеренного риска.

 

Большинство врождённых пороков сердца,кроме перечисленных выше и ниже.

Приобретённые нарушения функции клапанов (ревматизм).

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией и/ или утолщением створок.

 

Группа незначительного риска.(не выше,чем в общей популяции).

Не требуют профилактики эндокардита.

 

Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки.

Хирургическое устранение дефекта межпредсердной перегородки,дефект межжелудочковой перегородки или открытого артериального протока (без сохранения после 6 мес.)

Выполненная операция коронарного шунтирования.

Пролапс митрального клапана без регургитации.

Физиологические или функциональные шумы сердца.

Болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной регургитации.

Ревматическая лихорадка в анамнезе без клапанной регургитации.

Водители ритма сердца (внутрисосудистые или эпикардиальные) и имплантированные дефибриляторы..

[DokDent]

Антибиотики и дозы,рекомендованные ААК для профилактики развития эндокардита вследствие стоматологического вмешательства.

 

Стандартный режим.

 

Амоксициллин 2.0 г. перооально за 1 час до процедуры.

Для пациетов с аллергией на амоксициллин и пенициллин.

Клиндамицин 600 мг.перорально за 1 час до процедуры или

Цефалексин или цефадроксил (нельзя применять у пациентов с реакцией на пенициллин) 2.0 г. перорально за 1 час до процедуры или

Азитромицин или кларитромицин 500 мг. перорально за 1 час до процедуры.

 

Пациентам,неспособным принимать препараты через рот.

 

Ампициллин в/в или в/м 2.0 г. за 30 мин.до процедуры.

 

Для пациентов с аллергией на ампициллин,амоксициллин и пенициллин

Клиндамицин 600 мг в/В за 30 мин до процедуры

Цефазолин (нельзя использовать у пациентов с реакцией на пенициллин) 1.0 г в/в или в/м за 30 мин.до вмешательства.

[DokDent]

При каких стоматологических вмешательствах рекомендуется премедикация антибиотиками пациентам с риском развития эндокардита.

 

Удаление зубов.

Удаление зубного камня.

Имплантация и реимплантация травматически вывихнутых зубов.

Лечение каналов зубов или операции за верхушкой корня.

Установка ортодонтических зубных колец.

Внутрисвязочные инъекции для местной анестезии.

Профилактическая чистка зубов или имплантатов,если возможно развитие кровотечения.

[DokDent]

При каких стоматологических вмешательствах не рекомендуется проводить премедикацию антибиотиками пациентам с риском развития эндокардита.

 

Восстановительная стоматология(без риска развития кровотечения).

Инъекции местных анестетиков(исключая внутрисвязочные)

Установка раббердама.

Удаление послеоперационных швов.

Установка съёмных ортопедических и ортодонтических аппаратов.

Снятие слепков.

Фторирование.

Рентгенография.

Удаление молочных зубов.

[DokDent]

Инфекционный эндокардит.

 

После тщательной гигиены ополаскиватели и пасты с антибактериальными препаратами,мягкие зубные щётки.

После улучшения гигиенического состояния можно использовать щётку средней жёсткости,интердентальные щётки,флоссы.

Удаление зубов на фоне а/б терапии не более одного зуба за визит.

Нельзя использовать ретракторы,ретракционные нити,повязки-всё,что сдавливает десну.

Слизистую перед вмешательством обработать а/б препаратами.

Эндодонтическое вмешательство не чаще 1 раза в 3-4 мес.

[DokDent]

Пациенты с протезом сустава.

 

Группа высокого риска.

 

Предрасполагающие системные заболевания.

 

Ревматоидный атрит,

СКВ,

иммуносупрессия,вызванная приёмом лекарств или облучением,

инсулинзависимый СД,

гемофилия,

плохое питание,

первые 2 года после замещения сустава,

болтающийся сустав,

острые инфекции отдалённых областей.

 

Антибиотики и дозировки,рекомендуемые Американской стоматологической ассоциацией и Американской академией хирургов-ортопедов для профилактики поздних инфекций суставов у пациентов из группы высокого риска.

 

Стандартный режим.

 

Цефалексин или цефрадин,или амоксициллин,2 г перорально за 1 час до процедуры

 

Для пациентов с аллергией на амоксициллин и пенициллин

клиндамицин 600 мг перорально за 1 час до процедуры.

[DokDent]

Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам

 

Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщин.

 

Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами:

 

- необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода;

- обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;

- возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции.

 

Так, по данным ряда авторов (14, 4, 3, 10 и др.), при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4±0,7 %, заболевания тканей пародонта встречаются в 90 % случаев, поражение ранее интактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) - у 38 % беременных пациенток. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2-3 месяце беременности (1).

 

Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение (14).

 

Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности. Так, например, при позднем токсикозе распространенность кариеса увеличивается до 94,0+1,2 % (причем интенсивность поражения зависит от тяжести течения токсикоза). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается у 79 % беременных. При этом интенсивность прироста кариеса составляет 0,83. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних токсикозах беременных, является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину - к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса (8).

 

При токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гингивита. Причем, хирургическое удаление разрастаний десны во время беременности не дает желаемого эффекта, так как вскоре наступает рецидив. Нередко у беременных женщин, особенно при ранних и поздних токсикозах, определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов. Слизистая оболочка полости рта легко ранима, кровоточит при малейшем прикосновении, что затрудняет некоторые этапы протезирования.

 

У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса. Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени может определять качество послеродового периода. Так, например, при изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10 % оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного течения послеродового периода (7).

 

Состояние здоровья беременной оказывает влияние на антенатальные процессы минерализации эмали молочных зубов ребенка, поэтому лечение и профилактика кариеса у беременной женщины является антенатальной профилактикой кариеса зубов будущего ребенка. Справедливо мнение академика Рыбакова А.И. (1968): "Забота о здоровых зубах человека должна начинаться с заботы о правильном его внутриутробном развитии, когда формируются все органы. Здоровье будущей матери - залог здоровья будущего ребенка". В настоящее время известны сроки повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта, а также возрастания интенсивности кариеса зубов у беременных. Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости - в III триместре, что не только определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение беременности и послеродового периода, но и дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения наиболее значимых для данного периода беременности заболеваний ротовой полости.

 

Как правило, отмечается зависимость показателей стоматологической заболеваемости от возраста женщины, срока и характера течения беременности, количества предшествовавших беременностей, закончившихся родами. Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так, потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической - у 56,1% беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства выполняются у 2,2 % от общего числа беременных (2).

