[Вопрос] Имплантация после радиотерапии

[Irouil]

Коллеги, простите если вопрос не оригинальный - у кого есть опыт длительных наблюдений за пациентами, проимплантированными после радио? На какие показатели ориентируетесь при принятии решения?

 

Просто есть нехороший опыт с остеосинтезом после облучения, а с имплантатами - нет.

[Dman]

Знаю только что до операции нужно выжидать минимум год. Прогноз в основном будет зависеть от дальнейшего состояния организма.

[red_butler]

А собственно радио какого участка у пациента? Может пятку облучали...

[Irouil]

А собственно радио какого участка у пациента? Может пятку облучали...

Ну, ессно, вопрос стоит о региональном или местном воздействии

Изменено 20 февраля, 2017 пользователем Irouil

[Bier]

очень рискованно, происходит склероз капилляров и часть кости нежизнеспособна. Любое хирургическое вмешательство может привести к остеомиелиту, который закончится резекцией участка или всей челюсти.

Когда можно приступать к операции я не знаю.

[Brigita]

Вопрос про онкологию?

 

Есть исследования, согласно которым, пациенты длительно принимающие бисфосфонаты попадают в некую группу риска для костной ткани, также  они повышают риск развития у пациента синдрома медленного заживления хирургической раны.

В интернете информации полно. 

Так как чаще всего при заболеваниях при которых назначается радиооблучение пациенты принимают ряд препаратов, то угроза скорее всего идет отсюда.

 

Вообще - мой совет - откреститесь Вы от этого.  Здоровье  и нервы дороже всяких денег. Не спи потом думай, ну его...

[Bier]

Вопрос про онкологию?

 

Так как чаще всего при заболеваниях при которых назначается радиооблучение пациенты принимают ряд препаратов, то угроза скорее всего идет отсюда.

 

 

нет, это самостоятельная проблема

[Brigita]

а зачем делали облучение?

[Bier]

а зачем делали облучение?

из-за онкологии, но проблема с челюстями не из-за препаратов, а из-за собственно облучения.

[Brigita]

ну... не буду спорить. Я таких исследований не видела.

[ПалСаныч]

Полностью поддерживаю мнение Bier. Даже добавить нечего особо. Если у вас достаточно пациентов из такой группы и они согласны рискнуть совей челюстью, то у вас есть возможность пополнить мировой опыт по результатам имплантации в облученную кость... а он не радужный.

[Irouil]

Друзья, давайте на секунду отвлечемся - я не всадник без головы и не второй день замужем. Именно потому и спрашиваю - был неудачный опыт прп синтезе, знаком с мнением по срокам и дозировкам в том, что касается таких пациентов. А вот с имплантатами в таких условиях дело иметь не приходилось.

[Bier]

Так вроде все сказали по теме. Сроки восстановления мне не известны. Может ПалСаныч знает.

[johniola]

За 21-22 до облучения положена санация ,включая удаление сомнительных зубов.Черз 2 года после облучения можно проводить удаление зубов,но с имплантацией дело сложнее.

[Irouil]

Так вроде все сказали по теме. Сроки восстановления мне не известны. Может ПалСаныч знает.

Я к тому, что меня все отговаривают. Сам не хочу (не в деньгах дело). Я если не буду уверен в возможности достижения положительного результата не возьмусь, а судя по моему вопросу я далеко не уверен.

А так всем, конечно, спасибо за ответы. Если бы я не ценил ваши мнения, то не спрашивал бы тут.

[Luger]

Всем привет.

Вопрос несколько глубже чем может показаться.

Во первых необходимы вводные данные пац-а. Первичное заболевание,TNM -? ,список препаратов полученного лечения,количество сеансов радиотерапии,и сроки окончания всего этого.Заключение и рекомендации онколога,свежий развернутый анализ крови,включая проверку HgA1c ,так как часто после лечения встречается приобретенный диабет.Это основные вводные данные.Оттуда можно двигаться далее.

[ПалСаныч]

Пример из практики. Молодой пациент ( лет 40-45), рак слизистой дна полости рта. Прооперирован в одном из ведущих онкоцентров Москвы, там же проведено облучение зоны первичной опухоли. Все сделано было красиво. Длительный безрецидивный период. Ко мне он попал года через 3-4 с просьбой устранить послеоперационные рубцы в полости рта, которые ему мешали пережевывать пищу и с надеждой на протезирование. Рубцы ему устранили более менее и он начал просить импланты или съемный протез, в чем ему было отказано ссылаясь на причины, о которых писал Bier. Пациент сказал -Жаль, и ушел. Появился он опять через год с дырой в нижней челюсти. С его слов, раз мы ему отказали, то он пошел в другую клинику, где ему сделали съемный протез на нижнюю челюсть. Сначла все было хорошо, потом в месте облучения появилась потертость на десне, которя переросла в дырку. Протезист ему сказал пополоскать травами, подточил протез и отпустил. А дырка стала больше, появилась дырка в кости. Когда он пришел к нам , на рентгене была типичная картина постлучевого остеонекроза.

