Реконструктивное протезирование с использованием цельноциркониевых реставраций. Поэтапное построение окклюзии с учётом индивидуальных параметров.

[Budovsky Alexander]

Реконструктивное протезирование цельноциркониевыми конструкциями.

Пациент обратился ко мне со следующей проблемой.

После консультации пациент лечился в другой клинике. Где ему были удалены пластинчатые имплантаты, установлены 6 Replace, пролечены зубы, выбит 26 и вывихнут 25.

Через несколько месяцев обратился ко мне снова.

Орто, видимо, на этапе имплантации.

Очень сложный и интересный случай.

Обратите, пожалуйста внимание – сильная стираемость передней группы зубов.

При этом высота коронковой части зубов в боковом отделе была долгое время сохранена на мостовидных протезах и пластинчатых имплантатах. Т.е., стирался только фронт. Можно представить себе какой тип движения сформировался в суставе.

Также произошло сильное снижение прикуса. Но из-за подобного типа протетики, а также большой убыли костной ткани после удаления имплантатов в дистальном участке сформировалась большая дизокклюзия. Посмотрите на орто ещё раз. Прикус разобщён, и на каком расстоянии находятся жевательные поверхности металлокерамических коронок.

Я довольно подробно изучил зубочелюстной аппарат данного пациента. Т.к., в литературе такой тип стираемости описывается у австралийских аборигенов, как хеликоидальный с переходной зоной в области 2 моляров. Но в данном случае не была, по всей видимости, создана сагиттальная компенсационная кривая (Шпее). Что и привело к стиранию резцов при протрузионном движении и формированию серьёзного разобщения в области боковых зубов.

 

Прежде чем что-то делать с пациентом, я провёл подробную диагностику и моделирование в программе и воске.

Анализ ТРГ

показал сильное снижение высоты прикуса на 11 градусов - угол ANSXiPM 32° Lower facial height

, нейтральное положение верхней челюсти, несколько дистальное положение нижней челюсти. Что есть нехорошо, т.к., при повышении прикуса произойдёт ещё большая дистализация нижней челюсти. А поднимать надо прилично. Это, в свою очередь, может привести к «задавливанию» биламинарной зоны сустава и пациент может не адаптироваться.

Расчёт по Ricketts:

variable value norm value deviation description

NBaPtG 101° 90±3° +8 Facial axis

NPogPOr 86° 87±3° 0 Facial depth

MeGoPOr 16° 26±6° -4 Mandibular plane

ANSXiPM 32° 47±4° -11 Lower facial height

DCXiPM 43° 26±4° +13 Mandibular arc

A-NPog -1mm 2±2mm -1 Convexity

1l-APog -2mm 1±2mm -1 distance of incisal edge of 1l to A-Pog

Mand1-APog 27° 22±4° +1 angle of axis of 1l to A-Pog

6uPTV 22mm 12±3mm +7 distance of distal outline of 6u to PTV

Li-NsPog' -8mm -2±2mm -4 distance of lower lip to esthetic line

MeGoNPog 78° 68±4° +7 Facial taper

 

При краниометрии по Шварцу выяснилось, что у пациента дополнительно инфрапозиция ВНЧС ( угол Н 93 градуса), смещение верхней челюсти дистально в сагиттальной плоскости ( фациальный угол 81), косое смещение зубочелюстного комплекса кзади – скошенный костный профиль дистально ( угол инклинации составил 81). Профилометрический угол Т 4 градуса, что на 6 градусов меньше нормы нейтрального профиля. Но в данном случае, выступание мягкотканного профиля компенсирует скашивание костного профиля кзади и дистальное положение нижней челюсти.

Возникает делема. Повышение прикуса необходимо по всем признакам, в первую очередь по эстетическим. Но это может ухудшить профиль и сдвинуть нижнюю челюсть кзади, что явится причиной дисфункции.

 

variable value norm value deviation description

F 81° 85° -4 facial angle

H 93° 90° +3 H-angle

I 81° 85° -4 inclination angle

T 4° 10° -6 profile angle

Prof anterior divergent profile

Type posterior face facial type

 

Учитывая эти данные, надо проявлять большую осторожность при протезировании, особенно при повышении прикуса.

Далее, я провёл симмуляцию клинического случая в программе и восковое диагностическое моделирование.

[kirovsasa]

Меня смутило, что центральные линии в.ч. и н.ч. не совпадают.

На этом этапе диагностики пока считается, что даные для обеих сторон одинаковые?(если да , то это уже усреднение)

Кроме этих обследований ещё какие нибудь данные есть исхдной ситуации?