 

Закономерные для беременности изменения психо-физиологического состояния женщины представляют колоссальную нагрузку на её организм, и любое вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также прерывания беременности. В чем же заключаются основные причины возможного негативного влияния стоматологического лечения у беременных женщин?

 

Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной пациентки:

 

- психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и (или) лечении;

- горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности;

- длительность проводимой стоматологической процедуры;

- использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.).

 

По характеру неблагоприятного исхода факторы стоматологического вмешательства можно подразделить на:

 

- представляющие угрозу для здоровья беременной женщины

- представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме

- представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного

- снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного пациентке во время беременности или периода лактации

 

Физиологическое течение беременности предъявляет к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на стоматологическое вмешательство. Беременность сопровождается физиологическими системными и органными изменениями, большая часть из которых исчезает после родов. Несмотря на то, что этим изменениям подвержены все системы и органы беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: сердечно-сосудистой, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, а также психики.

 

Стоматологу важно знать, что у беременной пациентки:

 

- после 6-й недели беременности изменен тип кровообращения на гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением частоты пульса и его наполнения;

- нередко снижено артериальное давление (АД) во П-м триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением, при нормальном течении беременности;

- могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрарасистолий;

- возможно повылиение АД во II-м и III-м триместрах, как проявление артериальной гипертензии 2-ой половины беременности.

 

Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести к:

 

- появлению сердечно-легочной недостаточности в связи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потреблением кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий гемодина-мики и увеличением преднагрузки на сердце);

- повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов);

- появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требующих медикаментозного лечения);

- повышенному риску артериальных гипертензий второй половины беременности вплоть до эклампсий.

 

Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30-32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии (2).

 

Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта приводит к появлению и усугублению гастроэзофагально рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное положение провоцирует появление этой симптоматики. Поэтому, учитывая изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле!

 

Во время беременности изменяется функция большинства желез внутренней секреции. Повышение функции щитовидной железы, проявится в виде следующих симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, повышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности. Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине. Беременность служит метаболическим нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших нагрузку, развивается диабет беременных; при этом возможно как ожирение, гиперинсулинемия и резистентность к инсулину, так и относительная недостаточность инсулина при малой массе тел а (11).

 

При развитии беременности на фоне уже имеющегося СД, независимо от типа (инсулинозависимый или инсулинонезависимый) всегда имеется потребность в инсулине. Причем, введение инсулина продолжается и пос- ле родов в период кормления грудью, так как высок риск развития гипогликемии. У женщин с инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без продромальных признаков.

 

Для стоматолога важно знать, что:

 

- беременность может выявить или усугубить течение имеющегося СД;

- любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в период кормления грудью;

- у пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.

 

Хорошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться к исходному состоянию. Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц: с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием тормозного процесса. В первом случае ярко выражены эмотивные процессы, во втором - превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и сомнения. В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой в отношении не только безопасности предлагаемого лечения, но и целесообразности проведения его как в интересах самой матери, так и будущего ребенка, должны быть использованы в работе стоматолога!

 

Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, которые на некоторые обычные раздражители отвечают парадоксальной реакцией (9). Работами С.А. Рабиновича с соавт. (2000) показано достоверное преобладание активно отрицательных эмоций над активно положительными эмоциями у беременных на стоматологическом приеме. Пороги боли у беременных имеют меньший уровень болевой чувствительности, чем у небеременных женщин. Сообразно запросам развивающегося плодного яйца (плода) на протяжении всего срока беременности выявлены определенные закономерности в перестройке функций центральной нервной системы.

 

Значимо влияние тормозных процессов, осуществляемых с помощью нервных механизмов. Однако на протяжении беременности отмечаются два "критических момента", в течение которых изменяются нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки ( П.П. Лазарев, И.И. Яковлев, 1971): 1. в начале беременности (12-14 недель); 2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых родов). Оба эти периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки.

 

Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов. По мнению И.И.Яковлева (1971), уравновешенность нервно-психического состояния женщины и наличие у неё положительного отношения к имеющейся беременности определяет успех её сохранения. С другой стороны, "травма словом" в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к нарушению исхода беременности. Известно, что при проведении различных стоматологических вмешательств достоверно увеличивается количество выкидышей: в I триместре - 9,6 % против 5 % в контрольной группе, во II триместре -2,6 % и 1,4 96, соответственно (2).

 

Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается:

 

- у повторнобеременных;

- многорожавших женщин;

- в возрасте 25 лет и старше;

- имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

- чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12-15 недель).

 

Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнанной нормы. Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих - расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец, в-третъих, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Т- и В-лимфоцитов. Наблюдается увеличение содержания и активности Т-супрессоров, что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены плода. Умеренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для контролируемого конфликта между ними, запускающего процесс образования плаценты. На границе тканей матери и эмбриона протекают анафилактические реакции, приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от иммунной системы матери. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним небеременных женщин.

 

У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть (5). По данным Yoshimura (1971), касающихся случаев смерти беременных, связанных с использованием лекарственных препаратов, следует считать, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе, а также усиленный метаболизм во время беременности могут вызвать развитие у неё гиперчувствительности к лекарственным препаратам.

Таким образом, изменения психо-физиологического статуса, различных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия любого вмешательства, в том числе и стоматологического.

[DokDent]

http://aidsorel.ru/D...od_pis_Gemo.pdf

[DokDent]

Стоматологическая практика:

что делать с конфликтными пациентами?

 

 

Алексеев Д.В.,

врач-стоматолог, Генеральный директор Ассоциации юридической помощи стоматологическому бизнесу

 

 

В этой статье мы попробуем разобрать взаимоотношение стоматологической клиники с конфликтными пациентами, коснемся причин конфликта и методов их решения.

Конфликтные ситуации между врачом и пациентом могут возникать по самым разным причинам – как из-за действительно некачественного лечения, так и из-за завышенных требований пациента. Не будем забывать и о таком контингенте как «конфликтные пациенты», в силу характера или других причин превративших получение услуги (без разницы – покупка ли это в магазине или лечение в частной клинике) в способ наживы.

Необходимо помнить, что стоматолог не только лечит пациента, но и оказывает ему платную услугу. А значит, на него распространяется действие сразу двух строгих регламентов – введенного в действие с апреля 1992 года Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» и «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», где в статье 30 определены права пациента.

 

Не нужно быть экспертом, чтобы заметить, что количество конфликтных ситуаций в медицине за последние годы существенно возросло.

Также очевидно, что связано это как с изменением социально-экономических условий и «ростом правового сознания населения», так и с увеличением доли дорогостоящих услуг и распространенностью пограничных психических расстройств у населения.

