Про вред адреналина в м\а

[BasDent]

Доброго времени суток!

Уважаемые анестезиологи, помогите пожалуйста разобраться в вопросе о вреде и эффектах адреналина при проведении местной анестезии.

Предпосылки к такому вопросу следующие: 
 

Во-первых, практически в каждом источнике по соматическим проблемам, неотложке и т.д. одними из первых предрасполагающих к осложнениям факторов идут боль, волнение и страх. Это диктует нам необходимость проведения полноценной анестезии при любой общей патологии. А в данный момент анестетики с содержанием вазоконстрикторов выполняют эту функцию лучше, чем анестетики без них.

Во-вторых, в некоторых источниках приводится мнение, что содержание адреналина в местных анестетиках недостаточно для ощутимого влияния организм, и, более того, мнение (во всяком случае я не помню ссылок на исследования, поэтому назовем это просто мнением), что при проведении болезненных вмешательств и\или волнении выделение эндогенных катехоламинов сильно превышают кол-во вазоконстрикторов в м\а. Это опять же говорит в пользу использования м\а с вазоконстриктором - эффективность лучше, риск как раз за счёт эффективности меньше. Разумеется, это работает только если влияние вазоконстрикторов на организм действительно минимально.

Небольшое отступление - читал здесь и в ветке для пациентов некоторые ответы анестезиологов на истории пациентов: "Укололи ультракаин, поплохело", мол, это всё от адреналина. 
Имхо, считаю что это не совсем правильно. Про адреналин пока не разобрались, но есть и другая возможная причина, которую Вы возможно упускаете, т.к. давно работаете с правильными врачами и не представляете, что такое бывает - отсутствие аспирационной пробы. А делают её оказывается очень и очень редко, вот пациенты потом и придумывают себе аллергии, непереносимости и прочие кошмары. Клин. картина при внутрисосудистом к слову одинаковая у лидокаина и ультракаина с адреналином.

 

Далее:
Насколько я понимаю, по скорости всасывания и путешествию препарата по кровотоку проводниковая и инфильтрационная анестезия в стоматологии относится по сути к внутримышечному введению. 


В инструкциях к ультракаину указаны следующие цифры:
Содержание адреналина в анестетике с разведением 1:200.000 на 1 мл - 0,006 мг. В 2мл соответственно 0.012 мг.
 с разведением 1:100.000 на 1 мл - 0.012 мг. В 2мл - 0.024 мг.


Про максимальную дозировку, опять же, из инструкции:
"При выполнении одной лечебной процедуры взрослым можно вводить до 7 мг артикаина на 1 кг массы тела. Отмечено, что пациенты хорошо переносили дозы до 500 мг (соответствует 12,5 мл раствора для инъекций)."


Путем несложных подсчётов получается, что для человека весом 60 кг максимальная доза составляет 10,5 мл - это чуть больше 6 карпул. Вопрос - эта максимальная дозировка только для чистого артикаина, или адреналин она тоже учитывает?


Ну и вот теперь самый-самый главный вопрос, а точнее не один.

Какие будут эффекты со стороны внутренних органов и общего состояния организма при внутримышечном введении следующих доз АДРЕНАЛИНА:

1) 0.012 мг (соответствует 2мл ультракаина, у нас карпулы 1.7мл, но округлим в худшую сторону)
2) 0,024 мг (две карпулы, или одна 1:100.000)
3) 0,036 мг (три 1:200.000)
4) 0,048 мг (четыре 1:200.000, две 1:100.000)
5) 0,072 мг (шесть 1:200.000, три 1:100.000 - максимальная дозировка)

Разумеется, такие дозировки не для лечения среднего кариеса. Скорее для, например, жесткого периостита и пациента с общесоматическими проблемами. Или для имплантации. Хочется понимать эффект адреналина и знать, где она, грань добра и зла.

Ответ представляю как-то вроде: (пример)
1) чсс, ад и остальное без изменений
2) чсс +5, ад +10, учащается дыхание
и т.д. 


Заранее огромное спасибо за Ваши ответы!

