Пспп с опорами на шариковых(внутрикорневых) аттачменах

[drUspex]

Доктора, помогите разобраться в сложной ситуации. Пациент обратился с жалобами на множественную потерю зубов, оставшиеся зубы в большинстве своём были подвижны 2-3 степени или поражены кариесом корня. Так как пациент ранее никогда не носил какие-либо съёмные протезы, я решил сохранить наиболее "устойчивые" зубы (12,11, 33,44) и изготовить перекрывающие пспп на шариковых внутрикорневых аттачменах на соответствующих зубах. Ещё в процессе подготовки к протезированию заподозрил возможные трудности с определением цс, нижняя челюсть выполняла хаотичные движения, когда пациент более минуты держал рот открытым. Но я не придал особого внимания данному факту и по стандартному протоколу изготовил 2

Пспп, вкв с шариковыми аттачменами на сохранённые зубы. Матрицы фиксировал во рту под контролем прикуса. Но после фиксации все пошло не так. При закрывании правая сторона была в контакте , левая верхнего протеза- опускалась. Проснял коррекцией спидекса, под контролем прикуса, отдал на перебазировку(нижний протез тоже требовалперебазировки). В лабе какой-то косяк случился, техник долго оправдывался, но ничего толкого я из его объяснений не понял. В итоге - протез садится так, что матрицы до патриц вообще не доходят! Из попыток что-то исправить ничего не вышло, пришлось переделать оба протеза. Индивидуальными ложками, оставшимися с первоого раза снял оттиски коррекцией от спидекса. ни в первый , ни во второй раз окантовку ложки не делал, ложка держалась хорошо на верхней челюсти и нормально на нижней. На оттиске нигде материал до ложки не продавливался. Валики вновь сделали на восковых базисах(сейчас я бы обязательно сделал на жестких) , определение цс. постановка - все норм, варка , низ - все хорошо, фиксирую прямым методом матрицы. Наверху после фиксации матриц пациент стал жаловаться на давление стягивание десны за зубами. Коррекции не помогали, снял коррегирующей оттиск в прикусе. На небе пространство в 1-1,5 мм , перебазировали - все те же жалобы давление, дискомфорт в обл зубов 11, 12. При ношении больше 3-4 часов неприятный привкус во рту. Но сдаваться я не стал, хоть появились мысли на счёт удаления 12, как элемента, усложняющего конструкцию. На этот раз переделал верхний протез, в другой лабе. Старый протез использовал как ложку. Прикус перерегистрировать не стал . Использовал тот , что был на старом протезе. Постановка - все нормально , варка - ииии. Выпиливаю пространство в протезе под аттачмены протез , как из другого рта. Балансирует , при закрывании косается только правая сторона, левая отходит от слизистой. Снимаю оттиск с коррекцией - огромное поле для перебазировки. Перебазируем. Вновь протез балансирует , при закрытии картина та же, что до перебазировки .

[DrNice]

Была немного похожая ситуация, выявили проблему в определении ЦС.

При первых протезах, как так получилось, что на примерке все было хорошо, фиксировали матрицы во рту под контролем прикуса, а после что то пошло не так? Как контролировали?

Если после перебазировки, матрицы не доходят до патриц, при снятии коррекции, значит не досадили протез. Попробуйте пойти полностью с начала. Определите ЦС, сделайте 2 протеза без матриц, пусть пациент поносит их пару недель, если все ок, прямым методом фиксируйте матрицы. Если техники работают с гнатометром, то рекомендую начать работать с ним. И еще пара вопросов: Какой фирмы замки? Какой диаметр шариков? Используете ли адгезив для ложки?

P.S. Покажите RG зубов. Спидекс еще и без окантовки, не самый идеальный вариант для сьемников. 

Изменено 15 сентября, 2017 пользователем DrNice

[drUspex]

замки бредент микро, адгезив не использую, проверял прилегание спидекса к ложке , Ее не оторвать было. Согласен по поводу спидекса, но проблема от спидекса была бы в плохой фиксации протеза. Баланс все же трудно связать с этим. Выпиливаю место для матриц в протезе, убеждаюсь, что при закрывании получаю равномерные Контакты с обоих сторон, пластмассу в протез матрицы с фумлентой на патрицы, одеваю даю закрыть, прошу равномерно надавливать, сам контролирую степень отверждения пластмассы. Как-то так/

Когда снимал оттиск для перебазировки, проверял смыкание до снятия протеза с коррекцией. После снятия зондом уточнял слой материала над шариковым аттачменом., точнее почти его отсутствие. Техник признался, что накасячил во время перебазировки, поэтому и Не сели матрицы.

