Расщепление гребня

[Astronaft]

Интересная тема, это расщепление. Подскажите где фильм по этой теме скачать можно...

Попробуйте американский сайт Bicon. или youtube "ridge split".

[shmakov]

Тогда как вы обьясните, что и М. Лянг в книге Синус-лифт и S. Jovanovich в своих статьях и учебных фильмах сами активно используют мембраны разных типов? У меня лично работают методики с мембранами, причем более эффективные результаты с нерезорбируемыми мембранами. Единственно когда не пользуюсь мембранами- это при использовании костных блоков (эффект без мембран был лучше в проведенном мной исследовании).

А каким образом вы проверяли колличество нарощенной кости? Я имею ввиду визуально ( отслоив слизистую), по КТ или еще как то?

 

Работает и то и то, но если речь идет о небольшом дефекте, фенестрации, окончатом (а у автора данного топика есть 5мм кости,если вы помните, и это скорее всего самая узкая часть гребня в его корональной части, говорить о значительной экспозиции резьбы имплантата не приходится, конечно если он не выберет имплантат диаметром 5мм и более) необязательно мобилизовать СН-лоскут,хороший биотип десны, разве надкостница не является источником остеогенного потенциала, а когда вы используете мембрану, то всегда в той или иной степени нужна мобилизация лоскута, ведь мембрану нужно обязательно перекрыть ( не будем говорить о нерезорбируемых, т.к. это отдельный разговор, и используется она совсем для других целей. Потом вы говорите про блоки, как раз таки при использовании блоков, синус-лифтингах мембрана не помешает, т.к если вы недостаточно хорошо припасуете блок к ложу (а от этого никто не застрахован), будет рост мягкой ткани между блоком и ложем, а мягкие ткани? Мало просто выпилить блок и прикрутить его, здесь успех на 50% зависит от качества и количества мягких тканей над блоком, мембрана в данном случае еще и создаст вам определенное аммортизационное пространство над блоком с последующим соединительнотканным перерождением, а следовательно и некоторым утолщением мягких тканей.Опять же вопрос- это вопрос правильного выбора той же мембраны,и, повторюсь,-методики. Если вы знакомы с работами Ланга, я ездил к нему на обучение, основной принцип у него: Kiss (Keep it simle and sucsesfull). Качество методики оцениваю по основному параметру- отдаленный результат, отсутствие дискомфорта и благодарность пациентов, т.к. другими методами этот результат оценивался до меня (литература), не будем перечислять стандартные методики и критерии оценки периимплантатных тканей

[Sahan]

Работает и то и то, но если речь идет о небольшом дефекте, фенестрации, окончатом (а у автора данного топика есть 5мм кости,если вы помните, и это скорее всего самая узкая часть гребня в его корональной части, говорить о значительной экспозиции резьбы имплантата не приходится, конечно если он не выберет имплантат диаметром 5мм и более) необязательно мобилизовать СН-лоскут,хороший биотип десны, разве надкостница не является источником остеогенного потенциала, а когда вы используете мембрану, то всегда в той или иной степени нужна мобилизация лоскута, ведь мембрану нужно обязательно перекрыть ( не будем говорить о нерезорбируемых, т.к. это отдельный разговор, и используется она совсем для других целей. Потом вы говорите про блоки, как раз таки при использовании блоков, синус-лифтингах мембрана не помешает, т.к если вы недостаточно хорошо припасуете блок к ложу (а от этого никто не застрахован), будет рост мягкой ткани между блоком и ложем, а мягкие ткани? Мало просто выпилить блок и прикрутить его, здесь успех на 50% зависит от качества и количества мягких тканей над блоком, мембрана в данном случае еще и создаст вам определенное аммортизационное пространство над блоком с последующим соединительнотканным перерождением, а следовательно и некоторым утолщением мягких тканей.Опять же вопрос- это вопрос правильного выбора той же мембраны,и, повторюсь,-методики. Если вы знакомы с работами Ланга, я ездил к нему на обучение, основной принцип у него: Kiss (Keep it simle and sucsesfull). Качество методики оцениваю по основному параметру- отдаленный результат, отсутствие дискомфорта и благодарность пациентов, т.к. другими методами этот результат оценивался до меня (литература), не будем перечислять стандартные методики и критерии оценки периимплантатных тканей