Изменено 14 июля, 2010 пользователем kirovsasa

[Budovsky Alexander]

Проводим разобщение прикуса в программе, для понимания пределов этого разобщения.

 

http://s59.radikal.ru/i165/1007/9e/ca53282c8085.jpg

 

ТРГ служит мне для:

1. Определение положения челюстей в пространстве.

2. высоты прикуса

3. Наклона резцов

4. Построения расчётной окклюзионной плоскости.

5. Профилометрический анализ.

6. Для прогнозирования случая.

 

Диагностической информации на ТРГ довольно много, но мне кажется, что я слишком запутанно объясняю.

 

Далее этап инструментального анализа.

 

Гипсуем модели в полностью регулируемый артикулятор. Модель верхней челюсти по лицевой дуге, нижнюю подгипсовываем с помощью регистрата центрального соотношения.

С помощью силиконовых регистратов левой и правой латероторузии, а также протрузии определяем сагиттальный суставной путь и угол Беннета.http://s52.radikal.ru/i138/1007/be/7cb133144920.jpg

 

Не смотря на то, что пациент небольшого роста и коренастого телосложения сагиттальный суставной путь составил 55 градусов.http://s13.radikal.ru/i186/1007/00/fc83f5e59210t.jpg

 

Были различия между правым и левым суставами ( правый более крутой). Но так как я не проводил аксиографии, то выбрал среднее значение.

Знание суставных углов позволяет мне настроить и угол наклона резцового столика для каждого зуба, резцового сагиттального угла и клыкового ведения.

http://i068.radikal.ru/1007/3a/53e330407876t.jpg

 

Далее пойдёт диагностическое восковое моделировани с учётом вышеизложенных параметров.

Надеюсь, я окончательно Вас не запутал. Таблиц и заумных слов будет мало, только картинки с краткими пояснениями. Если не понятно что и зачем, и вообще почему, то спрашивайте. Я демонстрирую поэтапно и подробно полную реконструкцию прикуса на очень сложном клиническом случае. И совершенно не важно чем Вы будете протезировать. Этот пример позволит избежать грубых ошибок и осложнений. Имплантаты будут стоять где надо, места для коронок будет достаточно и коронки колоться не будут и т.д. и т.п.

[kirovsasa]

Увеличивать высоту прикуса будете в артикуляторе?

Как накусить протрузию из прямого прикуса?

Про расчёты с "виртуальным" поднятием прикуса: Будет ли в дальнейшем "живая" боковая ТРГ с поднятым прикусом?

Как влияет настройка угла Беннета на движение верхней рамы артикулятора?

На сколько градусов различались сусвные параметры и почему не оставили индивидуальные настройки?

 

 

 

Весёлый у Вас резцовый столик не перепутаеш (общительный такой)

Изменено 15 июля, 2010 пользователем kirovsasa

[Kotyara]

Начал хорошо.

Не разменивайся на мелочи, говори главное))))

 

модель безобразная...

Рассказываю....в процессе учебы у Славичека были сформулированы постулаты, благодаря которым можно объяснить-оправдать все что угодно.

Итак:

1. Я сделал все что мог

2.На конечный результат не влияет

3. Ну а что вы хотели!?

4. Мы знаем ,что проблема есть и мы над ней работаем.

 

Ждем ортопедии))))

[Budovsky Alexander]

Увеличивать высоту прикуса будете в артикуляторе?

Как накусить протрузию из прямого прикуса?

Про расчёты с "виртуальным" поднятием прикуса: Будет ли в дальнейшем "живая" боковая ТРГ с поднятым прикусом?

Как влияет настройка угла Беннета на движение верхней рамы артикулятора?

На сколько градусов различались сусвные параметры и почему не оставили индивидуальные настройки?

Весёлый у Вас резцовый столик не перепутаеш (общительный такой)

Вы смотрите очень профессионально, в корень.

Средние линии челюстей не совпадают, не совпадают они и со средней линией лица. Профиль скошенный, фас ассиметричный ( для этого тоже есть расчёты, но боюсь людей совсем загрузить. Будут вопросы,сделаю отдельую тему). Случай действительно сложный, а эти моменты хорошо выявляются на диагностическом восковом моделировании.

Увеличивать высоту прикуса буду в артикуляторе. Есть таблица перерасчёта угловых параметров в мм на резцовом штифте. Но хочу промерить сам и составить пропорцию.

