Сильные постпломбировочные боли.

[Рустам]

Недавно лечил зуб своей ассистентке.

Жалобы: 3.6 - длительные ноющие боли от температурных и химических раздражителей. Объективно: 3.6 - глубокая кариозная полость на медиальной, окклюзионной поверхностях, зондирование резко болезненно в одной точке, перкуссия безболезненная. Ранее не лечен.

Диагноз: 3.6 - пульпит.

 

Анестезия проводниковая, коффердам, некрэктомия, вскрыта, раскрыта полость зуба, сразу обнаружились устья трех каналов, все стандартно, померял длину, обработка каналов Н, К - файлы до №15, протейперы, до F2. В дистальном апекс открывался дистально под углом 90 градусов, апикальную проходимость проверял 10 К файлом, кончик изгибал перед введением.

Мыл хлоркой, УЗ, опять хлорка, лимонка 25%, дистиллированная вода, пломбировал холодной гуттаперчей 2-ой конусности, латеральная конденсация, мастер штифт 25, силер АН плюс. Все как всегда, не одну сотню зубов депульпировал таким образом и проблем не было.

После того как закончилась анестезия, умеренные постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, в течение 3-х дней. Принимает таб. кетанов 4-6 в сутки. Объективно в момент болей, перкуссия резко положительная, пальпация по переходной складке в проекции корней 3.6 безболезненная. На треттий день после приема нимесила, отмечает снижение интенсивности болей.

По снимку ощущение что должен быть второй дистальный + вроде как дельта есть, но как помню все смотрел, второго дист не было.

Изменено 1 декабря, 2012 пользователем Рустам

[Ico]

Красивое эндо!Пару раз с таким встречался, помню в одном случае был суперконтакт из за времянки + бруксизм у пациента.Скажите,каналы изначально широкие были что F2 решили взять!?

[Afffinity]

Красиво и плотно!.

Я в медиальные Ф2 боюсь лезть, максимум Ф1, потом финиш ручными.

[Рустам]

Красивое эндо!Пару раз с таким встречался, помню в одном случае был суперконтакт из за времянки + бруксизм у пациента.Скажите,каналы изначально широкие были что F2 решили взять!?

Суперконтакта нет, бруксизма тоже нет. Медиальные были очень узкие, начинал с к-файла №8, в апексе финишировал протейпером F1, F2 работал на 1 мм короче F1.

Что скажете про возможное наличие 2-го дистального к/канала(по снимку можно определить)?

[Ico]

Суперконтакта нет, бруксизма тоже нет. Медиальные были очень узкие, начинал с к-файла №8, в апексе финишировал протейпером F1, F2 работал на 1 мм короче F1.

Что скажете про возможное наличие 2-го дистального к/канала(по снимку можно определить)?

Да все возможно!И дельта пропаковаться может вместо апекса,и ММ канал возможно есть их куда сложнее увидеть,а без оптики почти удача.Ап лок везде точен был?

На первом и последнем снимке из за ММ постоянно перемерял длины,на втором изза дельт ап лок на 1мм ошибался.На третем сами видите транспортацию и широченныи апекс дистального.

[Kivilgar]

Красивое эндо!

+100

Предлагаю рассмотреть 2 варианта, что на мой взгляд почти всегда объясняют подобную ситуацию. Если исключается пропущенный.

1- Оверинструментация с попаданием дебриса за апекс к примеру.

2- В одном из каналов или во всех процесс гибели нерва перешол в стадию начального периодонтита- отсюда экссудация в перидонте и отек там же дают болевую картину.

На некоторых снимках видно приличное расширение периодонтольной щели.

[Рустам]

Предлагаю рассмотреть 2 варианта, что на мой взгляд почти всегда объясняют подобную ситуацию. Если исключается пропущенный.

1- Оверинструментация с попаданием дебриса за апекс к примеру.

2- В одном из каналов или во всех процесс гибели нерва перешол в стадию начального периодонтита- отсюда экссудация в перидонте и отек там же дают болевую картину.

На некоторых снимках видно приличное расширение периодонтольной щели.

