Коллеги помогите разобраться с данным случаем

[Nitrino1]

Уважаемые коллеги прошу у вас помощи так как сам не смог разобраться с данным случаем. Значит ситуация такая, приходила ко мне пациентка 3 месяца назад. Жалобы на боль слева сверху. Конкретно не знает какой зуб. Из анамнеза, боль появилась приблизительно год назад. Пошла к одному стоматологу, тот депульпировал 24-й заявляя что причина в нём. Боль не прошла. Пошли к другому стоматологу, тот заподозрил 26, депульпировал его. Боль не прошла. Пошли к третьему стоматологу, тот сказал что 24-й не правильно вылечен и "перелечил". Боль не прошла. Я четвёртый к кому они обращаются.
Что имеем объективно. Пломбы на контактных пунктах нет. Десна была немного изменена в цвете в области сосочков между 24-25-26. При нажатии на десну небольшая боль. Перкуссия болезненная   24 и 26. Положил анестетик на десну - боль прошла. Заподозрил гингивит. Назначил лечение, флос, правильную чистку щеткой, Метрогил Дента на десну, Полоскание хлоргекседином и витамин общий. Боль прошла. Через неделю появилась, сделал в 3 посещения пасту из антибиотика и витамина А. Боль прошла на 2 месяца. 
Пришли ко мне недели 3 назад, те же самые боли. Перкуссия болезненна была на 24 в первое посещение. Во второе посещение болезенны были и 24 и 26. Промыл под сосочками хлоргексидином, назначил опять Метрогил Дента, полоскание хлоргекседином, правильную чистку. Прошла неделя, боли продолжаются. Помогите советами, что я упустил? Панораму сделал, там ничего такого. 

24 и 26 вылечены не качественно и сам вижу, 24 даже в большей степени, но лечение десен же помогло, значит проблема в десне, а причину не могу определить. 

[сирена]

На обоих зубах очаги,чё тут думать?Мазилки помогли не благодаря,а вопреки.Может,рефлекторное воздействие или самовнушение.Я так полагаю.

[DmitrySH]

На обоих зубах очаги,чё тут думать?Мазилки помогли не благодаря,а вопреки.Может,рефлекторное воздействие или самовнушение.Я так полагаю.

 

Поддерживаю. Если трудности с диагностикой, то лучше начать с очевидных вещей. В данном случае ревизия каналов точно нужна. 

[lightella]

Присоединяюсь - перелечить 25,26

+ проверьте 28, бывает от него иррадиация.

[Nitrino1]

Коллеги я с Вами согласен, сам так же хотел с перелечки начать, но напрягает два факта: боли начались до того как ей депульпировали два этих зуба и второй фактор - переходная складка не болезненная + после лечения десен 2 месяца болей не было + ей антибиотики назаначали перорально, а они как известно купируют хронический периодонтит, так вот, они ей вообще не помогли. Думаете все равно причина в 24 и 26? 

28-ой я посмотрел сразу же, он прорезался но не полностью, в той области пальпация безболезненна, перкусия 27 тоже безболезненна. На 28 очагов кариеса нет

[johniola]

был такой пациент.у него даже после удаления зубов до сих пор присутствуют боли.уже 4 года.я его наблюдал уже после удалений но история похожая

[Nitrino1]

был такой пациент.у него даже после удаления зубов до сих пор присутствуют боли.уже 4 года.я его наблюдал уже после удалений но история похожая

диагноз не поставили? точки выхода нервов я проверял, болезненности нет

[vse32]

Т.е. признаков гайморита нет? Нос не заложен, насморка нет и не было? А то на неврит похоже, при синусите частая жалоба и начинается безуспешная серия лечения "пульпитов", удаления.

[Nitrino1]

Т.е. признаков гайморита нет? Нос не заложен, насморка нет и не было? А то на неврит похоже, при синусите частая жалоба и начинается безуспешная серия лечения "пульпитов", удаления.

проверял точки выходов нервов, нос проверил, ничего такого нет

[доквика]

проверял точки выходов нервов, нос проверил, ничего такого нет

. Может нужны снимки гайморовых пазух, консультация ЛОР-вр., а с нижним рядом все в порядке? Прикус какой?

[lightella]

Какой характер боли?

От ревизии 1.4 и 1.6 пациентка отказывается?

[Nitrino1]

. Может нужны снимки гайморовых пазух, консультация ЛОР-вр., а с нижним рядом все в порядке? Прикус какой?

в прикусе таких серьезных отклонений не заметил, панораму делал, там в гайморовых ничего нет

[Nitrino1]

Какой характер боли?

От ревизии 1.4 и 1.6 пациентка отказывается?

Боли ноющие, усиливающиеся ближе к вечеру. Она согласна на ревизию только с условием того, что я точно буду знать что причина в них, и гарантия.  Я объяснил что гарантию давать в данном случае смешно, но ревизию надо сделать. Пока думают

[vse32]

 

 

Боли ноющие, усиливающиеся ближе к вечеру.

Классика гайморита прямо. У меня был (есть) хр. гайморит. Знаю о чем говорю.

[Nitrino1]

Классика гайморита прямо. У меня был (есть) хр. гайморит. Знаю о чем говорю.

о если носовое дыхание не нарушено можно подозревать гайморит:?

[vse32]

Подозревать нужно и можно всегда.