Т.к., при определении центрального соотношения мы добиваемся шарнирного движения, то в пределах 12 градусов я могу поднять прикус без трансляции суставных головок. Но даже если это произойдёт, мы получим пусть менее стабильное, но удобное положение для нижней челюсти. Я дальше продемонстрирую MPI ( прибор позволяет графически определить положение каждого мыщелка во всех плоскостях, с погрешностью в доли мм). Станет понятней ( или наоборот ).

А как накусить протрузию при мезиальном прикусе?

Если Вы настраиваете артикулятор, то Вам достаточно боковых закусок и для настройки сагиттального суставного пути. Ещё и силикона съэкономите.

Пациент пока не соглашается делать ТРГ. В области выбитого 26 имплантат не стабилизировался. Я думаю, что когда мы его доделаем, я ещё раз попробую.

Увеличение угла Беннета приведёт к увеличению амплитуды боковых движений и наоборот соответственно.

Правый 57 , левый 53. На закусках довольно сложно определить точные данные. И при таком подходе мы видим начальную точку суставного пути и конечный пункт. Что по середине неясно. Поэтому я усреднил данные и использовал среднюю вставку для сагиттального пути (у Sam она белого цвета). Хотя, внутренне я уверен, что сам суставной бугорок довольно искривлён. Кроме этого на углы инклинации зубов эта разница не влияет. Также, при "обратной" настройке резцового столика угол наклона резцового пути составил 60 градусов.( Т.е., я добился в артикуляторе параллельного движения резцового штифта по столику и по зонам стирания резцов. Столик был наклонён, соответственно, под углом 60. Такая крутизна резцового пути может соответствовать менее выраженному сагиттальному пути). Если есть сомнения, лучше больше раскрывать боковое и протрузионное движение. В данном случае, я сначала наоборот прикрыл - увеличил крутизну инклинации зубов. Пациент сразу почувствовал скованность движений нижней челюсти. Настройки очень точные, Вы можете влиять на функцию. Про углы наклона отдельных зубов (инклинацию), я расскажу на примере воскового моделирования и моделировке аналоговых коронок из композита. В данном контексте, можно поразмышлять почему гарнитуры для полных съёмных протезов имеют не только различный фасон, выраженность анатомии и т.д., но и разный угол наклона бугорков.

Да, столик весёлый. Это я так, чтобы не забыть.

[Budovsky Alexander]

После получения всех необходимых данных и настройки артикулятора, я приступил к восковому моделированию.

Моделировку, в основном, я делал по Зойберу, с применением окклюзионного компаса. Но также, попробовал и по другим авторам А. Кнаус, Штегер,Славичек,Симон Хауг. Очень рекомендую, в этом смысле, монографию Зойбера,прекрасная книга,но когда нет антагонистов, надо строить несколько иначе. Мне пришлось несколько раз перемоделировать. Формирование восковых конусов позволяет видеть общую картину, высоту и размер зубов, симметрию рядов и сторон. Поэтому много разноцветного воска.

Уже на стадии моделировки резцов становится понятно, что у пациента не только глубокий прикус,но и глубокое резцовое перекрытие.http://s60.radikal.ru/i167/1007/38/30f711db7fe0t.jpg

Обратите внимание,что с повышением прикуса меняется ось наклона резцов. Жёлтый гипс - направление своих зубов, воск - уже новое положение. Вы должны это понимать на стадии планирования работы. Т.к., например, культевые вкладки Вам сделают по направлению оси зуба.

Большинство антагонистов стоят "зуб в зуб". Т.е., по 2 классу, соотношение 1 к 1.http://i058.radikal.ru/1007/82/9d5d2749978et.jpg

С правой стороны на верхней челюсти два премоляра не помещаются. Получится один, но побольше. Справа внизу имплантат стоит на некотором удалении от 44, поэтому лучше моделировать молярhttp://s58.radikal.ru/i161/1007/2e/e2952baa2ff6t.jpg

Слева - не легче.http://s47.radikal.ru/i115/1007/d1/ff1080a1c1eb.jpg

Имплантаты стоят слишком далеко от 33 и слишком близко друг к другу. На 36 - 2 имплантата, на 34 и 35 - один. При этом два премоляра с трудом туда влезают, тесня друг друга.http://s39.radikal.ru/i086/1007/8f/6a6d21711ea0t.jpghttp://s43.radikal.ru/i102/1007/cf/0b505be6124at.jpg

26 восстановлен мной полностью из воска, для получения ориентиров при моделировке 36.

