Опять про феррул

[RuStom]

Коллеги. Про феррул много сказано, но до сих пор не все ясно. Очень часто от терапевтов приходят пациенты с зубами, различной степени разрушенности, терапевты твердо настаивают на восстановлении этих зубов коронками и не довольны, когда им отказывают.

 

Вот сегодня пришла пациентка, направлена терапевтом на вкладки и коронки. Три зуба под времянками. Убираю времянки - там такая картина (на фото).

26 зуб представляет из себя  скорлупку, изнутри все выскоблено. Часть зуба ниже уровня десневого края. Причем все что пигментировано - все мягкое. Этот зуб я планирую удалять однозначно.

25 - края медиально и дистально на уровне с десной. Вестибулярная и небная стенки имеются. Частично они, естественно, уйдут при преаприровании под коронку.

24 - вроде приличный, но дистально прямо на уровне с десной, может даже немного ниже.

 

Короче смотрите на фото, на словах может совсем ужасно звучит.

 

Как быть с такими зубами? Какие удалять, а за какие бороться?

 

Сам думаю следующее: 26 - удалять, 25, 24 восстанавливаем. Но как оформить правильно дистальный край 24???

 

И еще вопрос: Если бы 26 не был кариозным, но имел точно такую же форму и конфигурацию как сейчас - стоило бы его спасать?

http://s32.postimg.org/bntc3cafp/DSC_8928.jpg

Изменено 17 мая, 2016 пользователем RuStom

[art700]

Если спасать то хир удлинение. Я про 4

[RuStom]

Если спасать то хир удлинение. Я про 4

А как правильно вообще? Стоит ли спасать 4-ку? Хирургическое удлинение в области промежутка между 4 и 5 приведет к удлинению и 5-ки ведь...?

[Ferdaus]

Неужели Вас на консультацию не приглашают, прежде чем начать лечение разрушенных зубов. Смущает то, что вам терапевты ставят условия. По идее, Вы как ортопед говорите терапевтам, за что стоит браться, а что удаляется, не наоборот. 

 

на счет 24. если на уровне с десной, то проблем не вижу. чуть ниже, это насколько? не знаю, состоите ли вы в группе в вк, там выложили перевод одной очень интересной статьи. не знаю, можно ли постить ссылки на файлообменники. могу скинуть в личку

Изменено 17 мая, 2016 пользователем Ferdaus

[RuStom]

Спасибо,а на временном съемнике в области формирователей перебазировка была какая то?Оттиск под балку я так понимаю индивидуальной ложкой каким нибудь монофазным силиконом или импрегумом?

Неужели Вас на консультацию не приглашают, прежде чем начать лечение разрушенных зубов. Смущает то, что вам терапевты ставят условия. По идее, Вы как ортопед говорите терапевтам, за что стоит браться, а что удаляется, не наоборот.

 

Я не каждый день на работе и меня не всегда можно пригласить.

И дело не в том, что терапевты условия ставят, а в том, что они искренне не понимают значения феррула. Для них канал если запломбирован хорошо- значит и вкладку-коронку можно делать. И они искренне не понимают, почему я привередничаю.

Изменено 17 мая, 2016 пользователем RuStom

[chervoncevdaniil]

Если 26 удалится и будет имплант,а 24 и 25-одиночные коронки,то при качественно-изготовленных вкладках-коронках они очень долго отслужат,а если вы сделаете гирлянду или безметалловые коронки с микроуступом,то большая часть феррула,пусть и не циркулярного останется.Как опора мостовидных протезов-эти зубы спорные кандидаты,но как одиночки-у меня бы не понялась рука отправить на удаление 24 и 25

Изменено 17 мая, 2016 пользователем chervoncevdaniil

[krokomot]

Давайте только без этих разговоров. Топик не об этом.

Я не каждый день на работе и меня не всегда можно пригласить.

И дело не в том, что терапевты условия ставят, а в том, что они искренне не понимают значения феррула. Для них канал если запломбирован хорошо- значит и вкладку-коронку можно делать. И они искренне не понимают, почему я привередничаю.

а вы поростите своих терапевтов, эти зубы забилдапить с коффером тогда поймут все))

[Паращук Роман]

сделать удлинение между премолярами и получить край над десной и коронки с миниуступом

[RuStom]

Неужели Вас на консультацию не приглашают, прежде чем начать лечение разрушенных зубов. Смущает то, что вам терапевты ставят условия. По идее, Вы как ортопед говорите терапевтам, за что стоит браться, а что удаляется, не наоборот. 