Стоит отметить, что помимо увеличения количества споров между пациентом и клиникой, изменилось и их качество – конфликты стали переноситься из лечебных учреждений, системы здравоохранения в судебные инстанции. И это действительно так – по некоторым наблюдениям ежегодно в 3-4 раза возрастает количество судебных дел, связанных с недовольством пациентов при обращении в медицинские учреждения.

При этом порядка 30% дел составляют необоснованные претензии пациентов, имеющих нарушения психического состояния личности.

И все эти изменения (прямо скажем, нерадостные для практикующих стоматологов и владельцев клиник) происходят на фоне незнания большинством врачей азов медицинского законодательства, прав и обязанностей по отношению к пациентам, не понимающих, что они, помимо выполнения лечебных процедур, одновременно являются и продавцами услуг.

Надо честно признать, что за исключением больших сетевых стоматологий практически ни в одной клинике не проводятся семинары, направленные на повышение юридической грамотности врача. Мотивация руководства таких клиник проста – пока проблем не было, так зачем тратить на это деньги?

Однако, сетевые стоматологии не зря имеют штат юристов, психологов и маркетологов – руководители этих клиник не считают, что они тратят деньги впустую...

 

Потенциальные проблемы

Какие «угрозы» могут таить в себе конфликтные (порой более юридически подкованные, чем стоматологи) пациенты, являющиеся инициаторами большого количества исков? Тут стоит вспомнить Закон «О защите прав потребителей», в котором написано, что при обнаружении недостатков оказанной услуги потребитель может по своему выбору потребовать:

– Безвозмездного устранения недостатков в выполненной работе, оказанной услуге.

– Соответствующего уменьшения цены выполненной работы либо оказанной услуги.

– Безвозмездного повторного выполнения работы.

– Возмещения понесенных расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами.

 

Надо отметить, что последний вариант хуже остальных, так как руководствуясь буквой закона, пациент вполне может выбрать самую дорогую клинику и переделать работу там – за ваш счет.

Но по настоящему конфликтный пациент на этом не останавливается. Он подает жалобу во все контролирующие инстанции, и на основании этих жалоб инициируются проверки работы клиники.

Пациент через прокуратуру может затребовать всю медицинскую документацию. При этом по нашим наблюдениям лишь 30-40% клиник ведут всю документацию правильно – это касается и договора об оказании услуг, и листа информированного согласия, и – особенно – оформления медицинской документации.

Как уже упоминалось выше, над врачом и над клиникой довлеют сразу два закона: «О защите прав потребителей» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Рассмотрим основные положения этих законов, которые может использовать против вас конфликтный пациент. Начнем с прав пациента.

 

– Право на обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Вот вам и жалоба в СЭС о нарушении его прав. Стоит ему написать, что он увидел таракана, что в клинике грязно, и вас ждет тщательная и, возможно, дорогостоящая проверка СЭС.

– Право на отказ от медицинского вмешательства. Для клиники в этом случае очень важно правильно оформить отказ от лечения.

– Право на получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация об их здоровье. К сожалению врач часто не объясняет пациенту всю суть заболевания, не проговаривает различные варианты лечения, не конкретизирует, в чем они заключаются, и не объясняет, что произойдет при отказе от лечения. Порой не упоминается об обязанности пациента оплатить услугу – другими словами, тот не информируется о стоимости лечения.

Все перечисленное должно быть зафиксировано в медицинской карте и в информированном согласии пациента. Часто это право пациента не реализуется в полной мере. Врач либо не привык объяснять, либо объяснил так, что пациент без медицинского образования не сумел понять всех тонкостей лечения, и ему пришлось просто довериться врачу.Необходимо постоянно помнить о том, что стоматолог не только лечит пациента, но и оказывает ему платную услугу.

Значит, на него распространяется действие сразу двух весьма строгих регламентов – введенного в действие с апреля 1992 года Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» и «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», где в статье 30 определены права пациента.

 

 

Вот и еще один повод для конфликта. Пациент не получил ту услугу, которую хотел, а врач полагал, что он все объяснил и получил согласие на лечение. В этой ситуации пациент может воспользоваться следующим своим правом:

– Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи. Если ситуация дошла до этой стадии, то так или иначе неприятности гарантированы...

Все вышеперечисленное касалось прав пациента как объекта медицинских манипуляций. Но есть и вторая сторона проблемы – пациент выступает также в роли потребителя услуги. И в этом качестве он тоже имеет целый ряд прав:

– Право на надлежащее качество и безопасность услуги. Звучит довольно угрожающе и несколько абстрактно, однако не этот пункт приносит стоматологам больше всего беспокойств.

– Право на получение полной и достоверной информации об услуге – вот один из любимых пунктов конфликтных пациентов. К примеру, откуда им было знать, что зубами с металлокерамическими коронками нельзя открывать пивные бутылки? Вот вам и вина клиники в том, что пациенту не дана полная информация о произведенном лечении – а если и дана, то где она зафиксирована?

– Право на соблюдение сроков услуг. Если это не оговорено заранее, то пациент с неустойчивой психикой вполне может счесть, что он платит существенные деньги и вправе быстро и качественно получить лечение. И его, разумеется, не волнует, что, например, в случае ортопедического лечения необходимо время для производства техником протеза. Вот и еще повод для конфликта...

Как видите, вариантов возникновения и эскалации конфликта не так уж мало. Причем многие клиники знают об этом не в теории, а на себе испытали прелести общения с конфликтными пациентами.

 

Ответные действия

Существуют ли методы защиты от неправомерных претензий? Конечно, да. Основная защита, пусть это и звучит несколько банально – грамотное составление всех документов. Не стоит использовать стандартные формы договоров, лучше сделать собственный, составленный юристом, специализирующимся на медицинском праве, договор.

Ответ на любой возможный вопрос пациента должен быть прописан в договоре. Предусмотреть основные спорные ситуации не так уж и сложно, поскольку они достаточно типичны. Наиболее часто вопросы у пациентов возникают о гарантиях, оплате, ответственность сторон.

В рамках статьи описать даже в общих чертах все документы для стоматологического бизнеса не представляется возможным. Поэтому обратим внимание на первый документ, который видит пациент обращаясь в клинику – договор на оказание услуг. Письменного оформления договора требует действующее законодательство РФ. Не стоит забывать, что оказание стоматологической помощи – это соглашение, в котором отношения сторон должны быть закреплены юридически. Но при оказании медицинской (стоматологической) услуги договорные отношения возникают уже в тот момент, когда пациент соглашается на оказание медицинской помощи и садится в стоматологическое кресло – независимо от того, подписан договор или нет. С этого момента на отношения, возникшие между клиникой (врачом) и пациентом, распространяются все правила, права и обязанности, предусмотренные действующим гражданским законодательством.Исключительно важно с первого появления в клинике пациента каждое действие с ним сопровождать оформлением сопутствующих документов. А именно – договором на оказание услуг, листом информированного согласия и отказом от претензий в случае, если пациент настаивает на неоптимальном варианте лечения.