.

Была немного похожая ситуация, выявили проблему в определении ЦС.

При первых протезах, как так получилось, что на примерке все было хорошо, фиксировали матрицы во рту под контролем прикуса, а после что то пошло не так? Как контролировали?

Если после перебазировки, матрицы не доходят до патриц, при снятии коррекции, значит не досадили протез. Попробуйте пойти полностью с начала. Определите ЦС, сделайте 2 протеза без матриц, пусть пациент поносит их пару недель, если все ок, прямым методом фиксируйте матрицы. Если техники работают с гнатометром, то рекомендую начать работать с ним. И еще пара вопросов: Какой фирмы замки? Какой диаметр шариков? Используете ли адгезив для ложки?

P.S. Покажите RG зубов. Спидекс еще и без окантовки, не самый идеальный вариант для сьемников.

 

Изменено 16 сентября, 2017 пользователем drUspex

[drUspex]

Вот снимок до удаления зубов

Изменено 16 сентября, 2017 пользователем drUspex

[drUspex]

Тоже склоняюсь, что проблема в регистрации цс, но одно не даёт покоя - почему после перебазировок протез не перестаёт балансировать? Может дело в том, что опорные зубы стоят рядом и на одной стороне от средней линии протеза. Уже даже Начинаю подумывать об удалении 12 зуба..? Можно поподробнее про гнатометр?

Попробуйте пойти полностью с начала. Определите ЦС, сделайте 2 протеза без матриц, пусть пациент поносит их пару недель, если все ок, прямым методом фиксируйте матрицы. Если техники работают с гнатометром, то рекомендую начать работать с ним.

Изменено 16 сентября, 2017 пользователем drUspex

[DrNice]

Почитайте мою темо про BPS, с телефона за рулем долго и не удобно писать, ночь буду дома, отпишу более детально. Не перестает балансировать во время функции или когда одели протез? Если во время функции, то проблема в ЦС, если когда одели балансирует на протезном ложе, то где то бок в перебазировке, не исключено что лабораторный. Если удалять, то оба зуба сверху, сделать полный сьемник и будет шикарно работать и без атачментов( если ложе позволяет ).

[drUspex]

Балансирует даже в покое, поэтому грешу на расположение оставшихся зубов. Перебазировки в общей сложности делали 3раза, причём 1 раз в одной, 2 раза в другой лаборатории. Результат каждый раз неутешительный .

Почитайте мою темо про BPS, с телефона за рулем долго и не удобно писать, ночь буду дома, отпишу более детально. Не перестает балансировать во время функции или когда одели протез? Если во время функции, то проблема в ЦС, если когда одели балансирует на протезном ложе, то где то бок в перебазировке, не исключено что лабораторный. Если удалять, то оба зуба сверху, сделать полный сьемник и будет шикарно работать и без атачментов( если ложе позволяет ).

[DrNice]

Балансирует даже в покое, поэтому грешу на расположение оставшихся зубов. Перебазировки в общей сложности делали 3раза, причём 1 раз в одной, 2 раза в другой лаборатории. Результат каждый раз неутешительный .

Значит ищите проблему в своих действиях. Сомневаюсь что расположение зубов, может повлиять на балансировку, особенно после перебазировки. Начните с самого начала, как я описал выше. По поводу гнатометра - очень удобная и крутая вещица, если ваши техники умеют им работать, то для вас это не составит труда. При правильной работе с ним и дугой, результаты отличные. Если возникнут вопросы по работе с ним, задавайте, с радостью отвечу.

[ReaperGanzA]

1-Если подойти критично к верней челюсти, то по снимку там ни одного зуба способного нести нагрузку

2-Шаровидный атачмены на зубах это архаизм, в данном случае я бы изготовил иммедиат протез(с удалением всего) на вч на 3 месяца, потом заменил на постоянный и прогнозируемо получил был отличный псп с фиксацией лучше чем на шариках и равномерной нагрузкой на ложе.

