Становятся ли ткани зуба хрупкими без нерва?

[Doc]

Док, можете вспомнить авторов, если не сложно?

 

Как древний удаляльщик" резорциненнных корней, я- за версию  повышенной  хрупкости таких тканей.

Десять лет прошло, не помню авторов. Но обоснование достаточно простое. Я в лекциях рисовал почему зубы ломаются. Не из-за того, что дентин "высох", а чисто из-за потери тканей и ребер жесткости. Там векторы сил становятся катастрофически опасными по сравнению с живыми, но сам дентин ни на грамм не "высыхает" и не становится хрупким. В лекции у меня это не на слайдах, а я обычно рисую на доске, чтобы понятнее было. Потому выложить сейчас нечего, но если уж очень понадобится, то могу от руки набросать и заскриншотить.

[Гарриевич]

Doc, заскриньте если не трудно!)

[Doc]

Ну, вот накидал, тапками не кидайте - на скорую руку, как смог. В принципе, все ясно должно быть.

 

 

А - точка действия - приложения силы на отрыв бугра (жевание, скрипение зубами и т.д.)

В - точка противодействия

С - плечо приложения силы

 

В первом случае, когда зуб живой и эмаль здорова - плечо минимальное, а противодействует отрыву бугра толстый слой твердой эмали в месте, где сходятся бугры. "Оторвать невозможно!" (с)

Во втором случае, когда эмали больше нет бугор держит всего лишь бондинг (который со временем ослабеет), плечо увеличивается в несколько раз, что дает геометрическое увеличение силы на излом, а точкой противодействия становится кость, удерживающая стенку зуба. В этом месте хрупкий дентин (так что мы сравниваем не дентин живого и дентин мертвого, а эмаль живого и дентин мертвого! Ясное дело, что дентин более хрупкий, чем эмаль!), что доволнительно уменьшает шансы зуба, итак никакие в связи с огромным плечом силы. Вот почему стенка скалывается почти всегда под десну и мы очень переживаем, что скол ушел под десну и зуб восстановлению не подлежит. Так что элементарные расчеты векторов сил показывают, что даже если бы и было какое-то изменение хрупкости мертвого дентина (которого нет, а наоборот, исследования показывают отсутствие повышенной хрупкости девитальных зубов), то оно не имело бы уже никакого решающего значения по сравнению с силами, работающими на излом стенки. Вопрос, как видите, не в хрупкости, а в отсутствии ребра жесткости в виде эмали в точке сцепления бугров и перемещении точки противодействия, что катастрофически увеличивает плечо приложения силы на отрыв.

Если бы можно было депульпировать зуб сквозь отверстие в пришейке, сохранив таким образом эмаль в зоне схождения бугров, то такой зуб прослужил бы еще долгие-долгие годы. Но, к сожалению, нет способа депульпировать зуб, не убрав эмаль в самой важной точке, потому депульпированный зуб практически обречен на перелом, как только ослабнет бондинг или сила бондинга окажется недостаточной для противодействия силе отрыва. Обратите внимание, что если Вы сделаете оверлей или коронку, создав ферулл, то зуб, несмотря на свою "повышенную хрупкость", никогда не сломается. Казалось бы, дентин такой же "хрупкий", чего же он под оверлеем не ломается? Потому что и на коронке и на оверлее сила и плечо приложения будут опять минимальными, как в случае живого зуба.

Как-то так.  

[Гарриевич]

Благодарю, для меня это откровение))

Теперь в тало на свое место

[samsonov]

Спасибо за схемы.

Для поддержания т.с. научности дискуссии ,отмечу , что эмаль более хрупкая по сравнению с дентином в силу меньшего количества органического матрикса. Одновременно с этим,эмаль твёрже.

Разумеется, потеря большого количества твёрдых тканей приведёт к снижению прочности системы "пломба-зуб".

Однако, данная схема не отвечает на вопрос ТС.

 

Предлагаю, в качестве эксперимента взять несколько удалённых зубов и с помощью сжатия корней щипцами получить ответ ( следует не забывать про очки)).

[Doc]

Спасибо за схемы.

Для поддержания т.с. научности дискуссии ,отмечу , что эмаль более хрупкая по сравнению с дентином в силу меньшего количества органического матрикса. Одновременно с этим,эмаль твёрже.