Изменено 3 января, 2016 пользователем BasDent

[kriokov]

Цитата

"Насколько я понимаю, по скорости всасывания и путешествию препарата по кровотоку проводниковая и инфильтрационная анестезия в стоматологии относится по сути к внутримышечному введению."

я не анестезиолог, поэтому только кое что, что читал-

если говорить о механизме действия адреналина, надо рассматривать его действие на сосуд. В стенках сосудах есть миоциты. При их сокращении просвет сосуда сужается.

Сокращению предшествует стимуляция адренорецепторов. В сосудах кожи и подкожной клетчатки на мембранах миоцитов находятся альфа-1-адренорецепторы- при стимуляции которых миоцит сокращается и просвет сосуда сужается. В сосудах мышечной ткани на мембранах миоцитов находятся бета-1-адренорецепторы, при стимуляции которых миоцит расслабляется, сосуд расширяется. Видимо инфильтрационная точно под аналогию в\м введения не проходит.

 

 

[Анестезиолог]

 

 

Во-вторых, в некоторых источниках приводится мнение, что содержание адреналина в местных анестетиках недостаточно для ощутимого влияния организм, и, более того, мнение (во всяком случае я не помню ссылок на исследования, поэтому назовем это просто мнением), что при проведении болезненных вмешательств и\или волнении выделение эндогенных катехоламинов сильно превышают кол-во вазоконстрикторов в м\а. Это опять же говорит в пользу использования м\а с вазоконстриктором - эффективность лучше, риск как раз за счёт эффективности меньше. Разумеется, это работает только если влияние вазоконстрикторов на организм действительно минимально.

Ну, во-первых, "последняя соломинка верблюду спину ломит", а во-вторых - люди разные. Кому-то всё нипочём, а кто-то от обычной дозировки адреналина в анестетиках на стенку лезет.

 

 

 

Клин. картина при внутрисосудистом к слову одинаковая у лидокаина и ультракаина с адреналином.

 

Отнюдь. Лидокаин и другие м/а, правда в меньшей степени, являются антиаритмиками, т.е. вызывают брадикардию в той или иной степени, а адреналин - тахикардию, даже в "стоматологических" дозах, я это постоянно вижу на мониторе. Можете приобрети себе хотя бы "пальчиковый" пульсоксиметр, и вы увидите это тоже. Повторюсь, в разной степени, люди разные. И ещё пример. Для исключения пункции сосуда при эпидуральной анестезии некоторые авторы рекомендуют к тест-дозе анестетика добавлять каплю адреналина и судить по монитору PS о внесосудистом положении иглы.

 

 

 

 

Насколько я понимаю, по скорости всасывания и путешествию препарата по кровотоку проводниковая и инфильтрационная анестезия в стоматологии относится по сути к внутримышечному введению. 

Некорректное сравнение. Кровоснабжение мягких тканей ротовой полости сильно отличается от такового в бедренной или ягодичной мышце.

 

 

 

Какие будут эффекты со стороны внутренних органов и общего состояния организма при внутримышечном введении следующих доз АДРЕНАЛИНА: 1) 0.012 мг (соответствует 2мл ультракаина, у нас карпулы 1.7мл, но округлим в худшую сторону) 2) 0,024 мг (две карпулы, или одна 1:100.000) 3) 0,036 мг (три 1:200.000) 4) 0,048 мг (четыре 1:200.000, две 1:100.000) 5) 0,072 мг (шесть 1:200.000, три 1:100.000 - максимальная дозировка) Разумеется, такие дозировки не для лечения среднего кариеса. Скорее для, например, жесткого периостита и пациента с общесоматическими проблемами. Или для имплантации. Хочется понимать эффект адреналина и знать, где она, грань добра и зла. Ответ представляю как-то вроде: (пример) 1) чсс, ад и остальное без изменений 2) чсс +5, ад +10, учащается дыхание и т.д. 

 

Грань добра и зла определяется клиническим титрованием. Ввёл- посмотрел. В ампуле адреналина 1 мг. Англичане при анафилактическом шоке рекомендуют развести до 10 мл физ. р-ром и вводить по одному мл, по 0,1 мг, т.е. клинический эффект проявится при дозе, сходной с шестью-тремя карпулами анестетика.