3-Ремонтопригодность протеза с шариками на зубах сомнительна, много времени, много геморроя, ибо опорные зубы буду уходить так или иначе

4-Найдите хорошего съемщика на выполнение таких работ, это не рядовая работа, если примерка в порядке а протезы шляпа, то техник ошибается на этапе паковки скорее всего, причин может быть масса и лучше сначала поработать с хорошим техником чтобы исключить проблемы на техническом этапе

5- из советов: прикус на жестком базисе здесь не нужен, нужно чтобы он перекрывал и опирался на шарики; когда вам приходит протез под перебаз прямым методом, то пилите его под матрицы не на обум а точечно, одеваете на шарики матрицы, вносите базу спидекса-немного внутрь протеза и прикладываете к матрицам, по отпечаткам очень осторожно выпиливаете места для матриц, смотрите протез в прикусе и по возможности перебазируете под жевательным давлением. Чтобы это все выполнить низ должен быть стабилен и протез вч тоже даже когда нет опоры в области матриц до перебаза

[ReaperGanzA]

Тоже склоняюсь, что проблема в регистрации цс, но одно не даёт покоя - почему после перебазировок протез не перестаёт балансировать? Может дело в том, что опорные зубы стоят рядом и на одной стороне от средней линии протеза. Уже даже Начинаю подумывать об удалении 12 зуба..? Можно поподробнее про гнатометр?

Гнатометр и центрофикс предназначены в основном для псп, работают супер, но нужно учиться. И вам и технику. НО если в вас техник не может сварить протез по-человечески, то гнатометр не для него. Читай книгу полные bps протезы и приспосабливайте ее под себя.

Вы говорите про удаление 12 типа усложняет конструкцию, не усложняет, у вас ошибка в планировании изначально

[drUspex]

Спасибо за совет. Но беда в том , что уже была попытка переделки всего с нуля. Низ получилось сделать достаточно стабильным, с верхним проблемы не ушли. Сейчас прежде чем браться за переделку, хочется свести возможность ошибки к минимуму. Гнатометром Техники пока не работают. Можете скинуть литературу по нему, буду очень признателен.

Значит ищите проблему в своих действиях. Сомневаюсь что расположение зубов, может повлиять на балансировку, особенно после перебазировки. Начните с самого начала, как я описал выше. По поводу гнатометра - очень удобная и крутая вещица, если ваши техники умеют им работать, то для вас это не составит труда. При правильной работе с ним и дугой, результаты отличные. Если возникнут вопросы по работе с ним, задавайте, с радостью отвечу.

[DrNice]

Спасибо за совет. Но беда в том , что уже была попытка переделки всего с нуля. Низ получилось сделать достаточно стабильным, с верхним проблемы не ушли. Сейчас прежде чем браться за переделку, хочется свести возможность ошибки к минимуму. Гнатометром Техники пока не работают. Можете скинуть литературу по нему, буду очень признателен.

Есть книга по ПСП BPS Ivoclar Vivadent, у меня она в печатном варианте, но в инете должна быть точно.

[drUspex]

1- в данной конструкции задача опорных зубов удерживающая, жевательная нагрузка должна распределяться на мягких тканях. Соответственно, чтобы облегчить пациенту привыкание к первым в жизни протезам, да ещё и пспп, я и решил прибегнуть к сохранению не идеальных, но вполне способных некоторое время удерживать протез, зубов. Пациент осведомлён о временном характере такого протезирования и дал своё добро.

2- к сожалению нет фото протезного ложа, сделаю при первой возможности. Там очень неравномерная атрофия, небо неплохое, думаю, что можно добиться средненькой фиксации без аттачменов. Согласен, с аттачменами много возни, но в моей практике они себя как правило оправдывали. Даже 1,5- 2 года службы это уже большое дело для процесса адаптации пациента к пспп, я так думаю). Аттачмены в свои зубы - Архаизм , если альтернатива - установка имплантатов. а удаление всего и изготовление пспп... здесь не меньше недостатков, только уже для пациентов.

3- по поводу ремонтопригодности в чем сложность перебазировать протез через месяц после удаления , далее контроль через 3,6,12 месяцев?

4- я бы грешил на техников, если бы не ситуация с перебазировками. Как бы неправильно не был зарегистрирован прикус, после перебазировки протез должен без баланса сидеть (не говорю держаться) на протезном ложе . Я с ними делал похожие работы, раньше не было таких проблем.

