Удаление нижней 8 в язычную сторону

[Дмитрий Л.]

Ситуация такая: 48 лежит горизонтально, апексом охватывет н.а. нерв петлёй сзади в медиальную сторону. Щечно придётся удалить очень много тканей... Обдумал много вариантов, и...

 

Как на счет отслоиться язычно, резецировать кортикальную кость (толщина 1 мм) и выдвинуть его в язычную сторону? Дефект будет большой, затампонирую губкой.

 

Хотел спросить, судя по КТ, до внутр. медиальной мышцы ещё есть расстояние? Или я до крыловидно-нижнечелюстного пространства дойду? Проблему может создать рвотный рефлекс ещё...

 

Второй вариант: по классике, резецировать кость сверху вдоль корня, щечно вдоль корня, немного резецировать сам корень, спилить коронку и вывихивать в щеку, отталкиваясь от язычной стенки.

 

Ну и третий вариант, я так никогда не делал, но в этом случае очень хотелось бы: как на счет ортодонтии? Применить очень больше силы, немного ротировать зуб, а там и удаление полегче будет, + вдруг апекс рассосётся...)))

 

P.S.И что это за отвертстие в ветви нижней челюсти дистальнее 48 на 1 см?)) Щечный или язычный нерв? Так, что б добить доктора?)

 

Я пока что ко второму варианту склонен...

[red_butler]

Ничего не понял... кость не трогать, распилить зуб на сегменты и удалить.

[___49___]

Сбросьте КТ целиком . 

[Дмитрий Л.]

Ничего не понял... кость не трогать, распилить зуб на сегменты и удалить.

Спасибо за ответ. Так было бы в идеале. Но я разрабатываю для себя "план Б".

[Дмитрий Л.]

Сбросьте КТ целиком . 

 

https://drive.google.com/open?id=1gh_q-KHO1eAp8HiHltDzRPrQNuaj5sMa

[___49___]

Пьезотом есть ?  Загиб щечно , выкручивать также щечно придется нужно будет кость выбирать (щечно), чтоб было место куда крутить закрученный апекс. зуб секционировать - 1\3-1\4 часть с апексом крутить . 

Изменено 25 марта, 2019 пользователем ___49___

[Дмитрий Л.]

Пьезотом есть ?  Загиб щечно , выкручивать также щечно придется нужно будет кость выбирать (щечно), чтоб было место куда крутить закрученный апекс. зуб секционировать - 1\3-1\4 часть с апексом крутить . 

Ну вот я почти так и планирую) Пьезотома нету, есть Линдеман    Боюсь только что язычная треснет. Спасибо за ответ!!!

[колесников]

Резецировать коронку и закопать оставшееся.

[Дмитрий Л.]

Резецировать коронку и закопать оставшееся.

Спасибо. Без депульпирования? На уровня шейки зуба? На сколько прогнозируемо? Ни разу не оставлял корни ещё(

[___49___]

Ни разу не оставлял корни ещё(

"А хирург то говорят не настоящий "     .

Загоните файл в канал 30-40 когда уже 1\3 останется ,  и острым зондом аккуратно выкручивайте потягивая на себя за ручку файла . 

 Когда удалите - отпишитесь в теме , интересный клинический случай у Вас. 

Изменено 25 марта, 2019 пользователем ___49___

[krokomot]

Редуцировать язычную стенку нельзя, так как рядом проходит язычный нерв и большая вероятность его повреждения, если даже апекс отломится не стоит прилагать значительные усилия, чтобы во что бы то не стало его удалить, можно только больше навредить, так как зуб интактный ничего страшного не будет. сепарируте коронку  и вывихивайте щечно. Для хирурга главное обзор, особенно при работе лидерманом, вы должны четко видеть, что делаете.

[колесников]

По шейку отпилить. Засыпать графтом и герметично ушить. Если не герметично ушить-будет вторичное инфицирование. Прогноз благоприятный. Течение безсимптомное, через неделю швы удалены-лечение окончено

[annda]

Я бы и графт не сыпала, на сгусток понадеялась бы.

[колесников]

Вы не можете герметично ушить со сгустком,

[Nazim_NV86]

Вот так когда задумываешься над каким-нибудь ретенированным, а потом пнул чуть элеватором и он вылетел как пробка.

А проблемы в основном лезут когда в конце смены решил выхлестнуть какую-нибудь восьмерку пациенту, который опоздал и тебе его некуда переписать. 