Фронт -

http://s16.radikal.ru/i190/1007/09/833ff90d50ba.jpg

 

Не совпадение средних линий, уровень десневого края на разной высоте, расстояние зубов на левой и правой стороне от средней линии разное, также как и геометрические размеры зубов.http://s57.radikal.ru/i156/1007/0f/d02dedc75031t.jpg

При моделировке нёбной поверхности, мы видимhttp://i078.radikal.ru/1007/34/c90393a4ab86t.jpg

 

что произошло смещение нижней челюсти влево, антагонисты и в трансверзальной плоскости стоят не симметрично. Особенно нехорошо попадание нижнего правого клыка прямо в центр нёбной поверхности 13. Это затруднит формирование клыкового ведения, места на нёбной поверхности коронки будет недостаточно.

На стадии диагностики делается полностью разборная модель нижней челюсти. Это позволяет моделировать каждый зуб отдельно и отрабатывать его боковые движения. В противном случае, всё будет разводить клык.http://i061.radikal.ru/1007/22/4aa7ddc703cdt.jpg

 

Итак, у пациента глубокий прикус, осложнённый глубоким резцовым перекрытием. Десневой край резцов и клыков находится на разном уровне. Зубы левой и правой сторон имеют различные геометрические размеры и пространственно расположены несимметрично. Имплантаты стоят не в области отсутствующих зубов, а своеобразно, и имеют приличный наклон. Оси альвеолярных гребней верхней и нижней челюсти расходятся, присутствуе зубоальвеолярная компенсация. Это краткая гнатометрическая характеристика на основании воскового диагностического моделирования..

Обычно все эти крокодилы всплывают на керамике.

Начинать надо с диагностики и дальше уже планировать всю работу. Тогда всё и все будет по местам.

[Bier]

а почему у вас имплантаты стоят там где придется, а не там где надо? И планирование работы началось после имплантации...

[kirovsasa]

Есть позиции, которые интересно обсудить , но после изложения всей Вашей концепции

[919]

я извиняюсь..

но!

после таких моделей, и гипсовки...

http://s48.radikal.ru/i120/1007/27/9cb803581059.jpg

а этого особенно...

можно все выкинуть

весь труд-убит небрежностью..

имхо

[919]

меня интересует связь зубных патологий, с общими отклонениями в скелете и тд..

дети растут) хочеццо иметь представление...

а то, тут наши лепилы местные.., пластинку..брекеты...толькобы карточку в ридер тыкать...а что потом?

у младшей- был открытый прикус..

так мне доктор..3 часа по ушам ездил,...не зная, что я зт....

пока я его на....не послал...

отобрал соску...повоевал 3 дня...через 3 недели-прикус нормальный.

сумбурно, но вы меня поняли...

[kirovsasa]

919 о этом в другой теме (в этой шарнирная ось, внимательнее пожалуйста )

[kirovsasa]

Fury, я подумаю про мок-ап, потом в нашей теме разберём (с черепом закончим, перейдём к этому вопросу )

[919]

Дима, как считаешь, цокольный гипс и артикуляционный... какой даст большую линейную усадку?

Имеет ли значение объем гипса при фиксации к сплит-касту?

Одним куском или порционное гипсование?

 

оооо....

это целое дело...

в норме-надо делать цоколь модели таким, что бы артикуляционного гипса было мм5-7.

этого можно достичь подбором сплит пластин разной толщины.

или нагипсовыванием на сплит пластину гипса, о достижения нужного зазора.

зы..

видел, как один гансученик, гипсовал в арти-цокольным гипсом....

писать бегал 5 раз..

зы2.

и, что важно.

НЕЛЬЗЯ ПОСЛЕ ЗАГИПСОВКИ МЫТЬ, МОЧИТЬ АРТИКУЛЯТОР.

т.е., загипсовка-должна быть "пикобелло"

[Skip]

Начинать надо с диагностики и дальше уже планировать всю работу. Тогда всё и все будет по местам.

Ко всем замечаниям коллег добавлю лишь, что Вами совершенно не понята природа сложившегося окклюзионного коллапса. Возможно, это из-за выбранного анализа ТРГ (Рикеттс). Я когда-то пробовал с ним работать, но потом отказался, хотя нисколько не умаляю заслуг этого автора в исследовании ВНЧС, которые всегда останутся золотым фондом. Кстати, там на Вашей ТРГ есть один маленький параметр по Рикеттсу, относящийся к суставу, который говорит о принадлежности данной патологии к Классу II-II.