Не думаю, что клиницист даст вам чёткий ответ вроде " чсс +5, ад +10", разве что бодрый автор научной работы при большой выборке. Самое простое в данном случае - приобрести монитор, при нынешнем курсе валюты их цена начинается от 40 тыс. рэ.

[BasDent]

Прошу прощения за кривое цитирование, с планшета неудобно.

 

я не анестезиолог, поэтому только кое что, что читал-

если говорить о механизме действия адреналина, надо рассматривать его действие на сосуд. В стенках сосудах есть миоциты. При их сокращении просвет сосуда сужается.

Сокращению предшествует стимуляция адренорецепторов. В сосудах кожи и подкожной клетчатки на мембранах миоцитов находятся альфа-1-адренорецепторы- при стимуляции которых миоцит сокращается и просвет сосуда сужается. В сосудах мышечной ткани на мембранах миоцитов находятся бета-1-адренорецепторы, при стимуляции которых миоцит расслабляется, сосуд расширяется. Видимо инфильтрационная точно под аналогию в\м введения не проходит.

 

Некорректное сравнение. Кровоснабжение мягких тканей ротовой полости сильно отличается от такового в бедренной или ягодичной мышце.

 

Англичане при анафилактическом шоке рекомендуют развести до 10 мл физ. р-ром и вводить по одному мл, по 0,1 мг, т.е. клинический эффект проявится при дозе, сходной с шестью-тремя карпулами анестетика.

 

 

Спасибо за ответ. Я имел в виду не точное сравнение с в/м инъекцией, только примерное. При проводниковой скорость всасывания больше, чем при в/м введении, но меньше, чем в/в, мне кажется это имеет значение при определении эффекта адреналина.

 

Не совсем понял про англичан - они вводят по 1мл разведенного раствора (0.1мг адреналина) и ждут эффекта? Или с 0.1мг эффект гарантированно есть, но может быть недостаточным? Опять же, вводят в/в, а что было бы при введении под слизистую?

 

 

Лидокаин и другие м/а, правда в меньшей степени, являются антиаритмиками, т.е. вызывают брадикардию в той или иной степени, а адреналин - тахикардию, даже в "стоматологических" дозах, я это постоянно вижу на мониторе. Можете приобрети себе хотя бы "пальчиковый" пульсоксиметр, и вы увидите это тоже. Повторюсь, в разной степени, люди разные. И ещё пример. Для исключения пункции сосуда при эпидуральной анестезии некоторые авторы рекомендуют к тест-дозе анестетика добавлять каплю адреналина и судить по монитору PS о внесосудистом положении иглы.

Спасибо, не знал про это. Я про то, что по ощущениям пациента (и моим, но я не анестезиолог) обморок или коллапс после внутрисосудистого введения не сильно отличается в зависимости от анестетика. Во всяком случае это из моего небогатого опыта.

 

Про положение иглы - опять же, тонкостей всасывания при эпидуральной анестезии не знаю, но получается, что в сосуде эффект есть, а вне сосуда - нет? (Или всё-таки есть, но меньший, что и помогает отличать?)

 

 

 

 

Грань добра и зла определяется клиническим титрованием. Ввёл- посмотрел.

Не думаю, что клиницист даст вам чёткий ответ вроде " чсс +5, ад +10", разве что бодрый автор научной работы при большой выборке. Самое простое в данном случае - приобрести монитор, при нынешнем курсе валюты их цена начинается от 40 тыс. рэ.

Я работаю в обычной гос. полуклинике, а умным быть хочется, поэтому пока монитор это точно не мой вариант

Если честно, я в глубине души жду ответа "колите с адреналином и не парьтесь", особенно учитывая неоднозначность в эффектах и то, что многие ушли от того же лидокаина и горя не знают.

Потому как на данный момент выбирать для пациентов с кучей общей соматики между ультракаином и "все хорошо" и лидокаином "чуть-чуть потерпеть" довольно сложно. Вот такая дилемма.