После лечения пациенту необходимо провести разъяснения и выдать памятку по уходу за зубами, также как и отразить этот факт в его карточке.

 

 

Обязанность письменно оформлять договор вытекает из действующего законодательства и на первый взгляд может показаться обузой. Однако, при ближайшем рассмотрении оказывается, что эта обязанность очень выгодна клинике. Почему? Все очень просто – в договоре абсолютно законно можно прописать положения, отличающиеся от общих положений гражданского кодекса (разумеется, если они прямо не противоречат ему). Договор также является и гарантом оплаты пациентом полученных услуг. Он же является основным документом, подтверждающим, что пациент обращался в клинику, и ему оказали услуги, которые подлежат оплате. Поэтому подписывать договор с пациентом клиника должна еще до начала лечения, когда пациент находится у стойки администратора клиники.

На самом деле, исключительно важно с первого появления в клинике пациента каждое действие с ним сопровождать оформлением сопутствующих документов. А именно – договором на оказание услуг, листом информированного согласия, отказом от претензий в случае, если пациент настаивает на неоптимальном варианте лечения, либо на варианте лечения с большой долей риска (например, консервативный метод лечения пульпита с прямым покрытием пульпы гидроксидом кальция).

Казалось бы, подобные документы есть в каждой клинике. Однако часто они оформлены с ошибками или не защищают клинику от всех возможных претензий пациента. В идеале, чтобы у конфликтных пациентов не было шансов доставлять клинике проблемы, надо создать схемы лечения и схемы ведения медицинской документации.

Пациент при обращении в клинику подписывает два документа – медицинскую карточку и договор об оказании услуг. Далее – после осмотра стоматологом в зависимости от диагноза и метода лечения выбирается лист информированного согласия, после лечения пациенту дается памятка по уходу за зубами и выполненной работой, а в карточке фиксируются не только факт и детали лечения, но и то, что было произведено разъяснение, и пациенту выдана памятка.

Конечно, это требует не только правильно составленной медицинской документации, но и наличия у врача соответствующих навыков по ее заполнению и ведению.

 

Нужен юрист?

Очевидно, что пациент при обращении в суд будет пользоваться помощью юриста. А современное положение дел таково, что хорошо лечащий врач, имеющий устаревшие или неграмотно составленные образцы документов, проиграет, а врач, совершивший ошибку, но правильно оформивший документацию, выиграет дело в суде.

Опять-таки, если пациенты прибегают к услугам юристов на стадии судебных разбирательств, то почему клиники (как правило) не делают этого до момента возникновения конфликта на стадии подготовки нужной документации? А если ситуация уже накалилась, то помощь не просто юристов, а специалистов именно в области стоматологии может быть очень полезной. По статистике, в Ассоциации юридической помощи стоматологическому бизнесу до 80% конфликтов удается урегулировать в досудебном порядке. Также как и исправлять упущения в работе, которые позволяют пациенту выигрывать дела в суде и обогащаться за счет клиники, честно выполняющей свою работу.

[DokDent]

ВИЧ-инфекция - риск для стоматологов

 

 

Уже к 80-м годам было известно более 15 симптомов поражения слизистой оболочки полости рта и пародонта, проявляющихся на разных стадиях инфекционного процесса. В 1985 году Дэвид Хо с соавторами определяет наличие ВИЧ в ротовой жидкости. Несмотря на незначительный риск передачи вируса при стоматологических вмешательствах, врача-стоматолога относят к первой группе риска по гепатиту и ВИЧ.

 

На фоне стремительного роста числа инфицированных и высокой интенсивности эпидемического процесса в нашей стране описаны случаи передачи через полость рта ВИЧ от больного ребенка матери, и наоборот. В России проблемы СПИДа в стоматологии начинают изучаться с конца 80-х годов, чему в значительной степени способствовало выделение гранта АМН на такого рода исследовательскую работу (1990).

 

На основании анализа эпидемиологических анкет изучения состояния полости рта на различных стадиях инфекционного процесса у 94 пациентов, инфицированных ВИЧ, можно выделить следующие рекомендации

 

- врач-стоматолог должен знать симптомы поражения полости рта на разных стадиях инфекционного процесса, кок и патогенез этого заболевания;

 

- врач-стоматолог может участвовать в постановке диагноза “инфекция ВИЧ” от начала до терминальной стадии;

 

- врачу-стоматологу необходимо помнить, что через полость рта может передаваться не только ВИЧ, но и возбудители оппортунистических инфекций: туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса (слюна, кровь и аэрозоли, образующиеся при препарировании зубов);

 

- врач-стоматолог обязан оказать инфицированному ВИЧ адекватную стоматологическую помощь при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

 

Клинические проявления ВИЧ-инфекции в полости рта многообразны. Грибковые, вирусные, бактериальные поражения, новообразования в виде саркомы Капоши, Р-клеточной лимфомы в популяции лиц 20-27 лет встречаются гораздо чаще. В стадии инкубации врачу-стоматологу предположить диагноз “ВИЧ-инфекция” невозможно ввиду отсутствия значимых симптомов. В острой стадии встречаются катаральные явления в виде стоматита, гингивита и мононуклеозоподобных состояний.

 

ВИЧ-инфекцию отличают по атипии мононуклеаров, реакции Пауль Бунеля и анамнезу. При переходе ВИЧ-инфекции в стадию лимфаденопатии в 58% случаев могут незначительно увеличиваться регионарные головные, шейные, подчелюстные, подподбородочные, околоушные лимфатические узлы без видимых “стоматологических” причин. Прогностическое значение этого симптома возрастает при выявлении в анамнезе факторов риска (наркомания, проституция, гомосексуализм, частые переливания крови, венерические заболевания).

 

Грибковые поражения в полости рта при ВИЧ-инфекции встречаются в виде острого эритематозного псевдомембранозного кандидоза. Это снимающиеся шпателем мягкие крупчатые налеты на языке, слизистой оболочке щек, иногда на фоне красных пятен, иногда с разрастаниями (гиперпластические формы) гриба кандида (отмечены у 83,3% инфицированных ВИЧ). В литературе описаны случаи глубоких микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов: гистоплазмоза и др.