По анализу Сассуни, у Вашего пациента сейчас, СКЕЛЕТНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ нижней челюсти в прогнатии, а её РАЗМЕР укорочен. Такое скелетное положение, по моему мнению, связано с очень серьёзной проблемой ВНЧС и оно вынужденное. Пациент вынужден рефлекторно охранять от травмы ВНЧС с одной стороны, а с другой, патается "нащупать" за что зацепиться впереди.., ну это образно. Если бы Вы показали снимки суставов, то было бы ясно, но я уверен почти на 100%, что дискам там кирдык пришёл. И вообще странно, что Ваша диагностика не началась именно с суставов, т.к. в данном случае это ключевой момент.

 

Верхняя челюсть, по тому же анализу, в ретропозици (положение) и тоже укорочена (размер). Стирание резцов происходило вследствии потери клыковой направляющей (думаю из-за более широкой верхней челюсти) + стоматологи, австралийские аборигены здесь не причём.

 

Случай, на мой взгляд, хирургический. После определения и фиксации физиологического положения нижней челюсти (сплинт), остеотомия на нижней челюсти.

 

Ваш подход может и прокатить, косметически реабилитровав на некоторое время, но я, к примеру, не повёлся бы на этот вариант...

[Budovsky Alexander]

Ко всем замечаниям коллег добавлю лишь, что Вами совершенно не понята природа сложившегося окклюзионного коллапса. Возможно, это из-за выбранного анализа ТРГ (Рикеттс). Я когда-то пробовал с ним работать, но потом отказался, хотя нисколько не умаляю заслуг этого автора в исследовании ВНЧС, которые всегда останутся золотым фондом. Кстати, там на Вашей ТРГ есть один маленький параметр по Рикеттсу, относящийся к суставу, который говорит о принадлежности данной патологии к Классу II-II.

По анализу Сассуни, у Вашего пациента сейчас, СКЕЛЕТНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ нижней челюсти в прогнатии, а её РАЗМЕР укорочен. Такое скелетное положение, по моему мнению, связано с очень серьёзной проблемой ВНЧС и оно вынужденное. Пациент вынужден рефлекторно охранять от травмы ВНЧС с одной стороны, а с другой, патается "нащупать" за что зацепиться впереди.., ну это образно. Если бы Вы показали снимки суставов, то было бы ясно, но я уверен почти на 100%, что дискам там кирдык пришёл. И вообще странно, что Ваша диагностика не началась именно с суставов, т.к. в данном случае это ключевой момент.

 

Верхняя челюсть, по тому же анализу, в ретропозици (положение) и тоже укорочена (размер). Стирание резцов происходило вследствии потери клыковой направляющей (думаю из-за более широкой верхней челюсти) + стоматологи, австралийские аборигены здесь не причём.

 

Случай, на мой взгляд, хирургический. После определения и фиксации физиологического положения нижней челюсти (сплинт), остеотомия на нижней челюсти.

 

Ваш подход может и прокатить, косметически реабилитровав на некоторое время, но я, к примеру, не повёлся бы на этот вариант...

 

Я явно Вас не дооценивал. Вы смотрите слишком глубоко, Вас могу и не понять .

О дистальном положении нижней челюсти я говорил выше. Поэтому с такой осторожностью подходил к повышению прикуса. Второй класс, согласен. Хотя, данные и говорят о более дорзальном положении верхней челюсти, но всё же попадают в крайние пределы для нейтрального прикуса. Но при планировании, я подразумевал именно 2 класс. Для меня важней не номер, а понимание того на сколько я могу безболезненно разобщать прикус.

Про параметр поподробней, если возможно.

Положение нижней челюсти в прогнатии. Да, но это относительно её суставного положения, на ТРГ чётко видна ифрапозиция мыщелка. Являетя компенсаторным для второго класса, как и снижение прикуса.

Диагностику начинаю классически. С опроса. Осмотр, пальпация и выслушивание области суставов не дали мне оснований для более глубокой диагностики. Не было также отклонений нижней челюсти при медленном открывании рта. Мышцы расслабленны, безболезненные.

Пациент ничего "не нащупывает", очень выражен сагиттальный компонент при открывании рта. Но "отсутствие симптома, не исключает и не подтвеждает диагноз". Постараюсь уговорить сделать ИМРТ суставов. Знаю Вашу тягу к исследованию мозга.