[Анестезиолог]

 

 

Спасибо, не знал про это. Я про то, что по ощущениям пациента (и моим, но я не анестезиолог) обморок или коллапс после внутрисосудистого введения не сильно отличается в зависимости от анестетика.

Коллапс - он и есть коллапс, от причины не зависит.

 

Про положение иглы - опять же, тонкостей всасывания при эпидуральной анестезии не знаю, но получается, что в сосуде эффект есть, а вне сосуда - нет? (Или всё-таки есть, но меньший, что и помогает отличать?)

Есть в любом случае, вопрос в скорости возникновения и величине. 

 

 

Не совсем понял про англичан - они вводят по 1мл разведенного раствора (0.1мг адреналина) и ждут эффекта? Или с 0.1мг эффект гарантированно есть, но может быть недостаточным? Опять же, вводят в/в, а что было бы при введении под слизистую?

http://forum.stom.ru/topic/16286-faily-plakatov-po-okazaniiu-1-pomoschi/

 

 

Я работаю в обычной гос. полуклинике, а умным быть хочется, поэтому пока монитор это точно не мой вариант

https://market.yandex.ru/search.xml?text=пульсоксиметр+портативный 

[BasDent]

Коллапс - он и есть коллапс, от причины не зависит.

Ну, примерно это я и имел в виду

 

Есть в любом случае, вопрос в скорости возникновения и величине. 

Эхх, надежда умирает последней

http://forum.stom.ru/topic/16286-faily-plakatov-po-okazaniiu-1-pomoschi/

Огромное спасибо! За пояснение и в целом за полезный материал!

 

https://market.yandex.ru/search.xml?text=пульсоксиметр+портативный

 

Прибор определяет пульс и сатурацию - если с пульсом все более-менее ясно, то с сатурацией не очень. Если не сложно, расскажите или направьте в сторону книги, как по показателям сатурации судить о состоянии пациента?

 

И, если не сложно, можете рассказать случаи из практики, как часто были проблемы с адреналином в м/а?

 

Еще раз спасибо)

[Анестезиолог]

У меня не было проблем с адреналином. Видел приступ панической атаки на применение ретракционных нитей с адреналином, пару раз - на введение с анестетиком. Не часто, но одного раза вполне хватит.

 

 

Если не сложно, расскажите или направьте в сторону книги, как по показателям сатурации судить о состоянии пациента?

http://sleepmedicine.nethouse.ru/static/doc/0000/0000/0325/325227.jcdf6scdha.pdf 

[BasDent]

 

У меня не было проблем с адреналином. Видел приступ панической атаки на применение ретракционных нитей с адреналином, пару раз - на введение с анестетиком. Не часто, но одного раза вполне хватит.

 

 

http://sleepmedicine.nethouse.ru/static/doc/0000/0000/0325/325227.jcdf6scdha.pdf 

 

Жестко, ничего не скажешь. После такого врачи на воду дуть не начинают?

 

В который раз спасибо за ценнейшую информацию. Я минимально пробежался по выбору и ценам на этот замечательный приборчик - в основном диапазон от 50 до 200 убитых енотов. Если Вы в курсе, подскажите пожалуйста критерии выбора или какие-нибудь важные мелочи. Оставил этот вопрос здесь, а не в личку - вдруг еще кому пригодится?

[Анестезиолог]

Они, в принципе, все одинаковые.

[BasDent]

 

У меня не было проблем с адреналином. Видел приступ панической атаки на применение ретракционных нитей с адреналином, пару раз - на введение с анестетиком. Не часто, но одного раза вполне хватит.

 

 

http://sleepmedicine.nethouse.ru/static/doc/0000/0000/0325/325227.jcdf6scdha.pdf 

 

Может быть этот пост забыт и никому не интересен, но я тут недавно прочитал кое-что по поводу нитей с адреналином. Мне казалось, что его там не так уж и много. А оказывается, что нет:

 

http://s014.radikal.ru/i327/1612/89/c57e17cf9737t.jpg

 

Я никогда не пользовался нитками с адреналином, а теперь и всем расскажу