Отсроченная имплантация

[Женька]

Здравствуйте коллеги!

Пациентка Ш., 3 месяца назад удаление 4.6 зуба в государственной поликлинике. 

Не так давно, в соседней ветке я спрашивал, что же за образование на КТ и ОПТГ. Мнения разделились. Я посчитал, что это конденсирующий остеит, а значит никаких проблем с имплантацией быть не должно.

 

Планировал сделать крестальный разрез между 4.5-4.7 и внутрибороздковый в области данных зубов. В итоге из-за высоты коронок и не самого широкого открывания рта не получилось продлить разрез до бороздки 4.5 зуба, ни 15с, ни 12 лезвиями...(пытался хотя бы кончиком 12-ого сделать разрез, поднимая ручку скальпеля, но уперся в верхние зубы, а коронка 4.5 так и не дала "подлезть" к слизистой).

Пришлось сделать небольшой вертикальный разрез вестибулярно и еще более меньшего размера язычно. На втором внутриротовом фото видно горизонтальный "разрез" язычно, который я собственно не делал, предполагаю, что произошел он из-за отслойки язычно. В этом считаю и кроется ошибка, которая привела к частичному отрыву язычного лоскута. Надо было взять более язычно, не отслаивать язычный лоскут и апикально сместить имеющийся объём... но не продумал

Это первый момент, которым я остался недоволен.

 

Второй момент. Планировалась мягкотканная аугментация вестибулярно. 1.8, 2.8 на месте, поэтому решил взять конвертиком в области нёба. Сделал горизонтальный разрез на необходимую длину, сделал вертикальные разрезы (все 3 в пределах эпителия). Зашел под эпителий, расщепил. Начал выделять трансплантат, стараясь не заходить глубоко...в итоге ничего так и не забрал

 

Прошу тапками сильно не кидаться. Так как спрашивал мнения здесь, но прислушался к себе. Пластика десны в моем случае пока идёт всем в подарок. Поэтому финансово пациента никак не нагрузил.

 

Ну и по традиции, фотки сделанные на телефон (качество в этот раз пострадало).

Исходная ситуация РГ

 

До удаления 3 месяца назад


Срезы КТ



 

 

 

 

 

 

Рентгеноконтрастный участок был удалён при помощи обильного кюретажа.

 

Жду Вашей критики.

И вопрос, как Вы выполняете разрезы в таких случаях? 

[Irouil]

Во-первых - все выглядит нормально, ничего криминального не вижу, все будет нормально и без транспланта

 

Во-вторых - разрез непосредственно за зубом можно сделать выходя из зубодесневой борозды по дисто-вестибулярному углу на вершину гребня наискосок. Получается немного ближе к платформе линия разреза, но в большинстве случаев (и уж точно в таком несложном) проблем это никаких не вызывает. Может сосочек медиальный будет пониже из-за орального смещения.

 

В-третьих вертикальный разрез вестибулярно дает какую-то гибкость. Но что дает вертикальный разрез язычно? Вообще ничего и ни при каких обстоятельствах.

 

Планируйте всегда исходя из ортопедии. Сначала - крестальное окно для платформы импланта. Далее смотрите язычный край этого окна - язычно всегда сложнее восстановить ткани, поэтому основной запас там: 1-1.5 мм кортикалки горизонтально, 2 мм прикрепленки. Если эти границы можно провести по язычному краю платформы импланта в рамках крестального окна - значит линия разрешения намечена.

 

Ну а дальше внимание на вестибулярную сторону. Все неизвестные оставьте для нее

[Nazim_NV86]

Одну серповидную гладилку заточите как скальпель и пусть выручает 

Она везде пролезает, она может всё.

[Snow Doc]

Замените 12 лезвия, на 12d(мне триноновские нравятся).

Иногда, чтобы инструмент залез - можно применить финт, как при удалении верхних восьмерок, дабы не упереться в верхние зубы(попросить прикрыть немного рот и сместить челюсть в ту сторону, где проводится манипуляция).

Есть еще варианты микролезвий, хуфредиоверпрайс(хотя оно того порой стоит) игрушек, изогнутых ручек для скальпелей... С гладилкой - рабочая тема)

[Марья Моревна]

Женя, а ручка для скальпеля была под углом или прямая?

[колесников]

Одну серповидную гладилку заточите как скальпель и пусть выручает

Она везде пролезает, она может всё.

О да! Гладилка это вещь! Заменяет кучу инструмента.

Достойно все выглядит. Правильно что решили сст добавить. Язычно чиркнули,ну бывает. Разрез по гребню,думаю все будет стабильно, без скелетирования. Даже лучше. Дистальный сосочек будет цел. Высший пилотаж это Н-образный разрез по гребню и сст в конверт,1 шов на всё.Считайте что Вы на полшага в этом направлении).

Я бы обычно роллом раскрываюсь ,но в данном случае не стал бы рекомендовать.

Изменено 22 июня, 2020 пользователем колесников

[Женька]

Спасибо за советы, коллеги!

 

 

Но что дает вертикальный разрез язычно? Вообще ничего и ни при каких обстоятельствах.