[lightella]

Консультация ЛОРа,конечно, не помешает... ЛОР первым делом направит на рентген, и если на снимке не будет характерных признаков синусита, но будут такие зубы, то с большой вероятностью пациент переадресуется обратно.

Изменено 8 сентября, 2016 пользователем lightella

[vse32]

 

 

но будут такие зубы, то с большой вероятностью пациент переадресуется обратно.

По моему Вы переоцениваете ЛОРов, вернее их стомат. компетенцию. Но надеюсь есть и такие, которые могут реально оценить качество эндолечения.

[lightella]

По моему Вы переоцениваете ЛОРов, вернее их стомат. компетенцию. Но надеюсь есть и такие, которые могут реально оценить качество эндолечения.

Речь не о том,что они могут оценить качество пломбировки каналов. Просто неоднократно убеждалась, что они любят валить все на стоматологов.(Возможно,у них есть для этого свои основания) Логика такая: в анамнезе эпизодов гайморита нет, на данный момент клиника отсутствует, Rg признаки не выявлены, но в зоне жалоб леченые зубы; вывод - причина в зубах, идите лечите/перелечивайте. На моей памяти три случая обращения к ЛОРам,и каждый раз они первым делом подозревали стом.патологию. К слову, из этих трех раз только у одного пациента действительно болел зуб, причем, это был ретроградный пульпит от того же гайморита. У второго оказалась невралгия, но опять же, сначала мне пришлось объясняться с ЛОРом. Третьего пациента я направила к ЛОРу уже с полной выпиской и Rg снимками до и после лечения, дала контактный телефон для врача, если возникнут вопросы, он был госпитализирован в ЛОР отделение.

В общем, не знаю, какие из этого выводы сделать. Наверное, нужно непосредственное общение стоматолога с ЛОРом, чтобы не футболить пациента туда-сюда.

PS. Кстати, у пациента из топика есть же ОПТГ, по нему можно предварительно просмотреть пазухи. Либо направить на снимок в прямой проекции, минуя ЛОРа. А потом уже к нему, если будет смысл.

Изменено 8 сентября, 2016 пользователем lightella

[vse32]

 

 

Кстати, у пациента из топика есть же ОПТГ

Кто-то из умных людей мне объяснял, что по ОПТГ нельзя диагностировать ЛОР патологию. 

Думаю надо сделать как Вы советуете. Описать что проблема началась еще до депульпирований, постараться все подробно расписать и оставить свои контакты ЛОР врачу, что-бы тот не спихивал сразу на стоматологов, а попытался как следует отдиференцировать свои диагнозы.

[Л Ю С Я]

Вообще, найти хорошего лор проблема. Тем более малоинвазивно оперирующего.

[Nitrino1]

Речь не о том,что они могут оценить качество пломбировки каналов. Просто неоднократно убеждалась, что они любят валить все на стоматологов.(Возможно,у них есть для этого свои основания) Логика такая: в анамнезе эпизодов гайморита нет, на данный момент клиника отсутствует, Rg признаки не выявлены, но в зоне жалоб леченые зубы; вывод - причина в зубах, идите лечите/перелечивайте. На моей памяти три случая обращения к ЛОРам,и каждый раз они первым делом подозревали стом.патологию. К слову, из этих трех раз только у одного пациента действительно болел зуб, причем, это был ретроградный пульпит от того же гайморита. У второго оказалась невралгия, но опять же, сначала мне пришлось объясняться с ЛОРом. Третьего пациента я направила к ЛОРу уже с полной выпиской и Rg снимками до и после лечения, дала контактный телефон для врача, если возникнут вопросы, он был госпитализирован в ЛОР отделение.

В общем, не знаю, какие из этого выводы сделать. Наверное, нужно непосредственное общение стоматолога с ЛОРом, чтобы не футболить пациента туда-сюда.

PS. Кстати, у пациента из топика есть же ОПТГ, по нему можно предварительно просмотреть пазухи. Либо направить на снимок в прямой проекции, минуя ЛОРа. А потом уже к нему, если будет смысл.

ОПТГ есть, я почему то думал что выставил её..... Как руки дойдут в ближайшие дни выставлю, а так я понял что надо отправить на консультацию к ЛОР врачу

[lightella]

ОПТГ есть, я почему то думал что выставил её..... Как руки дойдут в ближайшие дни выставлю, а так я понял что надо отправить на консультацию к ЛОР врачу

Коллега выше ответила, что ОПТГ неинформативна. Направьте на снимок в прямой проекции, ЛОРу все равно он потребуется. Здесь на форуме, кажется, тоже был ЛОР врач, может глянет снимок Ваш.

[Yuliyastomgos]

К теме про боли неясной этиологии.помню,был случай-молодая девушка,боли в области нижней челюсти слева,пришла к стоматологу,решили-3.8 перекоронит-удадили,боли есть,невралгия-лечили,боли есть,3.7-периодонтит-удалили,боли есть,смотрели её все -невролог, лор,стоматолог,короче...спустя полгода,выяснили-отит.вот так бывает

[annda]

 

24 и 26 вылечены не качественно и сам вижу, 24 даже в большей степени, но лечение десен же помогло, значит проблема в десне, а причину не могу определить. 

http://forum.stom.ru/topic/31772-pomogite-s-diagnozom/?hl=%2B%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D1%84%D0%B0%D1%81%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5+%2B%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8&do=findComment&comment=537100

 

Похоже или нет?