На счет остеогенного потенциала надкостницы, после её отделения от кости, вопрос более чем спорный. У взрослого человека камбиальный слой надкостницы , который обеспечивает остеогенные свойства , представлен одним слоем клеток , который благополучно разрушается как только мы отслаиваем надкостницу и в итоге мы имеем проростание соединительной ткани в костный материал. Что касается блоков. При использовании костных блоков я вообще не задаюсь целью чтобы они плотно прилягали к рецепиентному ложу т.к. я пользуюсь 3D методикой ,пространства заполняю смесью аутокость плюс Bio oss и всегда получаю кость хорошего качества. А на счет амортизационного пространства- достаточно адаптировать края блока плюс добавить костный материал, чтобы сгладить острые края.

Вы однако не ответили видели ли вы лично новообразовашуюся кость после подсыпки костного материала без использования мембран? Желательно покажите фото 1) До закрытия дефекта 2) Во время закрытия

дефекта 3) И собственно новообразовавшуюся кость путем откидывания слизисто-надкостничного лоскута.

[Bier]

Сахан, а нужна ли именно полноценная кость во всех местах? Чем вас не устроит плотный рубец, приросший к поверхности имплантата, не имеющий тенденции к рассасыванию?

[Sahan]

Сахан, а нужна ли именно полноценная кость во всех местах? Чем вас не устроит плотный рубец, приросший к поверхности имплантата, не имеющий тенденции к рассасыванию?

А если тенденция появится? то что тогда имплантат ф топку? Зона то эстетически важная. Или потом делать коронки с искусственной десной? Нет, я всегда стараюсь добиться полноценной кости. ИМХО.

[shmakov]

На счет остеогенного потенциала надкостницы, после её отделения от кости, вопрос более чем спорный. У взрослого человека камбиальный слой надкостницы , который обеспечивает остеогенные свойства , представлен одним слоем клеток , который благополучно разрушается как только мы отслаиваем надкостницу и в итоге мы имеем проростание соединительной ткани в костный материал. Что касается блоков. При использовании костных блоков я вообще не задаюсь целью чтобы они плотно прилягали к рецепиентному ложу т.к. я пользуюсь 3D методикой ,пространства заполняю смесью аутокость плюс Bio oss и всегда получаю кость хорошего качества. А на счет амортизационного пространства- достаточно адаптировать края блока плюс добавить костный материал, чтобы сгладить острые края.

Вы однако не ответили видели ли вы лично новообразовашуюся кость после подсыпки костного материала без использования мембран? Желательно покажите фото 1) До закрытия дефекта 2) Во время закрытия

дефекта 3) И собственно новообразовавшуюся кость путем откидывания слизисто-надкостничного лоскута.

 

Интересно, для кого спорный вопрос о остеогенном потенциале надкостницы ? А откуда интересно идет питание клеток камбиального слоя (преостеобластов и остеобластов)? Такое ощущение что они формируются в подлежащей кости и мигрируют в надкостницу , ну вы же знаете что это не так. Самое главное это васкуляризация которая нужна для той же остеоинтеграции. Широко известно просто из общей травматологии фазы регенерации костной ткани: периостальная реакция, эндостальная реакция, что периостальная реакция служит основным источником регенерации клеток камбиального слоя в зоне травмы из соседних областей, это во-первых, во-вторых "Восстановление кости идет путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхимальных клеток — адвентиции врастающих сосудов" и он же "Основу в развитии костного сращения составляет восстановление микроциркуляции и васкуляризации регенерата." (Г.С. Юмашев, 2000 г.)- а это только подчеркивает важность ранней васкуляризации аугментата. По-этому на надкостницу не .....наговаривайте .