Разумеется, потеря большого количества твёрдых тканей приведёт к снижению прочности системы "пломба-зуб".

Однако, данная схема не отвечает на вопрос ТС.

 

Предлагаю, в качестве эксперимента взять несколько удалённых зубов и с помощью сжатия корней щипцами получить ответ ( следует не забывать про очки)).

 

Ну, всем известно, что чем материал тверже, тем он более хрупкий, но это никак не отменяет тот факт, что эмаль куда успешнее противостоит переломам, чем дентин, а потеря эмали в самой важной точке критически ослабляет зуб. 

Ваш эксперимент ничем не будет отличаться от схемы. Действуют те же силы, только не на отрыв, а на сжатие. Опять же, не изобретайте велосипед. Этот эксперимент давно провели в научных кругах и куда более научным способом. Делали срезы живых и мертвых зубов (причем мертвых самое различное время, от года до пятнадцати лет). Получали одинаковые пластинки зубов. Потом эти пластинки проверяли на перелом и на разрыв. Результаты были одинаковые у всех групп зубов. Надевали ли при этом очки - в саммари не описано. Возможно рисковали здоровьем и не одевали!

[Doc]

Благодарю, для меня это откровение))

Теперь в тало на свое место

Десять лет назад в Киеве я читал эту лекцию первый раз. Тогда ее назвали "антинаучной" и кто-то даже вышел из зала. Правда потом через пару лет многие извинялись, что не поверили. Видимо увлеклись вопросом и перепроверили источники.

[samsonov]

Ну, всем известно, что чем материал тверже, тем он более хрупкий, но это никак не отменяет тот факт, что эмаль куда успешнее противостоит переломам, чем дентин, а потеря эмали в самой важной точке критически ослабляет зуб. 

Ваш эксперимент ничем не будет отличаться от схемы. Действуют те же силы, только не на отрыв, а на сжатие. Опять же, не изобретайте велосипед. Этот эксперимент давно провели в научных кругах и куда более научным способом. Делали срезы живых и мертвых зубов (причем мертвых самое различное время, от года до пятнадцати лет). Получали одинаковые пластинки зубов. Потом эти пластинки проверяли на перелом и на разрыв. Результаты были одинаковые у всех групп зубов. Надевали ли при этом очки - в саммари не описано. Возможно рисковали здоровьем и не одевали!

Известные мне способы определения твёрдости в своей сути все предполагают вдавливание некоего шаровидного или конического фрагмента в испытуемый образец. На разрыв определяется прочность , упругость материала. Вы же написали , что дентин более хрупкий,чем эмаль.

Кстати, при наложении щипцов на интактный зуб в первую очередь скалывается эмаль(имеется в виду удалённый зуб).

[samsonov]

По поводу срезов хочу отметить , что все они в момент испытаний были уже неживыми.

[Pavel-Pskov]

По поводу срезов хочу отметить , что все они в момент испытаний были уже неживыми.

А только что удаленный зуб живой?

[samsonov]

Влага в дентинных канальцах, по крайней мере, соответствует.

[Doc]

Влага в дентинных канальцах, по крайней мере, соответствует.

Влага в дентинных канальцах присутствует всегда, т.к. она идет не только со стороны нерва, но и со стороны пародонта. Мертвый зуб никогда не бывает "высохшим", как это почему-то пишут все подряд. Он всегда такой же "мокрый", как и живой. Мы можем долго спорить на эту тему, в то время как это давно доказанный факт. К сожалению, я не записал тогда ссылок на исследования, но думаю, что их можно найти, тем более, что у нас половина форума сейчас имеют доступ к ДенталХР хотя бы. 

Кроме того, как я уже писал и еще раз повторяю, влага в канальцах по сравнению с биомеханикой идет тут уже в десятую очередь. Когда работают такие силы, как жевательные мышцы, количество воды в канальцах значения не имеет, поверьте. Это все равно, что снести у дома две стены из четырех и потом сокрушаться, что он упал из-за того, что дождя давно не было и стены высохли.

[Doc]

По поводу срезов хочу отметить , что все они в момент испытаний были уже неживыми.

