Планирование тотальной работы

[Irouil]

Уважаемые коллеги!

 

В клинику обратилась пациентка, 60 г.р., хочет зубы. Провела консультацию у меня (хирург) и у ортопеда. Я прилагаю скрин с орто реконструкции ее КТ, генерализованный пародонтит, все шатается и пахнет. Для меня очевидный план лечения - тотальное удаление, редукция гребней и ол-он-фо два раза. Минимальная редукция на верхней челюсти - примерно 9 мм от нынешнего зенита 1.1 зуба (который, на секундочку, в 14 мм от резцового края).

 

и вот тут возникает недопонимание. Ортопед считает, что сделать хорошую эстетику в таком варианте не выйдет, поэтому настаивает на съемном протезировании с балкой.

 

Чего я не догоняю? Ортопед от прямого ответа уходит.

 

Фото во рту нет, извините.

[bakagaidzin]

у вас там итак кости нет нифига,зачем делать редукцию и сборник мусора под названием "all on 4"?

Cолидарен с ортопедом по поводу сьемника на балке

[chervoncevdaniil]

На All on 4 невозможно сделать нормальную поддержку губы при большой атрофии,а за счет фланца съемного протеза можн,плюс гигиена как писали.  выше. Балка на 4х имплантах хорошая,ремонтопригодная конструкция

[Irouil]

Я балку, конечно, обижать не хочу, но не очень понимаю в чем разница между несъёмным и съемным протезом с точки зрения эстетики

Спасибо за замечание по поводу поддержки губы, я рассмотрю возможность аугментации этого отдела для того чтобы несъёмный протез можно было изготовить вестибулярнее, но именно на это коллега не ссылался

1 час назад, bakagaidzin сказал:

у вас там итак кости нет нифига,зачем делать редукцию и сборник мусора под названием "all on 4"?

Если не сделать тут редукцию, то гребень будет просто американскими горками, даже под балку импланты не должны же стоять с разницей по высоте более 5 мм?

[kriokov]

Выровнять  с минимальной редукцией по высоте от 15 до 25. ( там примерно одного уровня дефекты) и поставить имплантаты в этой зоне 4 имплантата под балку, редукция минимальная в этой зоне. А дистальные отделы будут с дефектом по высоте

[Irouil]

46 минут назад, kriokov сказал:

Выровнять  с минимальной редукцией

Минимальная редукция чтобы выровнять - это 9 мм, как я написал выше. Таков уровень огромной ямы в области 2.1-2.3.
 

Чтобы поставить тут винты квазипараллельно под балку, в области латеральных нужно будет предварительно идти на синус-лифты, а это ещё 6-10 месяцев ожидания с полным съёмником.

[kriokov]

7 часов назад, Irouil сказал:

Минимальная редукция чтобы выровнять - это 9 мм, как я написал выше. Таков уровень огромной ямы в области 2.1-2.3.
 

Чтобы поставить тут винты квазипараллельно под балку, в области латеральных нужно будет предварительно идти на синус-лифты, а это ещё 6-10 месяцев ожидания с полным съёмником.

а на мультах балку разве не делают? 

[Irouil]

2 часа назад, kriokov сказал:

а на мультах балку разве не делают? 

Ну, это тоже часть моего вопроса, конечно. В принципе, мне, конечно, все равно какой в итоге будет протез - не мне же его делать

 

есть только два ограничения: 1) с балкой нельзя будет сразу нагрузить винты 2) при всех прочих равных пациентка предпочтёт несъёмный протез

 

если у съёмника будет какое-то выраженное преимущество в планировании (кроме гигиены, конечно) - это одно, но если можно получить результат не хуже - несъёмность итогового протеза является важным преимуществом 

 

тем не менее, хотелось бы услышать более подробную аргументацию коллег по поводу несъёмного протеза: всякие ол-он-фо ведь как раз для вариантов сильной атрофии и показаны, правильно ли я понимаю, что высказанные выше мнения в принципе не дают право на жизнь подобным протезам?

[chervoncevdaniil]

11 часов назад, kriokov сказал:

а на мультах балку разве не делают? 

Делают,это самый оптимальный вариант. Но технически можно и без мультов,это будет хуже,но реально. Само собой,если боковые импланты стоят тоже вертикально,а если по протоколу All on 4,то без мульта оси не вывести

Изменено 22 ноября, 2021 пользователем chervoncevdaniil

[pit]

20.11.2021 в 17:09, Irouil сказал:

Уважаемые коллеги!

 

В клинику обратилась пациентка, 60 г.р., хочет зубы. Провела консультацию у меня (хирург) и у ортопеда. Я прилагаю скрин с орто реконструкции ее КТ, генерализованный пародонтит, все шатается и пахнет. Для меня очевидный план лечения - тотальное удаление, редукция гребней и ол-он-фо два раза. Минимальная редукция на верхней челюсти - примерно 9 мм от нынешнего зенита 1.1 зуба (который, на секундочку, в 14 мм от резцового края).