Скажите, что за такая "3Д-методика", неужели она за вас припасовывает трансплантат, неужели вы станете отрицать, что всегда хочется по возможности более плотнее к кости адаптировать трансплантат. Вобще я не спорю, каждый "д...т как он хочет" (шутка).

И последнее, когда я ставлю имплантаты по одноэтапному протоколу с остеопластикой и после заживления и фиксации ортопедической конструкции все ОК, у меня не возникает глупого желания снова разрезать, чтобы посмотреть, а потом зашить, удовлетворив свое любопытство, также и при двухэтапной методике, ну уж извините, пациентам это не понравится, у меня нет возможности экспериментировать.

[Bier]

при 3D методике аугментации блок (а точнее костная пластина) не припасовывается к костному ложу плотно, а наоборот там оставляется зазор, который заполняется аутокостью c остеозаменителями.

[Sahan]

при 3D методике аугментации блок (а точнее костная пластина) не припасовывается к костному ложу плотно, а наоборот там оставляется зазор, который заполняется аутокостью c остеозаменителями.

Ну да, я именно это и имел ввиду.

[Sahan]

Вы невнимательно читали мой пост. Я писал , что остеогенные свойства надкостницы теряются при ее отслойки от кости, из за гибели клеток камбиального слоя ,которые у взрослого человека расположены всего одним слоем, сейчас не вспомню кто проводил исследования, но суть публикации в том , что постулат :Лучшая мембрана- это надкостница- не соответствует действительности. Далее по блокам :методика по которой я их ставлю ставит очень много докторов по всему миру. Вы наверное давно с коллегами просто не общались вот и пользуетесь устаревшими данными. И последнее если у вас, как вы выразились нет глупых желаний- то нечего утверждать то чего вы не видели, а только основываясь на чужих словах.

P.s. Завтра постараюсь найти ссылку на исследования по камбиальному слою надкостницы, оно проводилось после 2000 года. А такие шутки, как вы изволили выразиться, вы где нибудь в пивной , пожалуйста используйте.

[shmakov]

[/q No comments, по-моему далее просто разговор глухого с немым, я ж вам ничего не пытаюсь внушить и доказать Sahan, не говоря уже про то, чтобы склонить к выполнению работы именно по такой методике, вобще автор поста Astronaft, как бы он спрашивает разные мнения, а любое мнение имеет право на жизнь, тем более проверенное опытом (неговоря про кучу исследований), знаете даже блоки которые на пол случайно падают иногда приживаются и имплантаты тоже, которые ставятся через ретинированные зубы (последняя квинтессенция в Москве), по-этому коллега есть поговорка :"Победителей не судят". По данному вопросу дискутировать дальше смысла нет, каждый останется при своем мнении, но другие будут знать эти мнения и это уже огромный плюс. Тот, кто уверен в какой-то методике не нуждается в ее доказательстве, в конце концов ни один нормальный хирург не учится на чужих ошибках, вы делаете так, я так, и дальше может быть еще 5-6 вариантов, проблема в том что ни в нашей стране (Украина), ни в России нет государственных стандартов оказания медицинской помощи в области имплантологии и сложных техник, а пока этих стандартов нет - "все правы"(юридически). К примеру британская и американская ассоциация имплантологов имеет свои стандарты (клинические гиды), по которым возможно оценить правильность или ошибочность выбора той или иной методики. Вы не задавались вопросом, почему страховые компании у нас в основном не занимаются выплатами страховки в случаях с имплантологией- да потому как нет критериев оценки. По-этому кто бы что ни делал у нас, нет единых критериев оценки результата.Все концепции пересматриваются, на всех курсах авторы трактуют по своему, порой прямо противоположно друг другу.Так что ни вы ни я не вправе никому ничего доказывать( можете ссылочку не искать, я вам верю), мы можем просто сообщать как в этом случае делает каждый из нас, нас никто не наделил правом оценивать работу другого.