Стирание резцов конечно происходило из-за потери клыковой направляющей, остаётся выяснить почему же произошла эта потеря ( могу объяснить,если интересно). Жаль,что Вы не оценили мой юмор по-поводу австралийцев. Если серьёзно, стирание произошло вследствии ятрогенных причин, совершенно согласен, не была сформирована сагиттальная компенсационная кривая при протезировании боковых зубов металлокерамическими коронками + "плоская" морфология моляров. Почему большую роль сыграло именно отсутствие сагиттальной компенсации ?

1. После стирания клыков сформировалась групповая направляющая на фарфоре. Он ограничил дальнейшее снижение высоты коронковой части фронтальных зубов как при латеротрузи,так и про- ретрузии. Т.е., клыки стёрлись, подключились верхние латеральные резцы и первые премоляры. Далее, вторые премоляры и т.д. Но на мостах "равнина". поэтому с клыками было покончено быстро. У пациента металлокерамические антагонисты от четвёртых на этом роль клыковой направляющей (если таковая была) закончилась.

2. Фасетки стирания на резцах в большей степени про-, ретрузионные, т.е. в сагиттальной плоскости.

3. Сагиттальная компенсационная кривая отсутствовала. А, что кто-нибудь сейчас при реконструкции прикуса о ней думает? (кроме Вас с kirovsasa )

Остеотомия... Ваш подход жутковат,хотя... помятуя о Вашей любви к изучению черепа....

[Bier]

г-н Будовский, а на остальные вопросы ответы будут? или как уже писалось выше

1. Я сделал все что мог

2.На конечный результат не влияет

3. Ну а что вы хотели!?

4. Мы знаем ,что проблема есть и мы над ней работаем.

?

[Budovsky Alexander]

г-н Будовский, а на остальные вопросы ответы будут? или как уже писалось выше

 

?

 

- Вопросов пока очень мало. И их, как ни странно, задают люди,которые и так хорошо разбираются в теме. (Такое впечатление, что все доктора расчитывают ТРГ, проводят функциональную и инструментальную диагностику, а потом сами гипсуют модели и моделируют на воске).

- Есть часть вопросов, на которые я сразу не отвечаю. Т.к., разбираю более подробно в отдельном этапе. Например, очень меткий вопрос переноса Wax up при отсутствии дистальной опоры.

- Или другие, подобный Вашему. Когда лень читать, что там было в начале.

 

 

Для тех кто подключился к нашей "трансляции" вместе с Bier несколько позже, повторяю - пациент обратился ко мне с уже пролеченными зубами и установленными имплантатами.

[Budovsky Alexander]

а как быть с "метким" вопросом некачественных моделей?

на каком этапе мы будем это разбирать?

 

ваксовку Вы уже сделали - тангенсы/котангенсы определили....модель годна только в помойку...ваксап тоже похвал не заслуживает....

 

почему модели загипсованы не артикуляционным гипсом для этого предназначенным?

почему гипса на сплит-касте килограмм?

почему пины в модели гуляют?

 

почему....

 

Д-р не надо парить мозги австралопитеками, я не Ваш пациент и разбираюсь в вопросе - ответьте...

 

PS. Вы тут пока ничего не "транслируете", а выглядите в весьма неприглядном свете....

 

Модели - изумтельные, просто Вы пессимист.

Фотографии не предусматривались для демонстрации. Воск многократно использовался при работе, поэтому имеет массу повреждений. Пины, также, неоднократно извлекались для моделировки. И боковые движения я прорабатываю для каждого зуба отдельно.

Над восковой моделировкой могут поулыбаться те, кто не моделровал полную протетику по 2 классу.

У Sam-артикуляторов всегда большое расстояние между цоколем модели и сплит-кастом. Гипсовка проводится в 2 приёма. Прослойку толщиной одного слоя упаковочного полиэтилена заполнил гипсом фуджи-рок, каюсь.

Wax up на рабочие модели не переносился. Испольовался только для диагностики.

Прикус силиконом не регистрировался. В основном я использую регистраты центрального соотношения из твёрдого воска с детализацией алюмовоском.

На рабочих моделях были изготовлены аналоговые коронки из светоотверждаемого композита с дистальной опорой на имплантаты. Практически новая протетика,т.к., я ещё поднял прикус.

Эти коронки после 3-х недельного ношения ( пациент в этот период, как бы допритирает те движения, которые мы не смогли отработать в артикуляторе ) были мной сняты и снова перегипсованы с регистратом центрального соотношения. И только после этого направлены для сканирования в лабораторию. Я проверяю и перепроверяю многократно, чтобы исключить ошибку.