 

на счет 24. если на уровне с десной, то проблем не вижу. чуть ниже, это насколько? не знаю, состоите ли вы в группе в вк, там выложили перевод одной очень интересной статьи. не знаю, можно ли постить ссылки на файлообменники. могу скинуть в личку

Спасибо!

[RuStom]

Если 26 удалится и будет имплант,а 24 и 25-одиночные коронки,то при качественно-изготовленных вкладках-коронках они очень долго отслужат,а если вы сделаете гирлянду или безметалловые коронки с микроуступом,то большая часть феррула,пусть и не циркулярного останется.Как опора мостовидных протезов-эти зубы спорные кандидаты,но как одиночки-у меня бы не понялась рука отправить на удаление 24 и 25

И у меня не поднимается. Будем спасать 24 и 25. Но я хочу понять, где та грань, до которой мы спасаем зуб, а после которой- удаляем. Вот представим себе тот же зуб, как 24 на моем фото, только область на уровне с десной не как на фото, а больше на 1мм, на 2мм, 3 мм и т.д....

Бывает зуб хороший, феррул есть, а изнутри полость высверлена так, что через оставшуюся стенку кое-где просвечивают красные ткани... Что с такими делать...

[RuStom]

сделать удлинение между премолярами и получить край над десной и коронки с миниуступом

Это ясно. А вот, например, если на месте 5-го стоит нормальный зуб или коронка, ну в общем зуб не требует вмешательств. И мы у 4-го сделаем хир.удлиннение... Не повредит ли это 5-му, ведь у него тоже оголится часть корня.

 

Да и с удлиннением: месяц назад руководитель прислал свою знакомую, там корень, феррула нет на 360 градусов. Говорит: спасаем до последнего. Хирург лазером убрал часть десны. Вот я месяц наблюдаю ее раз в неделю: зуб приобрел подвижность (хотя длина оставшеггся корня 10м, удлиннение не сильно его ослабить должно было. Заживает плохо, место иссечения покрыто налетом, чистит пациентка плохо это место, т.к очень больно... Короче геморрой один вышел в данном случае

[AndyAndy]

Ох уж эти взаимоотношения.... Вот вы говорите о 26-ом: все что пигментированное, все мягкое. А как же терапевт пролечил зуб по эндо, не убрав кариес? При таком дефекте нужно временно восстанавливать композитом стенку для фиксации коффера и обеспечения герметизма. Композит на кариес ставили? Сделайте втык терапевтам

По поводу зубов: на мой взгляд самый лучший 25, у 24 не нравится переход с дистальной на небную поверхность. Ну а 26 решено удалять, я так понял.

Как уже было сказано, на премоляры вкладки и одиночки, и ещё послужат!

[Kolchanov]

а вы поростите своих терапевтов, эти зубы забилдапить с коффером тогда поймут все))

Легко! Даже 6ку

 

26, наверное, уже все, раз там еще и кариес не до конца выпилен. По поводу 24, 25 даже не понимаю про что разговор вообще.  

Изменено 17 мая, 2016 пользователем Kolchanov

[zubovolok]

Это ясно. А вот, например, если на месте 5-го стоит нормальный зуб или коронка, ну в общем зуб не требует вмешательств. И мы у 4-го сделаем хир.удлиннение... Не повредит ли это 5-му, ведь у него тоже оголится часть корня.

 

Да и с удлиннением: месяц назад руководитель прислал свою знакомую, там корень, феррула нет на 360 градусов. Говорит: спасаем до последнего. Хирург лазером убрал часть десны. Вот я месяц наблюдаю ее раз в неделю: зуб приобрел подвижность (хотя длина оставшеггся корня 10м, удлиннение не сильно его ослабить должно было. Заживает плохо, место иссечения покрыто налетом, чистит пациентка плохо это место, т.к очень больно... Короче геморрой один вышел в данном случае

Когда 2.6 удалите в результате эпителизации лунки слизистая немного атрофируется и освободит дистальный край 2.5,остальное после фиксации лкв в 2.4 и 2.5 под анестезией красным бором иссечь слизистую до наддесневого положения и сделать провизорные коронки недели на 4, ими сформировать десневой край. Потом постоянными заниматься, можно с круговой гирляндой.

[zubovolok]

И у меня не поднимается. Будем спасать 24 и 25. Но я хочу понять, где та грань, до которой мы спасаем зуб, а после которой- удаляем. Вот представим себе тот же зуб, как 24 на моем фото, только область на уровне с десной не как на фото, а больше на 1мм, на 2мм, 3 мм и т.д....

Бывает зуб хороший, феррул есть, а изнутри полость высверлена так, что через оставшуюся стенку кое-где просвечивают красные ткани... Что с такими делать...