На счет первого сильно сомневаюсь. За 7 лет своей терапевтической практики, припоминаю только 3 подобных случая, когда зубы с диагнозом пульпит так реагировали на пломбирование каналов. Апикальную проходимость проверяю №8-10 к - файлом, протейперами работаю на 0,5-1,0 мм меньше рабочей длины, апекс локатор всегда + когда сомнения рентген контроль с иглами. Много хлорки. Поэтому и не понимаю с чего вдруг такие боли после пломбирования.

На счет второго, вполне согласен, есть вроде диагноз пульпопериодонтит, но опять же клинических проявлений периодонтита на момент начала лечения не было, да и после качественной инструментальной и медикаментозной обработки(в которых я уверен) не должно быть такой картины.

Периодонтальную щель еще более расширенную часто встречаю и на совершенно интактных зубах...

На сегодняшний день боли у пациентки почти прошли. Буду убирать временную поищу доп. каналы.

[Kivilgar]

На счет первого сильно сомневаюсь. За 7 лет своей терапевтической практики, припоминаю только 3 подобных случая, когда зубы с диагнозом пульпит так реагировали на пломбирование каналов. Апикальную проходимость проверяю №8-10 к - файлом, протейперами работаю на 0,5-1,0 мм меньше рабочей длины, апекс локатор всегда + когда сомнения рентген контроль с иглами. Много хлорки. Поэтому и не понимаю с чего вдруг такие боли после пломбирования.

На счет второго, вполне согласен, есть вроде диагноз пульпопериодонтит, но опять же клинических проявлений периодонтита на момент начала лечения не было, да и после качественной инструментальной и медикаментозной обработки(в которых я уверен) не должно быть такой картины.

Периодонтальную щель еще более расширенную часто встречаю и на совершенно интактных зубах...

На сегодняшний день боли у пациентки почти прошли. Буду убирать временную поищу доп. каналы.

Как вариант хлорка попала за апекс

[Рустам]

Как вариант хлорка попала за апекс

Когда то случалась такая неприятность, не заметить такое во время приема сложно, возникает сильная боль даже под анестезией. Чаще такое бывает при раздолбанных апексах и неосторожном обращении с эндошприцом. У меня при депульпировании этого зуба ничего такого не было слава богу.

Боль стихла и хорошо, будем наблюдать, благо пациент всегда рядом.

[Kivilgar]

Когда то случалась такая неприятность, не заметить такое во время приема сложно, возникает сильная боль даже под анестезией.

Ну можно сказать, что хлорка всегда попадает за апекс при пульпите, вопрос только сколько и под каким давлением. Можно под анестезией и не заметить.

[Kivilgar]

Плюс возможно у пациента своеобразная иммунная система.

[BelCer]

Дистальный точно одиночный был? На снимке не увидишь. Но на ощупь обычно выявляется. Не было подозрений при подготовке каналов? Как вариант, взять бор на длинной ножке, углубиться, расширить устье и поискать. Нижние моляры считаю 4-х канальными, 3-х канальный как исключение. Даже затрудняюсь ответить, какие последнее время больше попадаются.

Изменено 1 декабря, 2012 пользователем BelCer

[Scrabble]

У меня после витальной эктирпации и обтурации инжектором зуб очень прилично болел дня три-накусывать было нереально, даже лимфоузлы поднижнечелюстные увеличились. Так как я была уверена в качестве исполнения-особо не волновалась, просто ждала, когда пройдёт. Конечно, посмотрите второй дистальный-особенно, если первый был округлой, а не щелевидной формы. А зачем Вы в витальных лимонку используете?

[BelCer]

Про округлую и щелевидную форму дистального интересно. Очень интересно. Правильно.

[Рустам]

А зачем Вы в витальных лимонку используете?

Для удаления смазанного слоя в корневом канале, чтобы силер запечатал мелкие ответвления и дельты, вроде для этого она и нужна.

[Рустам]

Плюс возможно у пациента своеобразная иммунная система.