Я понимаю, что Вы меня ненавидете, но я никого не парю. Я демонстрирую работу, а не обёртку. Делюсь опытом и знанием с теми, кто итересуется своей работой. И я получаю массу информации от врачей, когда они критикуют по существу.

Весной следующего года будет 15 лет, как я занимаюсь стоматологией. За этот период я неоднократно менял своё мнение по многим спорным вопросам и не только ортопедии. Причиной тому служили не только различные зарубежные курсы, литература,собственный опыт, но и мнение и опыт коллег. Поэтому я не боюсь показывать неподкрашенную работу.

[919]

http://s46.radikal.ru/i112/1007/01/c9ac19eca6b0t.jpg

http://s54.radikal.ru/i144/1007/f3/b3a6d0022eddt.jpg

http://i077.radikal.ru/1007/4d/cc3d9bab9da4t.jpg

http://s47.radikal.ru/i116/1007/3b/1f210a7e7ab8t.jpg

вот...

техник из ханты мансийского региона.

zubnik@list.ru

Изменено 17 июля, 2010 пользователем 919

[Budovsky Alexander]

Наш многострадальный Wax up, на котором гипса на гипсе не оставили, используется не только для диагностики, но и для изготовления силиконовых ключей. http://s56.radikal.ru/i153/1007/3b/73d667f67552t.jpg

Эти блоки служат для визуального определения размера, длины и самое главное оси культевых вкладок и индивидуальных циркониевых абатментов. Т.к., эти параметры сильно изменятся с повышением прикуса.

http://s03.radikal.ru/i176/1007/78/6f8d7b59540et.jpg

http://s002.radikal.ru/i199/1007/f4/4d0269abd662t.jpg

http://i060.radikal.ru/1007/16/c52076d3994at.jpg

 

После изготовления и фиксации циркониевых культевых вкладок и абатментов, были сделаны аналоговые временные коронки из светоотверждаемого композита.

Для моделировки с учётом компенсационных кривых была применена 3D-окклюзионная плоскость Sam.

После анализа ТРГ пациента я знаю угол наклона расчётной окклюзионной плоскости к Франкфуртской горизонтали, у данного пациента 6 градусов.

Верхняя рама моего артикулятора ориентирована по Франкфуртской горизонтали. Модели загипсованы с помощью лицевой дуги, также, по FH. Теперь я могу строить и протетику с учётом всех скелетных признаков пациента.

http://s002.radikal.ru/i197/1007/7e/b1b59c8f7239.jpg

3D-плоскость имеет шкалу в градусах. http://s57.radikal.ru/i157/1007/4d/c8e585aba866t.jpg

 

Выставляем полученный угол и приступаем к работе. Плоскость позволяет одновременно выстраивать и сагиттальную компенсационную кривую Шпее и трансверзальную (Wilson). http://s004.radikal.ru/i208/1007/26/bbce23726c29t.jpg

Моделируем окклюзионные поверхности и фронт.

http://s42.radikal.ru/i095/1007/66/fa99be3cb5e9t.jpg http://i076.radikal.ru/1007/ba/12fc2b178406t.jpg http://i049.radikal.ru/1007/67/3f9300b3fdbbt.jpg

 

Временные аналоговые коронки «обнашиваются» пациентом 3 недели. За это время он как бы «допритирает» те движения, которые мы не смогли отработать в артикуляторе. Также, мы согласовываем эстетические параметры – форму, размер зубов, их симметрию и т.д. (об этом я говорил на этапе воскового моделирования, но с пациентом это полезно обсудить ещё раз).

 

Далее, коронки снимаются и отправляются для сканирования в лабораторию.

[Budovsky Alexander]

Это крайний аргумент, когда больше нечем аппелировать.

нет тут никакого опыта, кроме неудачной попытки сыграть в проф. Преображенского...

я критикую по существу - только Вы опять кашу по тарелке мажете, вместо четкого и вразумительного ответа.

Почему Вы игнорируете розовую эстетику и создаете предпосылку к формированию врачебного гингивита?

Это от опытности невпупенной? Все сосочки сжаты - нет периоразметки на модели....имплантанты, мешающие работе не заменены.

 

Будовский, кончайте блажить. Это работа - выкидыш уже на стадии планирования.

 

"Блажу" как раз не я. Вы уже давно потеряли всякие рамки приличия и лицо.

Мне очень сложно отвечать на вопросы, когда подменяют и путают совершенно разные понятия, хотя бы и из одной темы.