Вы же вместе со многими отечественными профессорами утверждаете, что "с годами мертвый зуб высыхает". Не думаю, что в таком случае высыхание за те несколько минут, что делаются срезы, будет сколько-нибудь клинически значимым. Опять же, наверное ученые этот момент как-то продумали, не нужно априори считать их дураками. Насколько мне известно, миф о том, что зубы с годами высыхают существует только в России на данный момент. Зарубежные источники такого уже сто лет не писали. Сомневаться в аксиомах это, конечно, круто, но беда в том, что в данном случае  аксиома о высыхании зубов является аксиомой только у нас. За рубежом аксиомой давно уже является то, что никакая хрупкость дентина мертвых зубов тут не при чем. А единственной клинически значимой причиной переломов мертвых зубов является та, которую я описал чуть выше со схемами. Посчитайте на досуге как изменяются силы при увеличении плеча примерно раз в пять и уменьшении прочности при переносе точки противодействия от эмали к дентину. Я не настолько силен в высшей математике, но для меня и схемы достаточно, без конкретных цифр. Законы природы никто не отменит, независимо от преобладающей политической ситуации и взглядов профессуры в стране.

[M@estro]

Чтобы самому 'догнать' до этой схемы,мне пришлось пару зубов с переломами и большими пломбами удалить. Есть вещи,которые сначала чувствуешь,а потом начинаешь искатьподтверждение и обоснование научное

[Необыкновенная]

Во втором случае, когда эмали больше нет бугор держит всего лишь бондинг (который со временем ослабеет), плечо увеличивается в несколько раз, что дает геометрическое увеличение силы на излом, а точкой противодействия становится кость, удерживающая стенку зуба.

Спасибо, Док, хоть Вы всё чётко нам разъяснили (хоть я и не стоматолог, но в связи с недавними событиями в кресле у стоматолога, также заинтересовалась  этим вопросом).

Хоть мне никто и не ответил на мой пост на предыдущей странице, но из Ваших доводов  я поняла, что ткани депульпированного зуба не стали с годами слабее (раз зуб стоял и прекрасно жевал более 10 лет),  а стоило только распломбировать каналы и уменьшить толщину стенок зуба - слом не заставил себя ждать. Правда, в моём случае, это оказалась сломавшаяся стенка кости у щечной поверхности в зоне верхушки корня - она, в отличие от крепких тканей зуба - взяла на себя нагрузку при жевании. На снимке этого не увидеть, но на КТ всё стало видно, и визуально, на десне, по проекции корня - теперь острый бугорок. 

Может хоть Вы мне подскажете, что с этим делать?

Спасибо!!!

 

 

 

Обратите внимание, что если Вы сделаете оверлей или коронку, создав ферулл, то зуб, несмотря на свою "повышенную хрупкость", никогда не сломается.

 

 

Да, и поясните, пожалуйста, в простых терминах, что означают выделенные понятия (оверлей и ферулл), и почему зуб в таком случае никогда не сломается, и работает ли данное решение при "под-десневом" разрушении?

Спасибо заранее огромное от всех нас, пациентов!!!!

Изменено 5 ноября, 2014 пользователем Doc

[Doc]

Спасибо, Док, хоть Вы всё чётко нам разъяснили (хоть я и не стоматолог, но в связи с недавними событиями в кресле у стоматолога, также заинтересовалась  этим вопросом).

Хоть мне никто и не ответил на мой пост на предыдущей странице, но из Ваших доводов  я поняла, что ткани депульпированного зуба не стали с годами слабее (раз зуб стоял и прекрасно жевал более 10 лет),  а стоило только распломбировать каналы и уменьшить толщину стенок зуба - слом не заставил себя ждать. Правда, в моём случае, это оказалась сломавшаяся стенка кости у щечной поверхности в зоне верхушки корня - она, в отличие от крепких тканей зуба - взяла на себя нагрузку при жевании. На снимке этого не увидеть, но на КТ всё стало видно, и визуально, на десне, по проекции корня - теперь острый бугорок. 

Может хоть Вы мне подскажете, что с этим делать?

Спасибо!!!

 

 

 

 

 

Да, и поясните, пожалуйста, в простых терминах, что означают выделенные понятия (оверлей и ферулл), и почему зуб в таком случае никогда не сломается, и работает ли данное решение при "под-десневом" разрушении?

Спасибо заранее огромное от всех нас, пациентов!!!!

