бифосфонаты , ограниченный остеомиелит

[kriokov]

Пациентка 60 лет. Основная патология- злокачественная опухоль (геникология). Получает внутривенно каждый месяц бифосфонат в течении 24 суток по 5 мг внутривенно.

В августе 2014 припухлость на нижней чел слева в обл 35, 36. без причины с зубом. В одной из клиник города зуб 35 ,  был депульпирован (со слов пациентки интактный). Без динамики, припухлость то больше , то меньше, периодически свищ с отделяемым.

В мае 2014 удаляли в одной из клиник 18, со слов пациентки заживало вяло, стоматолог "чистил" лунку раз несколько, последний раз в ноябре 2014, убирал "кость", сейчас все более менее, но бывают беcпричинные боли , но редко.

На снимках ограниченный остеомиелит в обл 35.

Что планирую

-- сексестр убрать, (что рядом на гистологию  отдам)

-- убрать 37

-- убрал бы и 35, пациентка согласна

Вопрос к тем , кто имел опыт ведения пациентов с такой патологией

 Как вести рану после операции, под тампоном или какие нибудь другие способы есть,?

фотки и рентген снимки

Третий сегмент

http://www.imageup.ru/img265/2070989/2.jpg

 

http://www.imageup.ru/img265/2070991/1.jpg

http://www.imageup.ru/img265/2070992/dsc_2057.jpg

http://www.imageup.ru/img265/2070993/dsc_2054.jpg

 

Альеволярный через год после удаления 18

http://www.imageup.ru/img265/2070994/dsc_2061.jpg

На снимке в обл 18 без чудес, дефект после удаления и все.

 

Мои извинения за фото .

[АнтонТЛТ]

Игаль Гранот говорил, что секвестр надо просто раскачивать пинцетом на протяжении некоторого времени, но не удалять хирургически. Вести под антисептиками.

[kriokov]

Игаль Гранот говорил, что секвестр надо просто раскачивать пинцетом на протяжении некоторого времени, но не удалять хирургически. Вести под антисептиками.

Зондировал , подвижен он. Смущает вот эта картинка.

http://www.imageup.ru/img230/2071028/2.jpg

Почитаю еще чего нибудь по теме конечно. Из того что читал, неоднозначно все, зачастую даже после удаления небольшого свободно лежащего секвестра, процесс может прогрессировать и давать секвестры. Пациентка консультировалась с лечащим врачом, следующий курс бифосфонатов через 2 недели, но его можно пропустить, с ее слов. Свяжусь конечно с лечащим.

[ПалСаныч]

Криоков, дружище, никогда не думал что скажу это тебе, но гИнЕкология)))

[kriokov]

Почитал, что нашел на анг.

Похоже свой план  сменю полностью. 

Не нашел ничего  в литературе, что делать, если зуб надо удалять, а пац на бифосфонатах

Изменено 12 марта, 2015 пользователем kriokov

[kriokov]

Криоков, дружище, никогда не думал что скажу это тебе, но гИнЕкология)))

ПалСаныч, прошу прошения, торопился , не проверил. С русским у меня сложно. Приходится себя проверять.

[ПалСаныч]

Сам не вёл бисфосфонатных пациентов, только пару раз видел. Могу дать координаты коллег для которых бисфосфонаты и дезоморфинщики ежедневная работа. Слышал их доклады и опыт работы. Если я правильно понял, то чем больше вмешательство, тем больше прогрессирование. Поэтому на начальных этапах только удаление свободноподвижных фрагментов. И зубы вне обострения не удалять... Но это мое непрофессиональное имхо!

[kriokov]

 

 

Если я правильно понял, то чем больше вмешательство, тем больше прогрессирование. Поэтому на начальных этапах только удаление свободноподвижных фрагментов. И зубы вне обострения не удалять... Но это мое непрофессиональное имхо!

Все правильно . Координаты нужны. Спасибо! 

[DDV]

Может быть что-нибудь полезное найдете в этом автореферате:

https://vak2.ed.gov.ru/idcUploadAutoref/renderFile/167649("Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями", Заславская Н.А.)