 

Особенно тяжело протекают у ВИЧ-инфицированных бактериальные инфекции (БИ) в виде язвенно-некротических поражений десны и нёба, гингивит, пародонтит. Поддаются лечению метранидазолом с трудом. В сочетании с факторами риска и лимфаденопатией прогностическое значение БИ увеличивается. Описаны случаи клебсиеллеза языка у ВИЧ-инфицированных, хотя они могут появляться и при химиотерапии новообразований.

 

Вирусные инфекции встречаются в группе инфицированных в виде типичных герпетических изъязвлений десны и слизистой оболочки полости рта у 30%.

 

Или, например, вишнево-фиолетовые, лиловые пятна, узелки, узоры саркомы Капоши на десне, языке, нёбе, особенно у лиц молодого возраста. В 91,7% случаев они тоже свидетельствуют о ВИЧ-инфекции. Иногда у этой группы пациентов встречаются В-клеточные лимфомы альвеолярных отростков, нёба.

 

Оказание стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент-врач-пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения инфекции.

 

Вероятность контакта с ВИЧ при оказании зубоврачебной помощи невелика, порядка 0,85%, тем не менее стоматологов относят к профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками.

 

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрилями, корневыми или инъекционными иглами.

 

Следует твердо помнить: любой пациент может быть носителем вируса. Поэтому все манипуляции в полости рта при работе с каждым пациентом всегда должны проводиться с использованием “барьерных средств”: перчаток, маски, очков, халата.

 

Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому сепароционные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента.

 

Все манипуляции в полости рта необходимо проводить в перчатках. Хирургические и “смотровые” перчатки должны быть одноразовыми. Важно помнить, что вирусоносители - люди с ослабленным иммунитетом, поэтому манипуляции рекомендуется выполнять в стерильных перчатках инструментами, полностью свободными от всех микроорганизмов, включая споры бактерий и грибов.

 

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации.

 

О некоторых особенностях ВИЧ

 

1. Вирусу иммунодефицита человека присуща уникальная изменчивость. Считают, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции от бессимптомной до манифестной происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту;

 

2. Генетический аппарат ВИЧ обладает рядом дополнительных генов, отсутствующих у других ретровирусов, и поэтому скорость его транскрипции в тысячу раз выше, чем у других вирусов;

 

3. ВИЧ встраивается в хромосомы пораженной клетки, и инфекция, таким образом, “приговаривает” пораженный организм к пожизненному носительству вируса;

 

4. ВИЧ относится к ретровирусом, разрушающим пораженные им лимфоциты-помощники, что ведет к глубоким нарушениям всей иммунной системы больного.

[3ухра]

У меня уже давно вопрос напрашивается, как нужно относиться к снятию зубных отложений УЗ у ВИЧ инфицированных и у пациентов , в анамнезе у которых гепатиты В и С? Идёт же микротравматизация , и не только микро-, слизистой.. И облако от распыления воды и соответственно, слюны и примесей, идет по всему помещению кабинета.. А если в кабинете ещё один пациент в другом кресле?

[DokDent]

У меня уже давно вопрос напрашивается, как нужно относиться к снятию зубных отложений УЗ у ВИЧ инфицированных и у пациентов , в анамнезе у которых гепатиты В и С? Идёт же микротравматизация , и не только микро-, слизистой.. И облако от распыления воды и соответственно, слюны и примесей, идет по всему помещению кабинета.. А если в кабинете ещё один пациент в другом кресле?

 

Важнейшей частью эффективной повседневной профилактики ВИЧ-инфекции является применение традиционных принципов стерилизации и дезинфекции. Для предупреждения передачи ВИЧ более чем достаточно соблюдать рекомендации по предупреждению заражения инфекционными агентами, передаваемыми с кровью, такими как вирус гепатита В и С.

При работе с высокооборотными турбинами, бормашинами и ультразвуковыми приборами происходит образование аэрозолей, состоящих из мельчайших капель масла, гноя, крови, слюны, микроорганизмов. Аэрозоли удерживаются в зоне дыхания врача и пациента до 30 минут и могут распространяться на расстояние до 50–80 см. (при применении водяного охлаждения диаметр аэрозольного облака достигает двух метров). Полноценная дезинфекционная обработка поверхностей этой зоны после каждого больного является обязательным условием безопасности для персонала и пациентов.

Во время процедур, при которых могут образоваться брызги или суспензии крови, глаза, нос и рот следует защитить маской и очками или пластиковым щитком.

 

Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена

 

* Моча

* Слюна

* Слезы

* Пот

* Фекалии

* Ушная сера

* Рвотные массы

* Мокрота

* Выделения из носа

 

При наличии нескольких кресел в кабинете должны устанавливаться защитные перегородки.

[3ухра]

 

Важнейшей частью эффективной повседневной профилактики ВИЧ-инфекции является применение традиционных принципов стерилизации и дезинфекции. Для предупреждения передачи ВИЧ более чем достаточно соблюдать рекомендации по предупреждению заражения инфекционными агентами, передаваемыми с кровью, такими как вирус гепатита В и С.

При работе с высокооборотными турбинами, бормашинами и ультразвуковыми приборами происходит образование аэрозолей, состоящих из мельчайших капель масла, гноя, крови, слюны, микроорганизмов. Аэрозоли удерживаются в зоне дыхания врача и пациента до 30 минут и могут распространяться на расстояние до 50–80 см. (при применении водяного охлаждения диаметр аэрозольного облака достигает двух метров). Полноценная дезинфекционная обработка поверхностей этой зоны после каждого больного является обязательным условием безопасности для персонала и пациентов.

Во время процедур, при которых могут образоваться брызги или суспензии крови, глаза, нос и рот следует защитить маской и очками или пластиковым щитком.

 

Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена

 

* Моча

* Слюна

* Слезы

* Пот

* Фекалии

* Ушная сера

* Рвотные массы

* Мокрота

* Выделения из носа

 

При наличии нескольких кресел в кабинете должны устанавливаться защитные перегородки.

 

Cпасибо)) Значит, ширма))

[Тимошка]

 

Важнейшей частью эффективной повседневной профилактики ВИЧ-инфекции является применение традиционных принципов стерилизации и дезинфекции. Для предупреждения передачи ВИЧ более чем достаточно соблюдать рекомендации по предупреждению заражения инфекционными агентами, передаваемыми с кровью, такими как вирус гепатита В и С.