Я знаю порядка 10 методик определения центрального соотношения. Но использую, в основном, регистрат из твёрдого воска с детализацией специальным алюмовоском. Именно этот регистрат и служит для пригипсовки нижней модели к верхней. Силикона в данном случае никто не применяет.

Для фиксации боковых движений (латеротрузий) и протрузии при определении суставных углов( сагиттального и Беннета), я действительно использую силикон. Регидур-силикон с высоким коэфициентом жёсткости. (Или Вы считаете, что существует только Спидекс?). Эти регистраты для подгипсовки моделей никто не использует. Думать так, знаете, даже не смешно.

Стаж и опыт имеют большое значение, особенно если двигаться в правильном направлении. Но это не значит, что я перестал учиться и меня всё устраивает в моей работе. В данном случае я самый решительный критик. А вот место играет меньшую роль. Например, "... техник из из ханты мансийского региона".

Ничью роль не играю. Те кто меня знает, узнали бы меня и со скрытым аватаром, но я не привык прятаться.

Кто захочет использовать мой опыт, сам решит. Без Вас. Кому не надо, я не навязываю своего мнения.

 

http://i077.radikal.ru/1007/4d/cc3d9bab9da4t.jpg

http://s47.radikal.ru/i116/1007/3b/1f210a7e7ab8t.jpg

вот...

техник из ханты мансийского региона.

zubnik@list.ru

 

Вам ещё придётся поискать в интернете. Это моделировка по 1 зубному классу.

Если Вы хотели меня удивить, надо было выложить фотки гарнитуров полных съёмных протезов.

[919]

это моделировка аккуратная.

с аккуратными, досаженными штампиками.

и моделями.

не удивительно?

[Kotyara]

Должен заметить...что этапам изготовления моделей и гипсовки уделяется повышенное внимание, ибо ошибка в начале приведет вас к непоправимым изменениям в дальнейшем. И не понятна фраза "модели делались не для показа"!!! Это же рабочая модель со щелями практически на всех штампиках!!!! Уверен, что вы отлично отдаёте себе отчет в том, что делаете, иначе бы просто не стали демонстрировать. Но если вы считаете, что это хорошо изготовленная модель..((((

Жду продолжения...когда дело дойдет до постоянной конструкции.

Искренне ваш...

[Budovsky Alexander]

Должен заметить...что этапам изготовления моделей и гипсовки уделяется повышенное внимание, ибо ошибка в начале приведет вас к непоправимым изменениям в дальнейшем. И не понятна фраза "модели делались не для показа"!!! Это же рабочая модель со щелями практически на всех штампиках!!!! Уверен, что вы отлично отдаёте себе отчет в том, что делаете, иначе бы просто не стали демонстрировать. Но если вы считаете, что это хорошо изготовленная модель..((((

Жду продолжения...когда дело дойдет до постоянной конструкции.

Искренне ваш...

 

"Фотографии не предусматривались для демонстрации", если быть точным. Я бы заказал в лаборатории воск. Ребята бы сделали супер. Отсняли бы красивенько, "отфотошопили" если что не так. Никаких этапов и рабочих моментов. И в конце бирка с ценой

 

С рабочей моделью всё в порядке http://s49.radikal.ru/i123/1007/f5/aefbc58a35de.jpg

 

Модели на которых делался воск сильно изношены. Т.к., постоянно использовались при работе. Я раза три всё перемоделировал. Что и привело к подобному состоянию штампиков и воска. И всё равно остался не доволен ( и не только я, теперь ). Для диагностики были изготовлены две пары моделей и загипсованы в артикулятор (слепки с необработанных зубов). Модели нижней челюсти были распилены на отдельные штампики. Корнковая часть гипсовых зубов "обкромсана" турбинными борами и нанесён воск. Потм снят и опять нанесён и т.д. Штампики при этом многократно вынимались. Плюс к этому, снимались силиконовые ключи, поэтому воск в некотоых местах поломан. Но как я уже отмечал выше, Wux up использовал только для целей диагностики, планирования осей и линейных размеров циркониевых культевых вкладок и индивидуальных абатментов.

Я не делал воск на рабочих моделях.

На рабочих моделях делался композит. После ношения аналоговых временных коронок, снял слепки вместе с ними. И ещё раз перегипсовал и перепроверил в артикуляторе. После примерки циркония, я снял вместе с готовой работой ещё раз слепки и ещё раз перегипсовал в артикулятор и перепроверил. Поверьте, я знаю,что делаю.

Надеюсь, что Вы и вправду искренний