[kriokov]

 

 

Может быть что-нибудь полезное найдете в этом автореферате:

спасибо, прочитал. Сходиться с буржуйскими схемами, в частности прочитал статьи итальянских онкологов и американцев. Но никто их них не описывает протокольно, подготовительные мероприятия , удаление зуба, тактику ведения раны на фоне применения БФ. В Вашей ссылке не густо , но есть.

По секвестрэктомии, срокам и тактике прояснилось, в этом, как то проще мне разобраться. 

[ILGAMSA]

Криоков, я один из тех, кто периодически лечит крокодильщиков.

 

Оперирую в тюремной больнице раза два в году.

Разумеется, не могу предоставить ни КТ, ни даже фотографий. КТ в больнице нет, телефон на входе отбирают.

Из рентген-снимков есть только пересвеченные снимки головы в двух проекциях, не содержащие никакой информации.

 

Согласен с тактикой, что нужно ждать, пока само собой не отсеквестрируется.

Обычно подобные остеомиелиты не обостряются, не приводят к абсцессам, флегмонам.

Поэтому полоскания, периодические осмотры, контрольные рентген-снимки.

А когда секвестр в рот почти всем телом вылезет, тогда можно и убрать. Иногда без анестезии.

[kriokov]

 

 

Поэтому полоскания, периодические осмотры, контрольные рентген-снимки. А когда секвестр в рот почти всем телом вылезет, тогда можно и убрать. Иногда без анестезии.

Ильгам, спасибо.

Согласен. 

[HVV]

Сам не вёл бисфосфонатных пациентов, только пару раз видел. Могу дать координаты коллег для которых бисфосфонаты и дезоморфинщики ежедневная работа. Слышал их доклады и опыт работы. Если я правильно понял, то чем больше вмешательство, тем больше прогрессирование. Поэтому на начальных этапах только удаление свободноподвижных фрагментов. И зубы вне обострения не удалять... Но это мое непрофессиональное имхо!

полностью согласен, веду в течение года 3-х пациентов с данной патологией - убирать севкестр только при его полном оголении, при обострении - АБТ 

[HVV]

Одну пациентку брал на секвестрэктомию в области тела нижней челюсти два года назад, в этом году обратилась вновь - дефект костной ткани слизистой не закрылся (эпителизации нет - кость на дне "кратера" мертвая), по ОПГ - без положительной динамики, вновь сформированный секвестр, бисфосфонаты не принимает в течение года.

[АнтонТЛТ]

Рекомендовано еще сделать денситометрию

[kriokov]

Одну пациентку брал на секвестрэктомию в области тела нижней челюсти два года назад, в этом году обратилась вновь - дефект костной ткани слизистой не закрылся (эпителизации нет - кость на дне "кратера" мертвая), по ОПГ - без положительной динамики, вновь сформированный секвестр, бисфосфонаты не принимает в течение года.

У Вас есть опыт удаления зубов в обострении на фоне приема БФ? Если есть отпишитесь пожалуйста.

[HVV]

У Вас есть опыт удаления зубов в обострении на фоне приема БФ? Если есть отпишитесь 

Есть, вводные данные - пациентка обратилась полгода назад с острой зубной болью в области подвижных 44, 45 з., в анамнезе - канцер молочной 4 ст с метастазами в позвоночник и грудину ( принимает Резорбу - второй курс). 44, 45 зубы удалены, через три дня после удаления - периостотомия в проекции удаленных 44, 45, Амоксиклав 625 мг - 5 дней + хлоргексидин ванночки, якобы "выздоровление". Через месяц - оголение межзубной 44, 45 на треть, из лунок - экссудат, слизистая оболочка в проекции удаленных 44 45 с легкой гиперемией. Рекомендовано - А/с ванночки, промывание лунок в дом условиях. Через месяца три - инфильтрат подчелюстной+подподбородочной области справа,слизистая в проекции лунок 44, 45 гиперемирована, оголение перегородки на 2/3 межзубной. На ОПГ - формирующийся секвестр в проекции удаленных. Курс АБТ - Цефотаксим - 5 дней - "выздоровление". В январе 2015 - секвестрэктомия до уровня здоровой кости. Март 2015 - повторная явка - дефект костной ткани слизистой не закрылся (эпителизации нет - кость на дне "кратера" мертвая. Готовится к следующему курсу Резорбы..написал бумагу онкологу с своим заключением.