если так глубоко под десну возникает множество проблем -нарушение биологической ширины, соотношения длинны корня и коронки и герметизм края реставрации. На мой взгляд если эти проблемы не удается решить переводом в наддесневое положение дефекта, тогда удалять. Не надо расширять показания к вкладкам, сомневаешься -удаляй!

[Kolchanov]

сомневаешься -удаляй!

А удаляешь - не сомневайся!

С ума сойти!

 

 

-- Так-то так, а все-таки. Беда, ежели апломба нет! Хуже нет, ежели ты себе не веришь или сомневаешься. Был такой случай. Наложил я щипцы, тащу... тащу и вдруг, знаете, чувствую, что очень долго тащу. Пора бы уж вытащить, а я всё тащу. Окаменел я от ужаса! Надо бы бросить да снова начать, а я тащу, тащу... ошалел! Больной видит по моему лицу -- тово, что я швах, сомневаюсь, вскочил да от боли и злости как хватит меня табуретом! А то однажды ошалел тоже и вместо больного здоровый зуб вырвал.

 

А.П.Чехов Общее образование

 

Изменено 17 мая, 2016 пользователем Kolchanov

[M@estro]

Если спасать то хир удлинение. Я про 4

 

Тут правильная времянка вопрос закроет,зуб вообще 100 % сохраняемый

 

Легко! Даже 6ку

 

26, наверное, уже все, раз там еще и кариес не до конца выпилен. По поводу 24, 25 даже не понимаю про что разговор вообще.  

 

Ну хз, я бы поковырял ещё. Смотрибельный 6. Про остальное согласен 100% . Ну и про Чехова - не могу не согласиться . Уверенность - это многим помогает. В 21 веке принято говорить -" себе продать надобно" (с) 

[RuStom]

Ох уж эти взаимоотношения.... Вот вы говорите о 26-ом: все что пигментированное, все мягкое. А как же терапевт пролечил зуб по эндо, не убрав кариес? При таком дефекте нужно временно восстанавливать композитом стенку для фиксации коффера и обеспечения герметизма. Композит на кариес ставили? Сделайте втык терапевтам

По поводу зубов: на мой взгляд самый лучший 25, у 24 не нравится переход с дистальной на небную поверхность. Ну а 26 решено удалять, я так понял.

Как уже было сказано, на премоляры вкладки и одиночки, и ещё послужат!

Да в том-то и дело, что эндо в 6-ке не наших терапевтов работа. История тут такая: девушка, лет 20, лечилась в одном уважаемом учреждении Москвы осенью 2015 года. Может на тот момент там картина была и лучше, но пациентка затянула с протезированием и ходила с временными пломбами. Сейчас она по рекомендации пришла к нам, наша терапевт убрала старые пломбы, поставила их обратно и отправила ко мне.

[RuStom]

Когда 2.6 удалите в результате эпителизации лунки слизистая немного атрофируется и освободит дистальный край 2.5,остальное после фиксации лкв в 2.4 и 2.5 под анестезией красным бором иссечь слизистую до наддесневого положения и сделать провизорные коронки недели на 4, ими сформировать десневой край. Потом постоянными заниматься, можно с круговой гирляндой.

Спасибо! На счет гирлянды - не знаю пока, девушке около 20 лет, гирлянду, скорее всего не разрешит делать)))

Изменено 18 мая, 2016 пользователем RuStom

[Паращук Роман]

Это ясно. А вот, например, если на месте 5-го стоит нормальный зуб или коронка, ну в общем зуб не требует вмешательств. И мы у 4-го сделаем хир.удлиннение... Не повредит ли это 5-му, ведь у него тоже оголится часть корня.

 

Да и с удлиннением: месяц назад руководитель прислал свою знакомую, там корень, феррула нет на 360 градусов. Говорит: спасаем до последнего. Хирург лазером убрал часть десны. Вот я месяц наблюдаю ее раз в неделю: зуб приобрел подвижность (хотя длина оставшеггся корня 10м, удлиннение не сильно его ослабить должно было. Заживает плохо, место иссечения покрыто налетом, чистит пациентка плохо это место, т.к очень больно... Короче геморрой один вышел в данном случае

Можно срезать десну,забидлапить,отпрепарировать,сделать времянки и организм сам ремоделирует костный пик. Главное цемент не оставить и времянки с хорошей точностью.

 

По поводу барышни,думаю нужно было восстановить и времянку.что бы на ней все заживало,а так комок пищевой травмирует,за времянку налет цепляется,а может еще и гигиена не айс,плюс,возможно,курение. 