Изменено 26 марта, 2019 пользователем Nazim_NV86

[Nazim_NV86]

Вы не можете герметично ушить со сгустком,

Сгусток распадётся с большой вероятностью. Но всё же это довольно рискованное занятие. Напиленное вымыть нормально надо. Если язычку сломал, то отёк будет опасный. Гематома в окологлоточном - риск. Тут нужен опыт конвеерного уничтожателя зубов любой сложности  .

 

Для хирурга главное обзор, особенно при работе лидерманом, вы должны четко видеть, что делаете.

Именно. И направлять будущий отёк кнаружи, а не вовнутрь. 

[Irouil]

Вы не можете герметично ушить со сгустком,

Почему с графтом сможете герметично, а со сгустком нет? Я думал герметичность ушивания от работы с мягкими тканями зависит

 

Мое мнение - под интралигаментарной пробовать вывихивать целиком после отслойки язычно, при малейшем намеке на Винсана перейти к коронэктомии, спилить везде под уровень кортикалки, ушиться

 

Оставлять корни полезнее, чем оставлять парестезии

[колесников]

В теме про 8ки писал. Просто сведя края и ушив в ретромолярной области,получится расхождением краев в 99% случаев,тк лоскуты висят в пустоте,не имеют под собой основания и к тому же подвижны . Подушка из графта позволяет снять напряжение у верхнего слоя,плюс на ней довольно быстро образуется фибриновая прослойка,которая уже вторично помогает регенерировать поверхностному лоскуту,ну и нет угрозы распада сгустка

[___49___]

   Irouil Ваши дизлайки коллега, на мой взгляд излишне , каждый доктор имеет право на свое мнение , пусть не всегда верное или не совпадающее с Вашим - для этого достаточно вступить в дискуссию , а вот количество положительных оценок под постами само скажет какое количество врачей на данном форуме за или против . Дизлайк это не просто Ваше не согласие с чем-то это оценка неуд доктору как специалисту , а в данном случае мы просто понимаем что Колесников не может получить герметичность просто ушитием лунки в 99 % , так  помогите ему - поделитесь опытом как вы шьете на сгустке получая отличную герметичность .

   P\S: как минимум зависит от конкретного клинического случая (количество мягких тканей , прорезалась или нет, анатомическое расположение , количество гемоглобина , прием антикоогулянтов и т.д. и т.п. ) . и да лично мне шить имея под слизистой не просто сгусток , а хотя бы губку так же надежней ( не в контексте данного случая) .

[колесников]

Коллеги прошу прощения,что стал источником раздора. Как обычно выдал решение,не рассказав ход решения задачи,забыл в каком контексте написал,а после стал о технической части рассказывать. Эта тема уже поднималась,думал что все разъяснено. Ещё раз. Вы не можете ушить без графта герметично,потому вам это не нужно. Под сгустком принципе нельзя ушивать герметично 8ку. Классическим считается ведение открытой лунки,подттурундрй или с дренажем-не важно. Ретракцию сгустка и гематомы никто не отменял,необходимо обеспечить отток плазмы. А чаще получается распад сгустка с эксудацией. Если ушито герметично-разнесёт прилично и куда уйдёт этот эксудат примерно понятно. Потому я модифицировала потоков ведения лунки после экстракции ретенированых нижних моляров,тк мне необходимо уменьшить количество повторных визитов,свести их к одному визиту через неделю. Мой протокол подразумевает использование графта и герметичное ушивание с применением тактики двойного лоскута.

Не соглашаться чужим мнением-это нормально,нужно аргументировано несоглашаться. Прекрасно понимаю что мои протоколы кому то могут показаться дикими,но они рабочие и основаны на биологических механизмах регенерации. Реабилитация после атипичной удаления ретенировного моляра за неделю- это нормально. НКР за 3 мес-это возможно. Немедленная нагрузка с нулевым торком -это не фантастика. Ставьте задачи и ищите решение. Спасибо уделённое внимание!

[Irouil]

Нет никакого раздора. Мой дизлайк - просто показатель несогласия, а не какой-то антипатии. Количество мойх лайков коллеге Колесникову сильно больше, потому что многие его высказывания на этом форуме я нахожу полезными и разумными, его самого считаю прекрасным специалистом. Не стоит искать черную кошку в темной комнате, а уж неудов мифических - тем более)

 

Если по сабжу - имхо графт под лоскутом даёт стабильность только тогда, когда он нужен для удержания пространства (натяжение). Ушиваться надо без натяжения. Я (как раз благодаря коллеге Колесникову) шью за нижними восьмерками в 2-3 этажа и средний из слоев (или верхний, если 2) всегда без натяжения, это позволяет добиться герметичности дистально от 7-ки и реабилитация занимает все ту же неделю. Отеки, имхо, связаны не с распадом или ретракцией сгустка, но с расширением диссекции, требуемой для герметичного ушивания, что характерно для любого хирургического вмешательства. Если использование графта позволит избежать отеков в первые 3 суток после операции, то я с удовольствием к этому прибегнуть, но раньше я таких свойств за ним не замечал.