Что может быть причиной такого? У меня подозрение только на расположение зубов. У кого есть другие варианты?

5- перед прямой перебазировкой выпиливаю пространство для матриц под контролем жидкой копирки(О-spray) + расширяюсь немного для пластмассы. Думаете с жесткими базисами регистрация цс точнее не будет?

1-Если подойти критично к верней челюсти, то по снимку там ни одного зуба способного нести нагрузку

2-Шаровидный атачмены на зубах это архаизм, в данном случае я бы изготовил иммедиат протез(с удалением всего) на вч на 3 месяца, потом заменил на постоянный и прогнозируемо получил был отличный псп с фиксацией лучше чем на шариках и равномерной нагрузкой на ложе.

3-Ремонтопригодность протеза с шариками на зубах сомнительна, много времени, много геморроя, ибо опорные зубы буду уходить так или иначе

4-Найдите хорошего съемщика на выполнение таких работ, это не рядовая работа, если примерка в порядке а протезы шляпа, то техник ошибается на этапе паковки скорее всего, причин может быть масса и лучше сначала поработать с хорошим техником чтобы исключить проблемы на техническом этапе

5- из советов: прикус на жестком базисе здесь не нужен, нужно чтобы он перекрывал и опирался на шарики; когда вам приходит протез под перебаз прямым методом, то пилите его под матрицы не на обум а точечно, одеваете на шарики матрицы, вносите базу спидекса-немного внутрь протеза и прикладываете к матрицам, по отпечаткам очень осторожно выпиливаете места для матриц, смотрите протез в прикусе и по возможности перебазируете под жевательным давлением. Чтобы это все выполнить низ должен быть стабилен и протез вч тоже даже когда нет опоры в области матриц до перебаза

[drUspex]

Спасибо

Есть книга по ПСП BPS Ivoclar Vivadent, у меня она в печатном варианте, но в инете должна быть точно.

[ReaperGanzA]

Спасибо за совет. Но беда в том , что уже была попытка переделки всего с нуля. Низ получилось сделать достаточно стабильным, с верхним проблемы не ушли. Сейчас прежде чем браться за переделку, хочется свести возможность ошибки к минимуму. Гнатометром Техники пока не работают. Можете скинуть литературу по нему, буду очень признателен.

Если техник не умеет то ищите того кто умеет. В данном конкретном случае дело не в прикусе.

Гнатометр это устройство которое состоит из двух частей, верхняя часть идет к верней ложке, нижняя к нижней.

Перед тем как мутить с гнатометром, берете делаете закуску c помощью центрик трэй, у меня это хрень одна, по ней я сделал из материала для ложек несколько копий. На центрик трэй накладываете массу и закрываете рот пациенту в цс примерно на высоту прикуса по лицевым признакам, масса застывает выводите

Далее делаете вч и нч по альгинатному слепку

Далее техник по моделям вч и нч загипсованым в примерном цс гипсует в окклюдатор и изготавливает ложки без ручек, по боковым бортам наращиваются площадки для крепления гнатометра, эти площадки сначала закрыты прокладками, гнатометр цепляется потом

Далее пока на ложках нет гнатометра вы снимаете ими функциональные слепки, потом с ложек снимаете прокладки , цепляете гнатометр из двух частей

Далее пациент закрывает рот с гнатометром и ложками, вы смотрите межальвеолярную высоту, она регулируется подкручиванием штифта пишущего, как только высоту сделали на площадке по которой пишет штифт черным маркером закрашиваете всю поверхность пациент водит вперед вправо влево и на месте пересечения всех линий получается цс, пац будет стабильно закрывать рот попадая в точку пересечения. зазиваете пространство между частями гнатометра оклюфастом и вуаля ептэ, техник дальше пехается сам с тем что вы наваяли

[drUspex]

Методику обязательно изучу, спасибо Если 12 не усложняет конструкцию , то в чем же ошибка в планировании?

Гнатометр и центрофикс предназначены в основном для псп, работают супер, но нужно учиться. И вам и технику. НО если в вас техник не может сварить протез по-человечески, то гнатометр не для него. Читай книгу полные bps протезы и приспосабливайте ее под себя.