Еще есть пациентка 75 лет, тоже на резорбе - абсцесс челюстно-язычного желобка после кюретажа лунки 37 ( удаление 37 проводилось месяца два назад в другой клинике).

[kriokov]

 

 

Есть, вводные данные - пациентка обратилась полгода назад с острой зубной болью в области подвижных 44, 45

спасибо за подробное описание! 

[Astronaft]

Kriokov,  я не имею опыта удаления у БФ пациентов, но с ЧЛХ хирургом разговаривал пол-года назад по теме.

Рассказал, что ведение очень консервативное ( как выше уже упомянули): Перидекс и антибиотики длительным курсом ( не 5-7 дней).

 

У себя в клинике начали пробовать введение озонированного воздуха под слизистую ( чаще) или в кость( редко) с целью стимулирования заживления.

Я это делал не БФ пациентам, но думаю у вашем случае было бы интересно попробовать. Если есть доступ к озон-аппарату - я могу посоветовать настройки и протокол.

 

Я в частной практике удалять не стал бы вообще. В условиях и лицензии ЧЛХ обязательно бы использовал ПРФ.

[kriokov]

У себя в клинике начали пробовать введение озонированного воздуха под слизистую ( чаще) или в кость( редко) с целью стимулирования заживления. Я это делал не БФ пациентам, но думаю у вашем случае было бы интересно попробовать. Если есть доступ к озон-аппарату - я могу посоветовать настройки и протокол.   Я в частной практике удалять не стал бы вообще. В условиях и лицензии ЧЛХ обязательно бы использовал ПРФ.

Спасибо.

В клинике аппарата для озон-терапии нет . Про ПРФ прочитал в нескольких статьях.

Онколог из Италии применяла озоно терапию при БФОЧ, причем, как я понял , получила неплохие результаты (прекращение деструкции, выход секвестра на поверхность слизистой) процесс оценивала по размеру секвестра -меньше 2.5 см в длину, более 2.5 см в длину. И там и там получила равнозначные результаты.  

Поговорю с коллегами , думаю ВЫ правы, что надо не торопясь разобраться, и если есть возможность отграничить процесс, сделать это. Надо найти учреждение , где есть аппарат и специалист к нему.

Т.е понятно, что в механизме развития этой болячки основное, это блокирование кластов, Раз их нет, видимо , то, что от кости осталось после микробов, не утилизируется нормально, и что хуже-- демаркационного вала полноценно нет, отсюда и ползущий какой то остеомиелит. Выхода два-- длительная антимикробная терапия (думаю в основном , чтоб избежать обширной микробной инвазии костной ткани за пределами секвестрации но рядом с очагом,  и местное воздействие на зону с уже формирующимся или иногда сформированным секвестром, но частично сохранившим связь с подлежащей костью..

Думаю, что совершил бы ошибку если бы пациентку начал пользовать не разобравшись в сути, (реально хотел секвестр выкинуть и зубы). Спасибо всем за помощь.

Про члх согласиться не могу, так как,

1. удаление зуба в обострении не причина для госпитализации пациента ( я бы точно не госпитализировал) 

2. Удалить можно и амбулаторно, в обострении выхода у нас нет. Из того , что прочитал--- при удалении зуба требуется макс атравматизм, анестетик по возможности без вазоконстриктора, ревизия лунки на предмет острых краев, Сопроводиловка-- антибактериальная терапия, хлоргекседин 0,12%. Попадалась работа , где доктор вел лунку под ксероформным тампоном.

3. При наличии осложнений требующих госпитализации- госпитализация.

Доктора, всем спасибо за помощь! 

Изменено 14 марта, 2015 пользователем kriokov

[kriokov]

Вот нашел в одной из статей

Если к стоматологу на прием пришел пациент , который принимает бифосфонаты.