Все зависит от того, насколько перелом ушел под десну. Считается нормальной ситуацией, когда по всему периметру есть хотя бы 1 мм выше уровня десны. Ровно по десне уже плохо. 1 мм под десной - уже показание к удалению. Иногда, исключительно в плане "не хочу удалять, пусть простоит сколько сможет" можно удалить часть десны, таким образом подняв уровень перелома из поддесневого в наддесневой. Но это редко удается сделать (почему я тоже писал в специальном топике и даже статья есть на эту тему, сейчас уже не найду где, но если надо, то коллеги подскажут). Так что каждый случай индивидуален, нужно учитывать кучу всяких мелочей и понимать, что лечение в любом случае будет негарантийным и никто не застрахован от того, что через год-два (может раньше, а может и позже), место перелома у десны подтечет, вкладка с коронкой выпадут и все равно придется удалять и ставить имплант.

[shishok]

Оверлей-вкладка,перекрывающая ткани зуба(предупреждая их перелом).Ферулл-ткани(стенки) зуба,возвышающиеся над десной.Это упрощённо.

[Doc]

Оверлей-вкладка,перекрывающая ткани зуба(предупреждая их перелом).Ферулл-ткани(стенки) зуба,возвышающиеся над десной.Это упрощённо.

Ну, если совсем упростить для понимания пациентами, то ферулл это кольцо, охватывающее зуб по тому же самому принципу, по которому металлическое кольцо на рукоятке стамески или отвертки предотвращает перелом деревянной ручки. Если это кольцо снять, то рукоятка треснет после пары ударов по стамеске.

 

Вот кадр из моей лекции со стамесками:

Стрелки указывают на железное кольцо, охватывающее рукоятку. Как видите, оно настолько важно, что даже на схематических изображениях это кольцо почти всегда рисуют, оно в нашем сознании - неотъемлемая часть любого инструмента с деревянной ручкой, которая не раскалывается только благодаря металлическому феруллу, а без него сразу треснет.

 

 

Так вот вокруг зуба тоже должно быть пространство, на которое сверху сядет коронка, которая так же, как это кольцо, охватит зуб со всех сторон и предотвратит его раскол или перелом. Вот почему переломы под десну считаются практически фатальными. Ферулл на них создать уже невозможно.

[Необыкновенная]

Ок. Убедили поехать забрать КТ из клиники, хоть с меня за это и денег возьмут, но сделаю)) Потому что надеюсь на непредвзятое мнение, на счет оправданности надежд (моих и докторов) на сохранение зуба для коронки. А если не оправдаются таковые, даже подумать страшно, как я буду с клиникой решать вопрос о компенсации потерянного зуба, не по вине пациента...

[Doc]

Ок. Убедили поехать забрать КТ из клиники, хоть с меня за это и денег возьмут, но сделаю)) Потому что надеюсь на непредвзятое мнение, на счет оправданности надежд (моих и докторов) на сохранение зуба для коронки. А если не оправдаются таковые, даже подумать страшно, как я буду с клиникой решать вопрос о компенсации потерянного зуба, не по вине пациента...

Не по вине пациента не всегда означает "по вине клиники". Не врач же Вам зуб сломал. Есть старое юридическое правило - после того не значит вследствие того.

[M@estro]

Да, и поясните, пожалуйста, в простых терминах, что означают выделенные понятия (оверлей и ферулл), и почему зуб в таком случае никогда не сломается, и работает ли данное решение при "под-десневом" разрушении?

Спасибо заранее огромное от всех нас, пациентов!!!!

 

Ферулл - это основа коронки или накладки. Назовите это "фундамент" . От его сохранности, целостности и прочности зависит прогноз реставрации. Зависит от двух ключевых факторов - 

 

1) остаточные ткани зуба

2) бережное препарирование зуба ( минимально возможное - необходимое) 

 

Оверлэй - от английского overlay - накладка. Изготавливается из золота,композита или керамики ( в последнее время чаще из керамики) . Выполняет роль крыши зуба , которая распределяет нагрузку на ферулл ( стенки ) . 

 

При поддесневом разрушении очень редко работает непрямая реставрация. Выход из ситуации : 

 

1) перевести поддесневое разрушение в наддесневое ( хирургическим путем или ортодонтическим ( вытяжение зуба) . Это не всегда возможно. 

2) удалить зуб . 

3) оставить всё как есть - и сделать коронку/накладку.