А причиной всему был только протез, который привел к декубитальной язве на облученной десне, дальше воспаление распространилось на облученную кость и т.д.

В том что имплантация в этой зоне привела бы к такому же результату - даже не сомневаюсь. Пока не будет доказанных приемов имплантации в облученную кость, я туда не сунусь..

[Luger]

Здравствуйте

Прежде всего хочу сказать что к сожалению тема дентальной реабилитации после радиотерапии не идеальна,есть корреляция между количеством полученных Gr. и риском развития ORN. но есть исследования показывающие что дентальная реабилитация также на имплантатах имеет место быть,но относиться к каждому такому случаю нужно индивидуально с учетом всех составляющих.

 

Я никого не призываю заниматься этим в частной практике,и дискутирую на вопрос доктора,в рамках того что он  отдает отчет о возможных последствиях и интересуется опытом других врачей.

 

 Итак, существует методика как например подготовка пациента в гипербарической кислородной камере.Проблема в том что на практике,она часто занята для ургентных случаев,существует довольно большая очередь и не всегда покрывается страховой медициной,а стоит процедура прилично.Кому интересно,могут ознакомиться подробней тут : http://www.headandneckcancer.co.uk/File.ashx?id=7456

 

Также достаточно перспективное направление это связка препаратов pentoxifylline и tocopherol 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26084886

 

Относительно рассказанного Вами: 

Я так понимаю что результаты гистологии с участка язвы показали отсутствие патологии? и речь о травме.

Но у таких пациентов сьемные частичные конструкции рекомендовано использовать как можно реже,как раз из за хронической  механической травмы,которая на фоне ксеростомии и остаточных рубцевых тканях и т.д. а также возможно несбалансированный протез без постоянной мягкой прокладки может дать такую картину. Кстати закончилось резекцией? Как реабилитировали? У пациента была SCC ?

[Irouil]

Мне кажется язвы вызванные хронической травмой должны быть другого генеза, может быть как раз по причине приобретенного диабета. В кости сложности вызывает прогрессирующий эндартерит и, возможно, гипоактивность остеокластов. Тем не менее, это всего лишь мысли вслух, просто кореляция между неудачной реабилитацией облученного пациента съемным протезированием и предложенным мной топиком (реабилитацией нв имплантатах) мне кажется далеко не очевидной.

 

Если не уходить глубоко в вопрос комплексного воздействия радиотерапии на организм человека а постараться держаться ближе к телу дела, то надо сказать, что мировой опыт (публичный) не так уж беспощаден к имплантатам в облученной кости - оптимальными считаются 12-18 месяцев после терапии, успешность имплантологического лечения при дозировках выше 70 Гр резко падает, нижняя челюсть перспективнее чем верхняя (сложно сказать почему, может изначально дефицитное кровоснабжение делает влияние на последнее менее критичным, а может тут статистика врет за счет подбородочного отдела, который редко попадает в фокус лучевого воздействия), с пластикой хуже, чем без нее.

 

Понятие индивидуального подхода мне не очень близки - все мы при повседневной работе ориентируемся на какие-то ключевые параметры. Я выше описал те, на которых основывался принимая решение о лечении моей пациентки. Может есть какие-то конкретные значения этих или других факторов на которые вы обращаете внимание?

[johniola]

я для себя давно усвоил . после одного случая.санация за22 дня до облучения и дальше уже не ко мне.спасибо еще раз Пал санычу за поддержку в нужный момент.пишу с телефона пардон.

[ПалСаныч]

"Irouil", корреляция проста в моем понимании и сахарный диабет здесь ни при чем: давление протеза на облученную слизистую и надкостницу вызвало ишемию в этой области, что привело к некрозу, перифокальному воспалению, что привело к ишемии подлежащей облученной кости, в которой капилляры и без того склерозированы и еле справляются с питанием. Итог-некроз.

При имплантации мы высверливаем из нижней челюсти губчатую кость между двумя кортикалками, в которой и находится основная масса сосудов, которые питают кортикалку. Плюс посттравматическая асептическая воспалительная реакция вокруг имплантата приводит к тромбозу окружающих капиллярчиков, что еще усугубляет ишемию. В обычных условиях с кровоснабжением справляются окружающие ткани, надкостница и т.д. А в облученных тканях склерозированные капилляры еле справляются с микроциркуляцией своей области. Получаем кортикалку в области импланта без питания. Итог-некроз.