Изменено 18 мая, 2016 пользователем Паращук Роман

[Карен Аванесов]

Премоляр даже с минимальной хирургией можно восстановить, а про моляр вам виднее, если до фуркации корней все испорчено - удалять, если нет коронка после удлинения. А то что терапевты которые не в теме готовят зубы под протезирование, это плохо.

[krokomot]

Колчпнов, про то и разговор мы уже где-то обсуждали, с какого уровня можно восстановить, определились пока коффердам можно натянуть)))

[RuStom]

А что будет предпочтительнее для 24 зуба: культевая вкладка или билд-ап штифтовый или безштифтовый?

[chervoncevdaniil]

Я за вкладку

[Karoshi]

Уважаемые доктора, поправьте меня, если я ошибаюсь, но мне кажется, что к вопросу о сохранении таких зубов нужно подходить очень индивидуально и здесь не может быть универсального решения.

 

Выше описывались возможные проблемы при спасении этих зубов:

1) нарушение биологической ширины - но ведь мы не видим здесь состояние костной ткани, в таких случаях часто встречается атрофия кости, даже если десны много. Правда, это в основном у пациентов постарше 20ти, но всё же. В таком случае можно прозондировать кость - если расстояние позволяет, то убрать часть десны до перевода дефекта в наддесневое положение.

2) неблагоприятное соотношение коронка/корень - вот этот пункт я никогда не понимал - ведь если следовать ему, то можно без разговоров удалять все зубы, где атрофия костной ткани составляет всего 2-3мм от "идеального" состояния, не говоря уже о большем. Но мы ведь не удаляем такие зубы, верно? Хотя тем самым нарушаем это самое соотношение. И стоят такие зубы всю жизнь. А тут речь о "точечном" хир. удлинении.

3) герметизм конструкции. Мне кажется, что уровень многих докторов на этом форуме позволяет сделать вкв с микроуступом на тканях зуба, пусть даже и под десной - вопрос в том, как в таком случае проснимется зауступное пространство - ведь мне кажется, что именно это и составляет проблему герметизма по сравнению с наддесневым положением, при прочих равных. Но тут ведь тоже всё индивидуально - иногда туда даже тонкая нить спокойно заходит. Ну а если уж совсем заморочиться, то можно убрать буквально долю миллиметра десны, чтобы техник мог увидеть край уступа. Сложно, но попробовать ведь можно?)

 

Все эти сомнения от того, что я для себя не нахожу убедительных аргументов в пользу удаления подобных зубов. Я практически не встречал подробных исследований на тему феррула, кроме пресловутой статьи из контакта. Но нигде не было написано, что сохраненные зубы как из этого кейса простоят, например, 1 год и полтора месяца. Так же как и нигде не написано, что даже при большом участке контакта коронки с десной обязательно возникнет воспаление и прочие ужасы, от которых пациент прямо-таки выплюнет зуб через месяц. Это возможно, но не гарантировано - вопрос индивидуальной реакции организма и гигиены. Опять же, об индивидуальном подходе - в данном кейсе молодая девушка с хорошим уровнем гигиены. А если это мужик за 40, с гигиеной так себе? Тут и имплантация под вопросом. Более того, рассказывая про удаление таких зубов можно услышать: "так у меня вооот тут такой же зуб 20 лет стоит, и всё хорошо". И попробуй потом докажи, ссылаясь на статью из контакта, что это не развод на деньги. Я имею в виду имплантацию в качестве альтернативы.

 

У меня впечатление, что вся эта категоричность по поводу феррулов есть просто желание упростить и стандартизировать процесс работы. Ну, и заработать немного) хотя ни против этого, ни против имплантации я ничего против не имею, если всё по-честному)

 

Поэтому лучше парадигму "сомневаешься - удаляй" заменить на "сомневаешься - подумай еще раз".

 

Лично я бы на данном этапе своего развития сделал бы следующее: убрал бы всё размягченное с шестерки - хирургу оно всё равно не нужно. Далее обточил бы зубы под будущие коронки - сразу стало бы ясно, на сколько уйдут стенки. Далее под анестезией прозондировал бы кость для выяснения вопроса о биоширине - если это просто толстая десна - убрал бы бором. Если же места мало - хир. удлинение. И даже если не везде есть феррул, то я бы всё же попытался бы поработать с одиночными коронками - просто не смог бы найти слова, чтобы объяснить для чего нужно удалять эти зубы. Для этого нужно самому верить в правильность такого решения, а я вот сомневаюсь. Ну а далее всеми нелюбимая фраза "сколько простоит, столько простоит".

 

Всё, что написано выше - сугубо имхо, прошу поправить, если ошибаюсь.