При работе с высокооборотными турбинами, бормашинами и ультразвуковыми приборами происходит образование аэрозолей, состоящих из мельчайших капель масла, гноя, крови, слюны, микроорганизмов. Аэрозоли удерживаются в зоне дыхания врача и пациента до 30 минут и могут распространяться на расстояние до 50–80 см. (при применении водяного охлаждения диаметр аэрозольного облака достигает двух метров). Полноценная дезинфекционная обработка поверхностей этой зоны после каждого больного является обязательным условием безопасности для персонала и пациентов.

Во время процедур, при которых могут образоваться брызги или суспензии крови, глаза, нос и рот следует защитить маской и очками или пластиковым щитком.

 

Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена

 

* Моча

* Слюна

* Слезы

* Пот

* Фекалии

* Ушная сера

* Рвотные массы

* Мокрота

* Выделения из носа

 

При наличии нескольких кресел в кабинете должны устанавливаться защитные перегородки.

Спасибо!

[DokDent]

Спасибо!

 

Пожалуйста

[Каплан]

если пац знает что у него вич\геп. В\С и информирует об этом доктора, назначить пациента на конец смены (дня), либо до след пациента 6 часов...

[DokDent]

Меры экстренной профилактики при контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом.

 

В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, хирурги и операционные медсестры, акушеры-гинекологи, патологоанатомы. Для медработников опасно заражение инфицированной кровью через ранки, ссадины, порезы, при попадании на слизистые оболочки. В медицинской практике проколы перчаток встречаются в 30% случаев, ранение рук иглой или другим острым предметом - в 15-20%.

 

Риск передачи вируса при травме острым инструментом, загрязненным кровью инфицированного пациента ВИЧ, составляет 0,3%. Для сравнения: риск заражения гепатитом С выше в десять раз, а гепатитом В — в сто. Может показаться, что повода для опасений нет, но это не так. На Западе ведется статистика учета медиков, которые при обслуживании больных заразились ВИЧ. Известно 344 случая заражения ВИЧ среди медицинских работников, 106 относятся к доказанным случаям, 238 - к предположительным.

В России официально доказано всего два случая заражения ВИЧ в результате профессиональной деятельности. Однако риск инфицирования довольно высок - число больных увеличивается. А значит, вероятность того, что ВИЧ-инфицированному понадобится экстренная или плановая помощь в медицинском учреждении, повышается.

Экстренная помощь

 

При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

Действия медицинского работника при аварийной ситуации в соответствии СП 3.1.5.2826 -10 «Профилактика ВИЧ-инфекции:

–в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;

–при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;

–при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

–при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

–как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами: прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ – лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактикимогут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата – 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ

 

Специально для стоматологов

 

Для предупреждения инфицирования врача-стоматолога и предотвращения заражения пациентов во время стоматологических манипуляций необходимо соблюдать следующие правила:

- Тщательное мытье рук после осмотра каждого больного или каждой процедуры, где приходилось иметь дело с инфицированным материалом;

- После процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры и те, при которых происходит контакт с сильно изъязвленными слизистыми оболочками и кожей) необходимо тщательно вымыть руки, применяя специальные очищающие растворы. При его отсутствии - мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70 % этиловым спиртом;

- После процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) достаточно обычного мыла и воды;

- Перед работой необходимо надевать защитные очки или пластиковые щиты, защитную маску для лица;

- Одноразовые перчатки обязательны;

- Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур;

- При подозрении на ВИЧ-инфекцию у пациента врач-стоматолог должен надеть хирургический халат и шапочку, закрывающие волосы;

- При выполнении внутриротовых рентгеновских снимков необходимо соблюдать такие же меры предосторожности;

- Особые меры предосторожности соблюдают при обращении с острыми инструментами (скальпель, одноразовые иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий);

- Использовать одноразовые инструменты только один раз;

- Полоскание рта пациентом перед процедурой значительно снижает количество микроорганизмов в аэрозолях, рассеиваемых во время процедур; полоскание только одной водой сокращает количество микроорганизмов в аэрозолях на 75 %, а применение специальных полосканий для полости рта - на 98 %;

Медицинский работник должен относиться к крови и к другим биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

Изменено 20 февраля, 2012 пользователем DokDent

[DokDent]

ПОДГОТОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

 

Инфекционный контроль

 

Весь стоматологический персонал подвергается риску контакта с множеством инфекционных агентов, которые могут вызывать различные заболевания, такие, как грипп, ОРВИ, туберкулез, герпес, гепатиты В, С, D, СПИД. Для снижения риска перекрестного заражения в процессе работы чрезвычайно важно применение эффективных методов инфекционного контроля. Программы инфекционного контроля призваны не только защитить пациента и персонал во время выполнения стоматологических процедур, но и уменьшить число микроорганизмов непосредственно в пространстве кабинета до минимального возможного уровня.

 

В связи с эпидемическими масштабами СПИДа было установлено, что распространение ВИЧ и других патогенов, передающихся с жидкостями организма, может быть сведено к минимальному, путем усиления мероприятий инфекционного контроля, направленных на снижение контакта с кровью и другими жидкостями. По сравнению с ВИЧ, который является нестойким вирусом и легко разрушается температурной и химической дезинфекцией, вирус гепатита В более устойчив и отличается более высоким титром в крови. Поэтому уничтожение последнего принято за эталон при изучении эффективности методик инфекционного контроля для предотвращения передачи большого количества других патогенов с кровью или слюной. Поскольку не все инфицированные пациенты могут быть идентифицированы на обычном стоматологическом приеме, а заболевание может протекать бессимптомно, Американская стоматологическая ассоциация (ADA) рекомендует считать каждого пациента потенциально инфицированным; это означает одинаковый инфекционный контроль, или универсальные предосторожности, для всех пациентов. В дополнение, Администрация профессиональной безопасности и здоровья (OSHA) департамента труда США, в сотрудничестве с ADA и Центрами контроля и предотвращения болезней (CDC), выпустила детальные инструкции по контролю риска и безопасности в стоматологии. OSHA создан Стандарт профессиональной подверженности патогенам, передающимся с кровью (Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens Standard) — эффективные правила, регулирующие риск заражения соответствующими заболеваниями. Изначально созданные для защиты любого сотрудника, который потенциально может контактировать с кровью и другим инфицированным материалом, стандарты предусматривают комбинацию контроля техники и практической деятельности, рекомендации по использованию оборудования, защитной одежды, знаков и этикеток, обучение персонала, а также вакцинацию против гепатита В. Стандарт также предусматривает право OSHA

инспектировать соблюдение правил и накладывать финансовые штрафы в случае нарушений.