 

В третьем случае велика вероятность застревания пищи в этой области и развития воспаления в слизистой,которое приведет к убыли костной ткани между обоими зубами ( рискует пострадать даже тот зуб,который находиться рядом со сколовшимся) , поэтому все риски нужно максимально анализировать и учитывать , исходя из объективной картины.  

[Необыкновенная]

 

 

При поддесневом разрушении очень редко работает непрямая реставрация. Выход из ситуации : 

 

1) перевести поддесневое разрушение в наддесневое ( хирургическим путем или ортодонтическим ( вытяжение зуба) . Это не всегда возможно. 

2) удалить зуб . 

3) оставить всё как есть - и сделать коронку/накладку.

 

В третьем случае велика вероятность застревания пищи в этой области и развития воспаления в слизистой,которое приведет к убыли костной ткани между обоими зубами ( рискует пострадать даже тот зуб,который находиться рядом со сколовшимся) , поэтому все риски нужно максимально анализировать и учитывать , исходя из объективной картины.  

Спасибо огромное Вам, доктор, и всем докторам, ответившим и объяснившим!!!

Многое из терминологии становится понятно  после такой детализации))

 

 

Если часть стенки зуба и ВЕСЬ корень зуба целы, стоят крепко и подвижности нет, а слом  коснулся только тонкой косточки, удерживающей корень, всё внутри, нет подтеканий, в таком случае каков прогноз? С внешней стороны припухлось десны высоко по проекции верхушки корня в месте сломанной кости, а упоминаемая Вами часть  коронки зуба и эта зона "кольца на рукоятке стамески" или  ферулла - цела. Каков прогноз? Стоит ли сохранять зуб и брать его под вкладку - коронку, или это будут зря потраченные время -деньги - плюс затем убыль костной ткани вследствие хр. внутреннего воспаления?

Прикладываю схему))) правда на ней нижний зуб, а мои вопросы касаются верхнего премоляра.

 

 

Не по вине пациента не всегда означает "по вине клиники". Не врач же Вам зуб сломал. Есть старое юридическое правило - после того не значит вследствие того.

 

Док, это понятно, сейчас все договора сделаны не в пользу пациента... Но существует закон о защите прав потребителей, который практически всегда стоит на стороне физического лица, потребителя услуг, предоставляемых юридическим лицом. Всё нужно рассматривать в частности. Но я не сторонник доведения споров до крайности, всегда можно решить переговорным путём (правда с клиниками спорить не доводилось, это впервые меня так "обидели", не желая обидеть, конечно).

Изменено 7 ноября, 2014 пользователем Необыкновенная

[M@estro]

Вы отметили "скол кости" . Если у Вас скол зуба до отмеченного уровня костной ткани - то это удаление однозначно. Желательно с одномоментной имплантацией,если это возможно. Кость уйдёт - появятся проблемы.  

[Необыкновенная]

Вы отметили "скол кости" . Если у Вас скол зуба до отмеченного уровня костной ткани - то это удаление однозначно. Желательно с одномоментной имплантацией,если это возможно. Кость уйдёт - появятся проблемы.  

Вы не совсем поняли))) Я писала и в предыдущих сообщениях, что зуб (коронка и корень) целы, зуб жуёт, боли и подвижности нет))

 

 

 

Если часть стенки зуба и ВЕСЬ корень зуба целы, стоят крепко и подвижности нет, а слом  коснулся только тонкой косточки, удерживающей корень, всё внутри, нет подтеканий

Отслоилась внутри сама косточка, у корня, точнее почти у его верхушки. Визуально - если пальцем прощупать поверхность десён высоко в складке, по проекции верхушек корней, то прощупывается и визуализируется бугорок в месте скола, на ощупь просто не приятно, но не больно. Как сказал хирург, что такие истонченные косточки часто именно так ломаются (даже точнее сказать "отслойка"), мол, это бывает... Разумеется, с точки зрения хирургов, как известно,такие вещи лучше  "удалить и потом имплант")))

А с точки зрения терапевта, заботящегося о каждом зубике, лучше его запломбировать и наблюдать.

Так какие прогнозы?

 

Ладно, на днях КТ постараюсь выложить.

На фото речь идёт о 4-ке. Потемнение в зоне шейки - пришеечный дефект, было ещё до "лечения со сломом".

Изменено 12 ноября, 2014 пользователем Необыкновенная