Очень может быть. Буду ей еще зуб депульпировать, посмотрим на реакцию последнего.

[Рустам]

Дистальный точно одиночный был? На снимке не увидишь. Но на ощупь обычно выявляется. Не было подозрений при подготовке каналов? Как вариант, взять бор на длинной ножке, углубиться, расширить устье и поискать.

При подготовке каналов всегда проверяю на наличие дополнительных каналов. В данном случае и ММ искал и доп. дистальный проверял, вроде ничего не обнаружил, сразу запаковал. Просто на снимке почему то возникли у меня сомнения + сильные боли. Ну боли уже почти прошли, наверное все таки такая у нее реакция своеобразная, хотя это всего лишь догадки. Будем наблюдать в динамике.

[Kivilgar]

Для удаления смазанного слоя в корневом канале, чтобы силер запечатал мелкие ответвления и дельты, вроде для этого она и нужна.

А нужна ли при пульпите?

[Рустам]

А нужна ли при пульпите?

Ну по крайней мере, снимки у меня "красивее" стали после лимонки. Я мою лимонкой все каналы и в пульпитных и в периодонтитных зубах один раз после последнего промывания хлоркой, заканчиваю ирригацией дистиллированной водой. Домой приеду покажу свои снимки с пломбированными дельтами. До примениения лимонки по крайней ммере запечатанных дельт у меня практически не встречалось. Да и вообще вреда я от 1-2 мл 25% р-ра лимонной кислоты не вижу. Поправьте меня если я не прав.

[Ico]

Ну по крайней мере, снимки у меня "красивее" стали после лимонки. Я мою лимонкой все каналы и в пульпитных и в периодонтитных зубах один раз после последнего промывания хлоркой, заканчиваю ирригацией дистиллированной водой. Домой приеду покажу свои снимки с пломбированными дельтами. До примениения лимонки по крайней ммере запечатанных дельт у меня практически не встречалось. Да и вообще вреда я от 1-2 мл 25% р-ра лимонной кислоты не вижу. Поправьте меня если я не прав.

Некоторые лекторы рекомендуют вместо лимоки 17% ЭДТА и только в периодонтитах.Может и снимки не такие красивые,но эндо то качественное.Я заметил еще в начале практики,что при витальном эндо даже 1-1.5 - 2 мм недопаковки к рецидивам не приводят и постпломбировочных почти нет.Наблюдал 4 года свое говноэндо.Пульпиты изначально стерильны и лучшии силер для дельт это пульпа,а не микс оннои с силером.Для красоты - да,качественне - спорно.У Вас хорошии опыт,и навыки,неужели с лимонкои постпломбировочных меньше стало??У меня все пост пломбировочные ушли когда через гидроокись на хлоргексидине стал моляры вести,а КОФЕР пол года назад как появился.Если про дельты говорить,то они и от одного конусного штифта могут пропаковаться,это лотерея,но чтоб повысить шанс их пропаковки это 25 мл хлорки 5% на моляр с озвучкои и экспозициеи + этанол при сушке.

[Рустам]

Некоторые лекторы рекомендуют вместо лимоки 17% ЭДТА и только в периодонтитах.Может и снимки не такие красивые,но эндо то качественное.Я заметил еще в начале практики,что при витальном эндо даже 1-1.5 - 2 мм недопаковки к рецидивам не приводят и постпломбировочных почти нет.Наблюдал 4 года свое говноэндо.Пульпиты изначально стерильны и лучшии силер для дельт это пульпа,а не микс оннои с силером.Для красоты - да,качественне - спорно.У Вас хорошии опыт,и навыки,неужели с лимонкои постпломбировочных меньше стало??У меня все пост пломбировочные ушли когда через гидроокись на хлоргексидине стал моляры вести,а КОФЕР пол года назад как появился.Если про дельты говорить,то они и от одного конусного штифта могут пропаковаться,это лотерея,но чтоб повысить шанс их пропаковки это 25 мл хлорки 5% на моляр с озвучкои и экспозициеи + этанол при сушке.