 

Ну и не забудьте, что мы обсуждаем вариант коронэктомии, что предполагает сохранение радикулярной пульпы в лунке. Отличное подспорье для стабилизации сгустка

Изменено 29 марта, 2019 пользователем Irouil

[kramer]

Давайте подбросим на вентилятор. Есть один американский врач Jay Reznick (https://onlineoralsurgery.com/), у него на сайте довольно много обучающих видео, посвященных удалению ретенированных зубов, мне кажется он делает это идеально. Почти все видео по платной подписке, я покупал, смотрел, даже удалось

скачать (если администрация разрешит, попробую выложить).

 

 

Так вот, ребята, он почти никогда не ушивает дистальные разрезы за 7 зубами. Более того, если это была полностью ретенированная 8ка, он дополнительно выстригает из ретромолярной области кусочек десны, чтобы рана не слипалась. 

 

Я удивился, даже написал ему письмо: 

 

Dear Mr. Reznick,

Thanks for this site and educational videos. I have a question: when you managing impacted teeth you usually do not place any sutures at the distal aspect of the wound. I understand that drainage makes pots-op period more comfortable for patient, but what about post-op bleeding and dry socket? Is there more benefits than risks? Thanks in advance, just seems to be a bit unusual!

 

Его ответ: 

 

Under normal circumstances, placing an additional suture at the distal aspect of the incision will not stop bleeding or prevent a dry socket.  The cheek will generally reapproximate the flap into the proper position and a suture is not necessary. If there is excessive bleeding in surgery, then some type of packing can be placed in to the extraction socket, such as Gelfoam or Surgicel. A distal suture would then be placed to secure the packing in place.

 

А вы говорите герметично-негерметично...

[колесников]

Все дело в показаниях. Вот американский коллега пишет что швы не уберегут от вторичного кровотечения и от сухой лунки-значит для него это первоочерёдная задача. И вообще там своя специфика. Последующие посещения пациент оплачивает если все сделано по протоколу,даже если альвеолами или невралгия,так что это выгодно,а протокол подразумевает открытое ведение. Ушиваешь-есть тоже такой протокол,но ты должен иметь допуск на этот уровень. Отступил от протокола,модифицировал и у пациента просто жалоба на боль-тебе крышка. Так что советы американских коллег,я бы слушал в пол уха.

[kramer]

Не думаю, что где-либо существует протокол удаления зубов мудрости, в котором предначертан дизайн разреза, ушивать или не ушивать, а если ушивать, то сколько швов. Очевидно, что выбор по ситуации. Каждый врач сам выбирает. Из ваших слов следует, что врачу в США выгодно развитие осложнений для дополнительной оплаты визита, но это противоречит здравому смыслу. 

 

Я полагаю, что открытый тип ведения просто имеет свои преимущества с медицинской точки зрения. Правда здесь нужно оговориться, что он очень быстро и чисто удаляет зубы мудрости, травма минимальная. Возможно, чем быстрее проведено удаление, тем меньше играет роль ушивание или его отсутствие (т.е. герметизм раны)

Изменено 29 марта, 2019 пользователем kramer

[колесников]

Вы с ДМС работали? Здравый смысл толькоиодин-вытянуть со страховой по максимуму. Их протоколы мне не известны. Насколько я понял там все чётко прописано по объёму и визитам и на многое надо получать допуск.Общался с коллегой которая проработала 8 лет там получив 2ой уровень,по нашему дантист.

Минимальная травма это хорошо,но есть ещё вторичное инфицирование. Для пациента свой протокол,выдаётся пакет с таблетками с ударной дозой антибиотика. У нас пациент умнее врача,антибиотик я пить не буду,ваши назначения фигня,закапаю в лунку зубными паклями или коньячком для дезинфекции. Я ни-ког-да не оставлю лунку открытой. Не доверяю больше пациентам. Это моя работа,мой труд,который так легко испортить.

Изменено 29 марта, 2019 пользователем колесников