ADA, CDC и OSHA рекомендовали/утвердили инструкции по инфекционному контролю, которые включают следующие пункты:

 

Согласно рекомендациям ADA и CDC, все стоматологи и другой персонал, контактирующий с пациентами, должны быть привиты от гепатита В. Стандарт OSHA требует, чтобы возможность вакцинации от гепатита В была предоставлена за счет работодателя всем сотрудникам, имеющим профессиональный риск заражения, в течение 10 рабочих дней до начала выполнения манипуляций, которые могут привести к заражению. Если сотрудник отказывается от вакцинации, он должен подписать специальную форму отказа, используя терминологию, одобренную OSHA. В дополнение к этому, если у сотрудника произошел контакт с патогеном, он должен получить возможность медицинского обследования и наблюдения.

 

Необходимо проводить подробный сбор анамнеза, задавая пациенту вопросы о гепатите, СПИДе, сопутствующих заболеваниях, беспричинной потере веса, лимфаденопатии, заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

 

Стоматологический персонал должен носить защитную одежду и использовать определенные барьерные средства. Стандарты требуют, чтобы сотрудники были обе печены персональными защитными средствами за счет работодателя.

 

Необходимо надевать одноразовые латек ные или виниловые перчатки, когда предстоит контакт со слизистой оболочкой, физиологическими жидкостями или другой потенциально инфицированной поверхностью; они не могут подвергаться обработке для повторного использования. По требованиям OSHA, перчатки нужно заменять после приема каждого пациента, а также при малейшем разрыве или проколе. Если их целостность не нарушена, прочные, гладкие перчатки для мытья инструментов и поверхностей можно обработать для повторного использования. Возможно ношение полиэтиленовых перчаток поверх рабочих перчаток для предотвращения контаминации таких предметов, как наконечники, ручка лампы или документы, или изоляция указанных поверхностей несколькими слоями полиэтиленовой пленки.

Кисти рук, запястья и нижнюю часть предплечий нужно мыть с мылом в начале рабочего дня, перед надеванием и после снятия перчаток в конце рабочего дня, а также после снятия любого предмета защитной одежды. При хирургических манипуляциях необходимо использовать антибактериальный хирургический скраб для рук. Согласно стандартам, любая часть тела должна быть промыта немедленно после ее контакта с потенциально инфицированным материалом, в том числе со слюной. Смесители должны быть бесконтактными или включаться локтем, коленом, ногой из соображений асептики и упрощения их использования. Работодатели должны обеспечить доступность моющих средств (в том числе для глаз) всем сотрудникам.

Необходимо использовать маски и защитные очки со сплошными боковыми щитками или экраны, закрывающие лицо до подбородка, когда предполагается разбрызгивание или распыление потенциально инфицированного материала, и во время любых манипуляций по очистке инструментов и оборудования. При снятии маски ее нужно держать за эластичные или тканевые завязки, но не за полотно самой маски. Для пациента также желательно использование защитных очков.

В случаях, когда одежда или кожа могут подвергаться воздействию биологических жидкостей, необходимо носить защитную одежду (одноразовую или многоразовую), которая подлежит замене при видимом загрязнении или намокании. Требования OSHA к защитной одежде (халатам, фартукам, костюмам) сложно интерпретировать, т.к. тип и характеристика (одежды) зависит от вида и объема предполагаемого воздействия. ADA и CDC рекомендуют униформу с длинными рукавами. Согласно OSHA, длинные рукава требуются только тогда, когда происходит значительное попадание крови или биологических жидкостей на плечи и предплечья. Поэтому использование одежды с длинными рукавами скорее оправдано в эндодонтической хирургии. OSHA запрещает ношение защитной одежды вне рабочего места. Согласно стандартам, сотрудникам запрещено забирать загрязненное белье домой для стирки; стирка должна осуществляться в прачечной клиники или в отдельной прачечной. Загрязненное белье помещают в специальную корзину красного цвета с отметкой BIOHAZARD — Биологическая опасность. По поводу обычной, незащитной одежды не существует указаний OSHA, однако при загрязнении она должна пройти аналогичную обработку.

 

Одежду пациента нужно защитить от попадания инфицированного аэрозоля или едких материалов, таких как гипохлорит натрия, с помощью пластикового нагрудника с одноразовым покрытием поверхности, прилегающей к телу пациента.

 

Применение высокоскоростных эвакуаторных систем (пылесосов, слюноотсосов) значительно уменьшает число бактерий в аэрозоле и является обязательным при использовании высокоскоростных наконечников, водяного пистолета, ультразвука.

Использование коффердама как защитного барьера обязательно при нехирургическом лечении корневых каналов; не использование коффердама расценивается как нарушение стандартов

 

Инструкции OSHA касаются только загрязненных инструментов. Загрязненные одноразовые (шприцы, иглы, лезвия для скальпеля) и многоразовые (эндодонтические файлы) инструменты необходимо поместить в отдельные контейнеры, герметичные, закрываемые, устойчивые к проколам. Эти контейнеры должны быть красного цвета и помечены BIOHAZARD и на них должен быть символ биологической опасности. Стандарты предписывают, что до окончания предстерилизационной обработки (деконтаминации ) сотрудник не должен прикасаться руками к инструментам и к внутренней поверхности контейнеров. Правила OSHA позволяют брать инструменты руками только после того, как они очищены

 

 

а) при обработке загрязненных эндодонтических файлов нужно следовать следующим пунктам: пинцетом поместить использованные файлы в стеклянный стакан, содержащий безфенольный дезинфицирующий раствор и раствор ПАВ (детергента). В конце дня слить раствор и промыть проточной водой. Добавить раствор для ультразвуковой очистки и поместить стакан в ультразвуковую ванночку до полной очистки (5—15 минут). Слить раствор и промыть проточной водой. Высыпать содержимое стакана на чистую салфетку и с помощью пинцета поместить файлы в металлический контейнер для стерилизации. Файлы с любыми видимыми остатками органических веществ должны стерилизоваться отдельно. После стерилизации файлы можно взять рукой и протереть салфеткой 2x2. После этого файлы возвращаются в металлический стерилизатор.

 

Ь) В основном стандарты запрещают сгибать иглы для анестезии или повторно закрывать их колпачком. Однако во время эндодонтического лечения часто необходима повторная инъекция тому же пациенту, поэтому иглу следует закрыть. Закрывать иглу колпачком можно только механически, пользуясь одной рукой. Недопустимо разрезать или ломать использованные иглы.