Вы говорите про удаление 12 типа усложняет конструкцию, не усложняет, у вас ошибка в планировании изначально

[ReaperGanzA]

1- в данной конструкции задача опорных зубов удерживающая, жевательная нагрузка должна распределяться на мягких тканях. Соответственно, чтобы облегчить пациенту привыкание к первым в жизни протезам, да ещё и пспп, я и решил прибегнуть к сохранению не идеальных, но вполне способных некоторое время удерживать протез, зубов. Пациент осведомлён о временном характере такого протезирования и дал своё добро.

2- к сожалению нет фото протезного ложа, сделаю при первой возможности. Там очень неравномерная атрофия, небо неплохое, думаю, что можно добиться средненькой фиксации без аттачменов. Согласен, с аттачменами много возни, но в моей практике они себя как правило оправдывали. Даже 1,5- 2 года службы это уже большое дело для процесса адаптации пациента к пспп, я так думаю). Аттачмены в свои зубы - Архаизм , если альтернатива - установка имплантатов. а удаление всего и изготовление пспп... здесь не меньше недостатков, только уже для пациентов.

3- по поводу ремонтопригодности в чем сложность перебазировать протез через месяц после удаления , далее контроль через 3,6,12 месяцев?

4- я бы грешил на техников, если бы не ситуация с перебазировками. Как бы неправильно не был зарегистрирован прикус, после перебазировки протез должен без баланса сидеть (не говорю держаться) на протезном ложе . Я с ними делал похожие работы, раньше не было таких проблем.

Что может быть причиной такого? У меня подозрение только на расположение зубов. У кого есть другие варианты?

5- перед прямой перебазировкой выпиливаю пространство для матриц под контролем жидкой копирки(О-spray) + расширяюсь немного для пластмассы. Думаете с жесткими базисами регистрация цс точнее не будет?

1-зубы даже по снимку шляпные, если взяли бы парадонтальный зонд это стало бы еще явнее, далее см пункт 3

2-хз как вы, я не понтуясь могу утверждать что псп с хорошей фиксацией пациенты никогда не носившие сьемники переносят хорошо, а хорошую фиксацию я могу сделать в 99% случаев

3-перебазировок будет гораздо больше чем вы думаете, тк зубы которые вы оставили будут уходить по одному, я ценю свою время и не расходую его на такие вещи, лучше сразу сделать все

4-я сужу о ваших техниках по тому что вы пишете плюс по тому что у меня жена раньше работала в улыбке у косенко и она и я имеем представление кто там в клину сидит в техничках

5-вы регистрировали цс на жестких базисах когда-нибудь? только честно

[ReaperGanzA]

Методику обязательно изучу, спасибо Если 12 не усложняет конструкцию , то в чем же ошибка в планировании?

удалять весь верх надо было сразу и вести через иммедиат, усложнение конструкции привело к ошибкам. Пациент всеравно придет к псп через пол года

[drUspex]

По-поводу зубов я услышал ваше мнение. Нет сомнений, что с зубами не все в порядке, но они и в таком состоянии могут в течении определенного времени выполнять свою задачу. Просто интересно , В статистике 99% учитываются работы на нижней челюсти?

Если ваша жена работала в клину у косенко, то и представление у вас должно сложится про техников Косенко. Не стоит делать выводы и не обоснованно бросать камни на техников всего горда, при том, что вряд ли вы всех их знаете и тем более с ними работали.

Вариант с ошибками в лабе, я рассматриваю, но хотелось бы услышать и другие варианты.

Цс на жёстком базисе не регистрировал, основываюсь на мнение коллег, кто был на учебах у рыбалки. Есть какие-то подводные камни?

 

1-зубы даже по снимку шляпные, если взяли бы парадонтальный зонд это стало бы еще явнее, далее см пункт 3

2-хз как вы, я не понтуясь могу утверждать что псп с хорошей фиксацией пациенты никогда не носившие сьемники переносят хорошо, а хорошую фиксацию я могу сделать в 99% случаев

3-перебазировок будет гораздо больше чем вы думаете, тк зубы которые вы оставили будут уходить по одному, я ценю свою время и не расходую его на такие вещи, лучше сразу сделать все

4-я сужу о ваших техниках по тому что вы пишете плюс по тому что у меня жена раньше работала в улыбке у косенко и она и я имеем представление кто там в клину сидит в техничках

5-вы регистрировали цс на жестких базисах когда-нибудь? только честно

[ReaperGanzA]

не выдумывайте, в клину нет нормальных сьемщиков. На эту тему не буду больше