Тактика ведения некротизировавшегося трансплантата

[It'sGeorgy]

Здравствуйте.

21.05.21:

Язычносмещенный разрез, удаление оставленного корня 2.4, удаление 2.6 и 3.8. Имплантаты 2.4, 2.5.

Пошел сделал снимок:

 

 

Не понравился дистальный наклон 2.5, пошел перекручивать. Пока крутил-вертел торк с 25 упал до пальцевого. Принял решение установки коротких формиков, ССТ вестибулярно и ушивания наглухо.

 

Сегодня пациент пришел на осмотр к другому доктору, а там вот такая печалька:

 

Какие ошибки предполагаю сам:

1. Слишком толстый трансп, ушивание которого вызвало перенатяжение

2. Медиальный шов, который держит трансп совсем хиленький и, на самом деле, мало что держит.

 

И главный вопрос: что делать? Оставлять и надеяться, что что-то приживется или полностью убирать? 

[stommm]

Не трогайте. Что отвалится, то отвалится само со временем

[АнтонТЛТ]

Пусть пока побудет, нижние слои хоть немного да прилипли. 

Рот не санирован, гигиена перед операцией не сделана.

Какой смысл в свободном трансплантате был? 

[Карен Аванесов]

Ждать, полоскать пассивно или лизобакт, а на будущее, при таком шикарной ретромолярной области, не трогать болезненное небо.

11 часов назад, АнтонТЛТ сказал:

Пусть пока побудет, нижние слои хоть немного да прилипли. 

Рот не санирован, гигиена перед операцией не сделана.

Какой смысл в свободном трансплантате был? 

Доктор получил опыт и  выводы сделает.

[Irouil]

Я бы все, что совсем некротическое, аккуратно срезал

Изменено 29 мая, 2021 пользователем Irouil

[Женька]

Не слишком ли высоко трансплантат забран? не критикую, только интересуюсь.

[It'sGeorgy]

Всем спасибо за отклик. Через 2 мес, если не забуду, выложу фото результата. 

 

28.05.2021 в 22:17, АнтонТЛТ сказал:

Какой смысл в свободном трансплантате был? 

По плану было увеличить объем вестибулярно и толщину окклюзионно, чтобы в дальнейшем, на этапе времяшек, дополнительно сместить все в сторону этого дефекта, чтобы его закрыть:

 

11 часов назад, Женька сказал:

Не слишком ли высоко трансплантат забран? не критикую, только интересуюсь.

Сложно сказать. При заборе трансп с неба я иглой во время анестезии смотрю участок, где достаточная толщина. Вероятно, в момент операции, эта область показалась наиболее перспективной с этой точки зрения. Сейчас, как сказал @Карен Аванесов , я бы вообще с бугра взял. Да и в целом, с десной бы работал на этапе высоких формиков.

Изменено 29 мая, 2021 пользователем It'sGeorgy

[АнтонТЛТ]

Если так хочется по высоте добавить мягких тканей, то лучше на питающей ножке трансплантат (vip-ct). А тут получился толстый трансплантат, который не успел нормально прорасти сосудами, да ещё слишком близко к линии разреза. Мобилизация вестибулярного лоскута была? Если нет, то может швами ещё передавил его питание. Пациент курит?

[Irouil]

ИМХО изначально дизайн разреза и план трансплантации мало совместимы. Покрывной (и питающий) лоскут получился очень длинным, он себя с горем пополам кровью обеспечивает, а уж стать источником и для графта - это тяжело. Если планируете графтить - лучше сразу разрез стараться посередине гребня размещать, а если не планировали, а получилось как получилось - действительно лучше как советует @АнтонТЛТ , брать самый надёжный вариант

[It'sGeorgy]

@АнтонТЛТ @Irouil Спасибо большое за ваши мнения. 

30.05.2021 в 10:13, АнтонТЛТ сказал:

Мобилизация вестибулярного лоскута была?

не было

30.05.2021 в 10:13, АнтонТЛТ сказал:

Пациент курит?

нет

30.05.2021 в 10:13, АнтонТЛТ сказал:

да ещё слишком близко к линии разреза

подскажите, на каком расстоянии от линии разреза в идеале располагать трансплантат?

 

[АнтонТЛТ]

Я правильно понимаю, что установлены короткие фдм, подшит трансплантат, не было мобилизации и рана ушита наглухо?

Если да, то за счёт чего получилось ушить наглухо? 

Трансплантат получается не вестибулярно, а окклюзионно пришит. И рана ушита с чрезмерным натяжением.

Есть фото со швами?

Трансплантат фиксирован обычным П-образным швом?

Изменено 2 июня, 2021 пользователем АнтонТЛТ

[АнтонТЛТ]

А вообще лучше загрузить все фотки с операции, тогда можно будет обсудить все технические ошибки)

[It'sGeorgy]

Прошу прощения, что долго не получилось ответить.

 

03.06.2021 в 00:11, АнтонТЛТ сказал:

Я правильно понимаю, что установлены короткие фдм, подшит трансплантат, не было мобилизации и рана ушита наглухо?

Верно.

03.06.2021 в 00:11, АнтонТЛТ сказал:

Если да, то за счёт чего получилось ушить наглухо? 

Выходит, что за счет излишнего натяжения. Но, во время операции, мне не показалось, что я сильно что-то тягу.

03.06.2021 в 00:11, АнтонТЛТ сказал:

Трансплантат получается не вестибулярно, а окклюзионно пришит.

Да. В целом, хотел, чтобы было так:

Трансп лежит частично над имплантатами, частично - вестибулярно под лоскутом. Лоскут фиксируется небно . 

03.06.2021 в 00:11, АнтонТЛТ сказал:

 

Трансплантат фиксирован обычным П-образным швом?

Да, двумя.

03.06.2021 в 00:11, АнтонТЛТ сказал:

Есть фото со швами?

К сожалению, нет.

Вот так вот это выглядело вчера. По-моему, десна возвращается в состояние, которое было до операции. Дальше по плану долгожданная чистка + коррекция домашней гигиены и лечение всего того, что надо полечить. Через 1.5 мес буду открывать имплантаты и устанавливать высокие формики и думать, что дальше.

[АнтонТЛТ]

Какие ошибки вижу.

1)Разрез смещен небно, сосуды кровоснабжающие десну идут вестибулярно и небно, на вершине альвеолярного отростка самые конечные "ветви", т.е. самые тонкие. Из-за небного разреза край вестибулярного лоскута потерял часть питания.

2) Лоскут ушит с натяжением, т.к. не было мобилизации, и где были швы лоскут пережат. Опять же нарушение питания.

3) Трансплантат пришит большими  П-образным швами, которые пережимают сосуды вестибулярного лоскута.

4) Трансплантат лежит поверх имплантатов, значит ушивание раны было не стык в стык. И рассчитывать на заживление первичным натяжением не особо нужно.

5) Про толщину трансплантата уже было сказано, могу добавить что трансплантат должен питаться от покрывающего лоскута и от кости. Площадь контакта с костью снижена из-за наличия имплантатов.

Изменено 12 июня, 2021 пользователем АнтонТЛТ

[Irouil]

Практически слово в слово согласен с Антоном

 

Потребители кровоснабжения - трансплант и края раны. Доноры - кость и основания лоскутов.

 

В Вашем случае графт отнимает у вестибулярного края раны и от основания, и от кости. Сам он, при этом, недополучает от кости из-за железок, на которых лежит, следовательно просит у лоскута еще больше. Зато небный край раны получает избыток питания, который там нафиг не нужен.

[It'sGeorgy]

@АнтонТЛТ @Irouil Спасибо большое, учту ошибки в будущем.