 

Такие предметы и поверхности кабинета, как ручка лампы, насадки рентгеновского аппарата, выключатели кресла и другие предметы, которые могут быть в контакте с потенциально зараженным материалом, нужно закрывать или дезинфицировать. Можно использовать защитные покрытия (прозрачная пластиковая пленка, специальные пластиковые рукава, алюминиевая фольга). Эти покрытия нужно менять после каждого пациента, а также по мере загрязнения. Однако, согласно OSHA, рабочие поверхности нужно очищать (и/или менять покрытие) в конце каждой манипуляции, и немедленно после явной контаминации. Покрытие снимают в перчатках, выбрасывают; новое покрытие размещают, надев другие перчатки. Предметы и поверхности кабинета также можно покрывать впитывающими салфетками, а затем обрабатывать защитным раствором для оборудования в виде спрея (зарегистрированным ЕРА) и одобренным ADA дезинфицирующим средством с противотуберкулезным действием (10% раствор гипохлорита натрия, йодоформ, синтетический фенол). При использовании эндодонтической микроскопии соответствующие изоляционные покрытия должны закрывать ручки и винты микроскопа или весь прибор для предотвращения перекрестного заражения. Если произошло загрязнение прибора, стерилизацию проводят согласно инструкциям производителя микроскопа.

 

С загрязненной упаковкой рентгеновской пленки следует обращаться так, чтобы предотвратить перекрестную контаминацию. Загрязнение пленки (при ее извлечении из упаковки) и окружающих предметов можно предотвратить, либо доставая пленку так, чтобы не загрязнить ее, либо защищая упаковку от загрязнения во время работы. После рентгенографии следует надеть вторую пару перчаток на загрязненные, чтобы предотвратить контаминацию оборудования темной комнаты. В темной комнате пленку следует аккуратно извлечь из держателя (конверта) на дезинфицированную поверхность или в чистую емкость, не дотрагиваясь. После этого нужно снять и выбросить перчатки, затем можно проявлять пленку. Все загрязненные конверты из-под пленки нужно собрать (после её извлечения) в удобно расположенную непроницаемую емкость и выбросить согласно инструкции. При использовании устройств, допускающих дневной свет, облученные конверты с пленкой помещают в бумажный стакан; выбрасывают перчатки и моют руки. Затем нужно надеть чистые перчатки и внести бумажный стакан с пленкой и пустой стакан в темную камеру. Руками в перчатках внутри камеры открывают упаковки, позволяя пленке выпасть на чистую поверхность. Пустые упаковки помещают в пустой стакан, перчатки снимают и кладут туда же; пленку можно проявлять. Пластиковые конверты, как ClinAsept Barriers (Eastman Kodak, Rochester, NY) облегчают процесс обработки загрязненной использованной пленки, т.к. пленка защищена от воздействия слюны и крови в момент облучения. Как только сделан снимок, перед проявкой, конверт открывают и пленку помещают в бумажный стакан или на чистую поверхность. Однако рекомендуется обрабатывать пластиковые защитные упаковки средством для дезинфекции, одобренным ЕРА, чтобы предотвратить загрязнение в момент вскрытия упаковки.

В сочетании с вышеизложенными инструкциями по инфекционному контролю, пациенту перед лечением рекомендуется прополоскать рот 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата (например, Peri-dex, Procter&Gamble, Cincinnati, ОН). Такое полоскание снижает число микробов в полости рта и, следовательно, в брызгах или аэрозоле, образующемся во время лечения.

 

После лечения все инструменты и боры должны быть очищены и стерилизованы под контролем биологических индикаторов. Кассеты, ватные тампоны, лотки помещают в оригинальную упаковку, а индивидуально упакованные инструменты помещают в закрытый контейнер. Воздушные и водные пистолеты необходимо продуть (промыть) сильной струей, очистить и стерилизовать. Необходимо наличие клапанов противотока (допускающих поток только водном направлении) для предотвращения всасывания жидкости и уменьшения риска передачи потенциально инфицированного материала. Во время обработки необходимо надевать плотные резиновые перчатки. ADA и CDC рекомендуют температурную стерилизацию всех стоматологических наконечников и угловых профилактических наконечников перед приемом каждого пациента. Перед стерилизацией наконечники нужно протереть дезинфицирующим раствором, зарегистрированным ЕРА. Высокоскоростные наконечники нужно дополнительно включить хотя бы на 30 секунд для выброса воды и воздуха, направляя спрей в высокоскоростную эвакуационную систему. Через водную систему стоматологической установки необходимо периодически пропускать 10% раствор NaOCI, препятствующий формированию биопленки. Все контролируемые инфекционные отходы должны немедленно уничтожаться в контейнерах, отвечающих специфическим критериям. Утилизация проводится в соответствии с государственными, областными и местными законами.

 

В 1987 г. процесс принятия решений по инфекционному контролю был перенесен в правительство США через OSHA. Сегодняшняя цель OSHA — установить определенный порядок и практическую программу по усилению стандартов инфекционного контроля (основанных на опубликованных инструкциях CDC), чтобы гарантировать здоровье и безопасность всего стоматологического персонала. Согласно OSHA, стоматологи должны классифицировать сотрудников и их обязанности в стоматологической практике по уровням риска и установить стандартные процедуры к выполнению для защиты пациента и персонала от передачи инфекции. Работодатель должен проводить тренинги по инфекционному контролю для всех сотрудников и сохранять записи этих тренингов; обязательно маркировать все опасные вещества, с которыми сотрудник может столкнуться на работе; иметь письменные инструкции для всех опасных субстанций с точными данными по безопасности от производителя. Согласно Стандарту о патогенах, передающихся с кровью, созданному OSHA в 1991 году, руководитель должен определить возможные вредные воздействия и разработать план их контроля. Как отмечалось ранее, правила, захватывающие несколько критических областей (общие предосторожности, контроль оборудования и практической деятельности, тренинги персонала, ведение специфической документации) созданы, чтобы защитить сотрудников от возможного воздействия патогенов, передающихся с кровью, в частности, вирусов гепатита В и ВИЧ. Хотя стандарт OSHA был написан специально для защиты персонала, он не охватывает все элементы инфекционного контроля, рекомендованные ADA и CDC, чтобы защитить стоматологов и пациентов. CDC выпустила положение о предотвращении передачи туберкулеза. В этом положении указывается, что отдельные виды стоматологического лечения у пациентов с подозрением на туберкулез можно отложить до того момента, пока не подтвердится отсутствие этого заболевания. CDC также постановила, что экстренную помощь пациентам с туберкулезом можно оказывать только при наличии соответствующих респираторов, создания отрицательного давления в зоне лечения и других способов контроля аспирации. Соблюдение инструкций OSHA, ADA и CDC по инфекционному контролю поможет обеспечить безопасность рабочих мест всего стоматологического коллектива