Полностью с Вами согласен. Проблема в том, что сделал я буквально надрез в 0.5 мм. А получил при отслойке отрыв апикальнее... буду аккуратнее в следующий раз и стараться не отслаивать язычно вовсе.

 

 

Женя, а ручка для скальпеля была под углом или прямая?

Изогнутой тоже пробовал зайти. У меня ручка от МСТ. Но тщетно. 

 

Также мучает вопрос. Как Вы, коллеги, которые видят больше (работают с оптикой) работаете на 12 часов... я планирую приобретать оптику..но не понимаю как хирургичить на 12 часов...

ТО есть удаления я уже приноровился, хотя 4.8 всё-равно на 7-9 часов работаю... 

[Женька]

Сст в конверт. Считайте что Вы на полшага в этом направлении).

Да где уж там... говорю же, сст взять не получилось. Не стоило усложнять, взял бы СДТ, деэпителизировал и подшил...нет решил конвертиком.

Да и скелетирование небольшое язычно всё-таки было...

Надо к Анастасии Смоляковой скорее ехать.

[Nazim_NV86]

Приятно видеть как доктор за такой несущественный разрез переживает. Тут один док пошел на РВК, залез в синус и кюретажил там что-то. Хорошо я рядом на смене оказался. 

Изменено 22 июня, 2020 пользователем Nazim_NV86

[Irouil]

буду аккуратнее в следующий раз и стараться не отслаивать язычно вовсе.

 

Отслаиваться язычно можно и зачастую нужно. Просто не надрезайте туда

[Женька]

Приятно видеть как доктор за такой несущественный разрез переживает. Тут один док пошел на РВК, залез в синус и кюретажил там что-то. Хорошо я рядом на смене оказался. 

Скоро буду имплантировать другую мою пациентку (в ветке "верный ли план" о ней писал). Там условия далеки от идеала на мой взгляд...

Чую, что там пару недель буду мандражировать... а потом на протезировании буду мандражировать

[Женька]

Отслаиваться язычно можно и зачастую нужно. Просто не надрезайте туда

Даже если крестально не прошёл по сосочкам?

[Женька]

Ну собственно, здравствуйте, товарищ некроз. Как раз язычно...    

Вторые сутки, да рано что-то смотреть, но наличие некроза меня расстраивает

 

 

Изменено 22 июня, 2020 пользователем Женька

[Irouil]

Это ерунда

[Irouil]

Даже если крестально не прошёл по сосочкам?

Все зависит от планирования. Смотрим первый мой ответ - сначала позиция имплантата определяет доступ, доступ определяет дизайн разреза.

[Женька]

Все зависит от планирования. Смотрим первый мой ответ - сначала позиция имплантата определяет доступ, доступ определяет дизайн разреза.

Возвращаясь к первому сообщению, планирую всегда от ортопедии. Получается, что если граница платформы имплантата проходит по границе разреза, то можно и скелетировать язычно, правильно я понял?

[Irouil]

Возвращаясь к первому сообщению, планирую всегда от ортопедии. Получается, что если граница платформы имплантата проходит по границе разреза, то можно и скелетировать язычно, правильно я понял?

1) определяю позицию платформы импланта

2) а - определяю, возможно ли оставить необходимый запас тканей язычно

б - определяю требуется ли визуализация гребня вестибулярно

3) если да и нет - можно хоть трансгингивально, но я предпочитаю ролл или мини-ролл, доступ нужен минимальный - ровно на размер винта, отслойка минимальная

4) если да и да, то я предпочитаю медио-дистально от зуба до зуба и решать все вопросы с мягкими тканями за счет трансплантов, хотя есть вариант предложенный Игорем Колесниковым Н-образным разрезом для сохранения сосочков (по Тарноу, емнип)

5) если нет и да/нет - то можно не ориентироваться на платформу вообще, режу строго посредине прикрепленки и отслойка нужна с обеих сторон

[Женька]

Шестые сутки, фото сегодня и снятие швов...собственно 

 

язычно всегда сложнее восстановить ткани

 

я так и думал, что мне не избежать проблем...

Даже в самых простых случаях, умудряюсь "насолить".

[колесников]

Всё-таки скелетировалось. Пусть пациент замазывает солкосерилом или асептой. Посмотрите через 2 недели. Или закроется или секвестрируется

[Женька]

 

 

Или закроется или секвестрируется

И разбираться с этим постфактум уже? 

[колесников]

Можно попробовать подпилить острый выступающий участок,иногда это помогает скорее закрыться,но для этого надо фдм выкрутить,чем можно сорвать имплант. Я бы оставил и подождал

[Женька]

Можно попробовать подпилить острый выступающий участок,иногда это помогает скорее закрыться,но для этого надо фдм выкрутить,чем можно сорвать имплант. Я бы оставил и подождал

хм, а откуда там острый участок?

Это же тот участок слизистой лингвально, который на вторые сутки (смотрите фото) напоминал некротизированый лоскут

Костная ткань там практически в уровень с платформой и острых краёв не было.

 

Или я чего-то не догоняю?

Изменено 26 июня, 2020 пользователем Женька

[колесников]

Вот это

[Irouil]

Непонятно по фото. Там кость?

[колесников]

Непонятно по фото. Там кость?

да