 

и вот тут возникает недопонимание. Ортопед считает, что сделать хорошую эстетику в таком варианте не выйдет, поэтому настаивает на съемном протезировании с балкой.

 

Чего я не догоняю? Ортопед от прямого ответа уходит.

 

Фото во рту нет, извините.

 

Вы уж простите меня, но с ортопедом оба не догоняете)))). Так как стартовая информация по кейсу не предоставлена. 

1. Ортопедический аспект: нет фото профиля нижней трети лица.

2. Хирургический аспект: при АО4 на в/ч явно будет установка транссинус и возможно, назолифтинг, для этого нужен КТ срез  до среднего носового хода минимум.

По существу заданных вопросов:
В данном кейсе по в/ч 2 принципиальных решения- несъмная конструкция FP-3 (по Мишу) и ПСП с опорой на импланты или без. 
Опасения ортопеда вполне обоснованы, так как ключевым аспектом является поддержка мягких тканей. Сделав несъемный протез с уменьшением размера дуги верхней челюсти уменьшится поддержка мягких тканей, что приведет к уплощению верхней губы и большей выраженностью носогубных складок. Иными словами Вы, визуально, состарите паца на 5-7 лет. При увеличении дуги в/ч можно получить выраженный балкон на протезе, который гигиенически и эстетически (при улыбке некрасивая горизонтальная складка в области фильтрума) будет не выгоден.  Учитывая, что при исходной ситуации нет никакой возможности выполнить адекватную примерку не удаляя зубов, я бы провел пациента двухэтапно, через удаления и временный ПСП. Спустя 2 месяца сделал бы примерку на приточке и получил бы 100% ясность.

Позиционирование имплантов: 5-1(2)-1(2)-5 вполне приемлема. Как для АО4, так и для балки с уровня МЮ. Выполнив такое позиционирование Вы не промахнетесь с обоими планами, так как оно будет универсально для съемного и несъемного протезов. Но здесь Вам необходим транссинусальный доступ и, при редукции гребня, возможно, назолифтинг. Но если идти таким путем, необходимо тщательно просчитать оба плана и все обговорить с пациентом. Если Вы сделаете несъемные времянки, а лицо пациенту не понравится, то спокойно перейти на съемный протез
 

Изменено 23 ноября, 2021 пользователем pit

[Irouil]

@pit спасибо, это мне здорово помогло понять ортопедическую позицию 

да, я рассматриваю тут и транссинус, и зигомы, если будет вариант с несъёмным протезом. Чтобы это решить, мне потребуются новые снимки, но сначала я хотел бы разобраться с базовым планированием

Для устранения отрицательных эффектов от увеличения зубной дуги в/ч нужно добиться ровного контура перехода между альвеолярным гребнем и протезом, я правильно понимаю? Если да, то это я могу решить с помощью вестибулярной аугментации. Мне эта идея нравится тем, что ее можно выполнить одновременно с имплантацией и нагрузкой.

Ну и возможность выйти в остальном на балку с му всегда оставляет мне «план б», я согласен с Вами что такой вариант заранее стоит обсудить с пациенткой и держать его за пазухой 

[kamranchick]

Доброго всем дня,  чтобы не создавать новую тему, хочу обратиться...

чем вы проводите редукцию при ALL-4?

прямым наконечником с алмазным шариком долго, почти 1 час уходит  кость во фронте кость d1, пациент устает от сия удовольствия

пьезо тоже долго если ставить среднуюю мощность, когда ставится сильная мощность, такое ощущение что кость перегревается, ибо желтые вкрапления появляеются.

пилы, довольно быстро получается, но иногда цепляются  за какие то неровности и пациентам крайне неприятная ситуация такая, и не совсем удобно подлезть, и не и иногда страшновато)))

хочу послушать советов

[Irouil]

1 час назад, kamranchick сказал:

Доброго всем дня,  чтобы не создавать новую тему, хочу обратиться...

чем вы проводите редукцию при ALL-4?

прямым наконечником с алмазным шариком долго, почти 1 час уходит  кость во фронте кость d1, пациент устает от сия удовольствия

пьезо тоже долго если ставить среднуюю мощность, когда ставится сильная мощность, такое ощущение что кость перегревается, ибо желтые вкрапления появляеются.

пилы, довольно быстро получается, но иногда цепляются  за какие то неровности и пациентам крайне неприятная ситуация такая, и не совсем удобно подлезть, и не и иногда страшновато)))

хочу послушать советов

Чет долго выходит

Я пользуюсь прямым и крупной цилиндрической фрезой, большой шарик тоже должен сработать 

 

[kamranchick]

у меня такой же с набора осстема esset kit, он иногда как то кость цепляет, и звук очень такой громкий получается, ХРХРХРХР, пациенты аж пугаются)

[Irouil]

Да, бывает что твердосплавная фреза похрумкает. А еще из-за нее потом стены кабинета от крови приходится отмывать)

Но скорость работы тут в приоритете