Надо оценить , в какую группу риска входит пациент, т.е  находится он на низком или высоком уровне риска развития  BONJ , по следующим критериям:

Низкий уровень риска развития BONJ

- полость рта санирована до приема БФ

-принимает БФ  для профилактики или лечения остеопороза. (скорее всего идет речь о пероральном приеме БФ)*

• пациенты с повышенным риском, развития BONJ. К этой группе могут быть отнесены пациенты, если присутствует любой из следующих факторов :

- в анамнезе диагноз BONJ;

- Принимают бисфосфонаты для лечения злокачественной опухоли;

- прием БФ по поводу доброкачественных системных заболеваний, влияющих на кости (болезнь Педжета например);

- редкие заболевания (например, несовершенный остеогенез);

- Одновременное использование системных кортикостероидов или других иммунодепрессантов;

- Коагулопатии, химиотерапия или лучевая терапия

 

Лечение пациентов  низкой группы риска.

Когда другие методы лечения не представляется возможными, выполняется  удаление зубов и другие необходимые хирургические процедуры.

Удаление зубов может  повлиять на кость, поэтому удаление выполняется , как можно атравматичнее, избегая откидывания лоскута , важно добиться хорошего гемостаза.

  Удаление зубов  может и должно  быть осуществлено в качестве первичной медицинской помощи. После проведения любого инвазивного лечения необходимо наблюдение за пациентом  (контроль заживления) в течении  4 недель.

Если рана после удаления (операции) не заживает в течение 4-6 недель, консультация ЧЛХ.

Лечение больных с повышенным риском возникновения BONJ

 Консультация  со специалистом по ЧЛХ , чтобы определить,  должен ли пациент по-прежнему лечиться  в первичном звене здравоохранения (например для удаления зуба, или другой инвазивной процедуры)   

Отсебятина-- поскольку слабо разбираюсь в онкологии, то с врачом ,который лечит пациента по поводу основного заболевания надо консультироваться.

Сокращения-  BONJ- остеонекроз челюстей связанный с приемом бифосфонатов ,БФ- бифосфонаты 

Изменено 14 марта, 2015 пользователем kriokov

[Astronaft]

У меня друг (лечебник) лет 10 назад пробовал всякие методы зароботка. Одним из побочных был озон аппарат и введение озонированного воздуха в область целюллиа женщинам. Он получал хорошие результаты: отзывы пациенток и визуальные изменения.

Так что озон аппараты точно есть в каких-нибудь косметически- направленных местах.

 

Госпитализировать не надо - ЧЛХ же ведут амбулаторный прием компромизированных пациентов.

К тому же любое обострение можно погасить до лучших времен.

 

В моем крае после удаления какого-то нижнего резца у женщины вяло тек остеомиелит, отгнил подбородочный отдел , патологический перелом, не знали как восстановить. Не знаю как закончилось, но было рабирательство...

 

Кстати есть БФ которые вводят 1 раз в год( Рекласт), пациенты даже не упоминают, что принимают это. Я всегда ПМ женщин спрашиваю про остеопороз и лекарства.

 

Ilgamsa, у крокодильщиков анестезия как действует?

Я замечаю, если пациент на метадоне или мед. марихуане, то как минимум понадобиться 2ная доза анестетика.

[kriokov]

 

 

Госпитализировать не надо - ЧЛХ же ведут амбулаторный прием компромизированных пациентов. К тому же любое обострение можно погасить до лучших времен.

 ну может быть.

Думаете, если члх удалит зуб, челюсть не отгниет

Если серьезно, прекрасно понимаю опасения врачей ведущих амбулаторный прием.

[kriokov]

 

 

Кстати есть БФ которые вводят 1 раз в год( Рекласт), пациенты даже не упоминают, что принимают это. Я всегда ПМ женщин спрашиваю про остеопороз и лекарства.

Подумал, что надо опросный лист на сопутствующие переделывать. У нас старый. 

[red_butler]

хорошо бы тему закрепить, много нужной информации, а с такими пациентами рано или поздно может столкнуться каждый