Изменено 2 сентября, 2009 пользователем shmakov

[shmakov]

для Bier:

 

при 3D методике аугментации блок (а точнее костная пластина) не припасовывается к костному ложу плотно, а наоборот там оставляется зазор, который заполняется аутокостью c остеозаменителями.

Коллега, мы говорим об одном и том же по повуду костных блоков, только во всем мире эта методика называется правильно так: On-lay graft- сендвич техника (применительно к костному блоку), а просто сендвич-техника - это комбинация гомогенизированной аутокости с ксеноматериалом в примерном соотношении 50/50. Давайте правильно называть вещи своими именами, от этого зависит то, как быстро мы друг друга поймем.

 

термин 3D-аугментации- это общая концепция аугментации ( 3 dimention augmentation), включающая в себя несколько методик, а именно те которые дают трехмерную аугментацию и подразумевает не только аугментацию по ширине, но и по высоте, а третяя составляющая- мягкие ткани, помимо On-lay graft, в данную концепцию входит также in-lay graft, аугментация при помощи сегментарной остеотомии, титановой сетки и двухвекторной дистракции.

Изменено 2 сентября, 2009 пользователем shmakov

[Sahan]

 

Хорошо. Только обьясните мне пожалуйста как, если вы прикрывая оголенную поверхность имплантата слоем костного материала минимум 3 мм, сопоставляете края раны без рассечения надкостницы? Не сопоставятся ИМХО. А если рассечете, то будет прорастать соединительная ткань. Однако без мембранки не обойтись.

Изменено 2 сентября, 2009 пользователем Sahan

[shmakov]

Хорошо. Только обьясните мне пожалуйста как, если вы прикрывая оголенную поверхность имплантата слоем костного материала минимум 3 мм, сопоставляете края раны без рассечения надкостницы? Не сопоставятся ИМХО. А если рассечете, то будет прорастать соединительная ткань. Однако без мембранки не обойтись.

 

Да нет же коллега, не так. Во-первых прикрывается в таком случае не просто слой костного материала, это на 80% аутокость из зоны остеотомии, либо гомогенизированная на мельнице кость из другого участка, взятая скрейпером, наконец, а когда это аутокость в основном - это большая разница (примерно 20% ксено-материала выполняет кондуктивную функцию и функцию стабилизации резорбции аутокости).

Во-вторых для сопоставления краев раны мне не надо делать послабляющих разрезов, обнажается только край гребня для установки имплантата, при этом используется специальный дизайн разреза со смещением, часть лоскута делается расщепленным, костная стружка в комбинации с ксенокостью вводится по тоннельной методике, поднадкостнично, в целом процедура очень атравматична, не вызывает редукции зоны прикрепленной десны, а также часто сочетается с одномоментной мягкотканной аугментацией свободным соединительно-тканным трансплантатом с твердого неба (если надо улучшить десневой профиль).

[Sahan]

Да нет же коллега, не так. Во-первых прикрывается в таком случае не просто слой костного материала, это на 80% аутокость из зоны остеотомии, либо гомогенизированная на мельнице кость из другого участка, взятая скрейпером, наконец, а когда это аутокость в основном - это большая разница (примерно 20% ксено-материала выполняет кондуктивную функцию и функцию стабилизации резорбции аутокости).

Во-вторых для сопоставления краев раны мне не надо делать послабляющих разрезов, обнажается только край гребня для установки имплантата, при этом используется специальный дизайн разреза со смещением, часть лоскута делается расщепленным, костная стружка в комбинации с ксенокостью вводится по тоннельной методике, поднадкостнично, в целом процедура очень атравматична, не вызывает редукции зоны прикрепленной десны, а также часто сочетается с одномоментной мягкотканной аугментацией свободным соединительно-тканным трансплантатом с твердого неба (если надо улучшить десневой профиль).