Постпломбировочных у меня и с лимонкой и без нее не было практически(припоминаю только 3 случая когда пациенты 3-7 дней сидели на обезболивающих). Но 1-2 мл лимонки на канал с экспозицией 30 сек. считаю полезным чтоб смыть смазанный слой которым запаковываются канальцы, когда выводишь из канала протейпер он весь в каше, подразумеваю что эта каша забивает ответвления. Вреда я уж этим точно не наношу мне кажется. Но к сведению приму. Кстати спиртом тоже пользуюсь при сушке.

[Рустам]

http://img-fotki.yandex.ru/get/6416/22303897.10/0_94d17_28b5d428_L.jpg

http://fotki.yandex....04/view/609559/

Вчера депульпировал 1.5 под ортопедическую конструкцию, Тортоаномалия, повернут на 90 градусов, щечный бугор расположен медиально.

Сегодня звонил(это сестра моя) спросил как зуб, говорит как будто ничего и не делали. Протокол тот же.

Изменено 2 декабря, 2012 пользователем Рустам

[Рустам]

http://img-fotki.yandex.ru/get/6517/22303897.10/0_94d26_214fd397_L.jpg

http://fotki.yandex....04/view/609574/

http://img-fotki.yandex.ru/get/6514/22303897.10/0_94d27_e7c8de7f_L.jpg

http://fotki.yandex....04/view/609575/

Девочке 22 года потеряла 1.4, ортопед в районной поликлинике сделал мост металлоакрил на штамповке, окклюзию нарушил хорошо так. Пришла сестра ко мне с жалобами на этот мост, снял, зубы пришлось депульпировать.

Изменено 2 декабря, 2012 пользователем Рустам

[Ico]

Постпломбировочных у меня и с лимонкой и без нее не было практически(припоминаю только 3 случая когда пациенты 3-7 дней сидели на обезболивающих). Но 1-2 мл лимонки на канал с экспозицией 30 сек. считаю полезным чтоб смыть смазанный слой которым запаковываются канальцы, когда выводишь из канала протейпер он весь в каше, подразумеваю что эта каша забивает ответвления. Вреда я уж этим точно не наношу мне кажется. Но к сведению приму. Кстати спиртом тоже пользуюсь при сушке.

Я Вас не агитирую и не склоняю к смене протокола,просто у Вас свои стандарт у меня свои и оба довольны :lol: По поводу каши в канале да на начальных ее мноого.но в конце только на кончике фаила при доводке апекса.Я на СЛАИДАХ(скоповых) видел все налипшие опилки,даже после сушки.Рекомендовали аспирацию несколько раз этаноловую делать.Просто при снятии смазанного слоя лишаете зуб защитнои оболочки которая тоже не пускает микробов в БУДУЮЩЕМ ни туда ни обратно.Поэтому многие используют Хлоргексидин 2% спиртовои он хорошии детергент и антисептик имеет своиства накапливаться в смазанном слое.

[Рустам]

Я Вас не агитирую и не склоняю к смене протокола,просто у Вас свои стандарт у меня свои и оба довольны :lol: По поводу каши в канале да на начальных ее мноого.но в конце только на кончике фаила при доводке апекса.Я на СЛАИДАХ(скоповых) видел все налипшие опилки,даже после сушки.Рекомендовали аспирацию несколько раз этаноловую делать.Просто при снятии смазанного слоя лишаете зуб защитнои оболочки которая тоже не пускает микробов в БУДУЮЩЕМ ни туда ни обратно.Поэтому многие используют Хлоргексидин 2% спиртовои он хорошии детергент и антисептик имеет своиства накапливаться в смазанном слое.

Спасибо за информацию!!! Читая форум, постоянно узнаю что то новое, кстати всему в своей работе, я считаю, обязан этому форуму. Читаю его с 1-го года ординатуры(2005год), когда вопросов в работе было оочень много. Кстати даже тогда пломбировал первые пол года эндометазоном с центральным штифтом очень даже прилично. Недавно приходил пациент того времени, все как будто вчера пломбировал.

Изменено 2 декабря, 2012 пользователем Рустам