Вот такая корелляция в моем понимании. Если у вас более глубокое понимание этого процесса, то с удовольствием вас выслушаю.

[Astronaft]

Удаление зуба, сьемный протез или имплантация.

Мне видится имплантация как менее травматичное вмешательство из трех. Особенно тонкие диаметры, без лоскута.

Вообще исследований хватает.

Irouil, мне кажется вы здесь читали http://www.cancerjournal.net/article.asp?issn=0973-1482;year=2012;volume=8;issue=6;spage=85;epage=93;aulast=Dholam

Много упоминаете фактов из статьи.

Если есть подходящий пациент, опыт ЧЛХ, информированное согласие - почему не пробовать?!

Рекомендуют ждать 1.5-2 года после радиации. Минимум травмы, даже в ущерб позиционированию, 2х этапный протокол, нагрузка спустя 4-6 мес.

Я бы еще рассматривал только Титан 4 класса.

[Petr_Off]

Коллеги, хочу задать вопрос, так сказать с обратной стороны . Если у пациента уже установлены имплантаты и так случилось, что требуется лучевая терапия (корень языка или СОПР, например). Требуется ли удаление имплантов по аналогии с демонтажем всех металлических протезов?

[ПалСаныч]

Точно ответить на этот вопрос смогут радиологи, которые будут облучать. ЕМНИП, то при гамма облучении наведенной радиации не будет и оставить можно, (облучают же после операции с реконструкцией кости, где есть титановые пластины и винты), а после облучения нейтронами будет, так как нейтроны дают самую выраженную наведенную радиацию. Но я могу ошибаться...

[Irouil]

Коллеги, хочу задать вопрос, так сказать с обратной стороны . Если у пациента уже установлены имплантаты и так случилось, что требуется лучевая терапия (корень языка или СОПР, например). Требуется ли удаление имплантов по аналогии с демонтажем всех металлических протезов?

Нет, не требуется. Вообще имплантация в не облученную кость за месяц до радио приоритетнее имплантации после. А если уж имплантаты стоят давно (интегрированны), то выпиливать их тем более не стоит. Если только нет планов в любом случае с ними расставаться.

 

Удаление зуба, сьемный протез или имплантация.

Мне видится имплантация как менее травматичное вмешательство из трех. Особенно тонкие диаметры, без лоскута.

Вообще исследований хватает.

Irouil, мне кажется вы здесь читали http://www.cancerjournal.net/article.asp?issn=0973-1482;year=2012;volume=8;issue=6;spage=85;epage=93;aulast=Dholam

Много упоминаете фактов из статьи.

Если есть подходящий пациент, опыт ЧЛХ, информированное согласие - почему не пробовать?!

Рекомендуют ждать 1.5-2 года после радиации. Минимум травмы, даже в ущерб позиционированию, 2х этапный протокол, нагрузка спустя 4-6 мес.

Я бы еще рассматривал только Титан 4 класса.

На пабмеде пару лет назад читал после своего неудачного синтеза - но мимоходом. Может на сегодняшний день есть данные посвежее? Ну и, конечно, самое главное личный опыт - вопрос стоял в первую очередь об этом.

В случае моей пациентки (имплантологической) речь шла о радио в 2006, 90 Гр. В совокупности эти даа фактора побудили отказать.

 

"Irouil", корреляция проста в моем понимании и сахарный диабет здесь ни при чем: давление протеза на облученную слизистую и надкостницу вызвало ишемию в этой области, что привело к некрозу, перифокальному воспалению, что привело к ишемии подлежащей облученной кости, в которой капилляры и без того склерозированы и еле справляются с питанием. Итог-некроз.

При имплантации мы высверливаем из нижней челюсти губчатую кость между двумя кортикалками, в которой и находится основная масса сосудов, которые питают кортикалку. Плюс посттравматическая асептическая воспалительная реакция вокруг имплантата приводит к тромбозу окружающих капиллярчиков, что еще усугубляет ишемию. В обычных условиях с кровоснабжением справляются окружающие ткани, надкостница и т.д. А в облученных тканях склерозированные капилляры еле справляются с микроциркуляцией своей области. Получаем кортикалку в области импланта без питания. Итог-некроз.

Вот такая корелляция в моем понимании. Если у вас более глубокое понимание этого процесса, то с удовольствием вас выслушаю.

Я, вроде бы, такого не утверждал. Сказал, что лишь кажется не очевидной и что все это лишь мои мысли вслух. Спасибо что поправили.

 

P.S. Николай.

Изменено 26 февраля, 2017 пользователем Irouil