Все это с костью понятно, непонятно другое. Ведь надкостница сама по себе не тянется и независимо от того какой модификации вы используете разрез ,по тоннельной методике вы вводите материал или с послабляющими разрезами, при введении материала так или иначе пояляется дефицит надкостницы для того чтобы сопоставить с другим краем раны. А расщепленный слизистый лоскут , который ляжет на неприкрытый надкостницей участок уже через 12 часов будет источником прорастания соединительной ткани.

[Sahan]

Astronaftу. В вашем случае я предлагаю следующее. После оголения гребня сделать насечку в нем по середине скальпелем на 5мм в глубину или воспользоваться пьезотомом, далее тонким долотом аккуратно подломить наружную стенку, чтобы у вас была щель 2мм. Далее проходите пилотной фрезой на необходимую глубину плюс 1мм. Затем остеотомами расширяетесь до 2,8мм( если имлантат будет тяжело идти то до 3,2мм) и ставите имплантат диаметром 3,75мм на 1мм ниже уровня кости т.к. вероятней всего в период заживления некоторое колличество кости резорбируется. А далее по вашему желанию или одномоментно нагрузите т.к. первичная стабильность должна быть на уровне или ушейтесь на пару месяцев с субэпителиальным трансплснтатом- если биотип десны тонкий.

[shmakov]

Все это с костью понятно, непонятно другое. Ведь надкостница сама по себе не тянется и независимо от того какой модификации вы используете разрез ,по тоннельной методике вы вводите материал или с послабляющими разрезами, при введении материала так или иначе пояляется дефицит надкостницы для того чтобы сопоставить с другим краем раны. А расщепленный слизистый лоскут , который ляжет на неприкрытый надкостницей участок уже через 12 часов будет источником прорастания соединительной ткани.

 

Никакого неприкрытого надкостницей участка там нет, для этого лоскут и расщепляется, надкостница, фиксированная к слизистой обладает гораздо большей эластичностью чем вы думаете. А когда вы мембрану ставите, можно же теоретически предположить, что где-то будет не совсем полная адаптация ее к дефекту, и я уже не говорю про образование так называемых "мертвых пространств"- субмембранной гематомы из-за неполной адаптации, разве в этом случае не исключен вариант прорастания по указанным щелям соединительной ткани из окружающих областей, в любом случае всегда при использовании мембран или без их использования ткань туда прорастает, хотябы просто как сопутствующее явление ангиогенеза в аугментате, но это, как показывает опыт не критично если вы правильно расположили аугментат. Главное - это сосуды, которые должны прорастать в аугментат, а при использовании мембран (в не объемных аугментациях, я не противник мембран , я их тоже использую но строго по показаниям) у вас эти сосуды прорастают на 2 нед. позже (среднее время резорбции), либо в недостаточном количестве. По законам гистологии быстрее всего растут сосуды, пока не прорастут сосуды, не прорастет соединительная ткань, и, далее если сосуды прорастают в аугментат быстрее - он быстрее "взрослеет" и меньше шансов остается на его замещение рубцом.

 

Просто есть везде свои тонкости, для этого мы наверно и ездим на курсы и платим большие деньги за это, и пытаться давать полный расклад по методикам в рамках форума несерьезно. Ярким примером того как кардинально меняются взгляды в имплантологии является история с имплантатами с гидроксиаппатитовым покрытием, ну и благополучно отказались, история с PRP - второй пример из области "прошла любовь - завяли помидоры", потом ателоколлагеновые мембраны, а оказывается политетрафторэтиленовая все равно лучше и решает больше ситуаций, по-этому я не ударяюсь в какую-то одну методику (только с мембраной или только без ).

Изменено 2 сентября, 2009 пользователем shmakov