Первичная адентия. Коллективный план лечения.

[DShu]

Пациентка - симпатичная молодая девушка, без вредных привычек с первичной адентией латеральных резцов. Ортодонтическое лечение закончено.

 

Планируется имплантация.

Интересно услышать мнения коллег относительно тактики имплантации/костной и мягкотканной пластики во 2м и, особенно в 1м сегменте.

У нас с ортопедом (Podzhigant) свой план есть, но хотелось бы послушать и вас.

Резать будем во вторник, так что обязательно выложу результат.

 

И еще вопрос: кто что думает относительно сроков проведения подобных вмешательств у ортодонтических пациентов, я имею ввиду активность остеокластов и т.д. и т.п.

 

1-й сегмент

http://s018.radikal.ru/i520/1211/e1/8ce435169629.jpg

 

http://s51.radikal.ru/i131/1211/96/c720840d96d3.jpg

 

2-й сегмент

http://s001.radikal.ru/i194/1211/60/f19f5fc1b80a.jpg

 

http://i037.radikal.ru/1211/d8/f65f53724601.jpg

 

http://s43.radikal.ru/i101/1211/51/c53d3733a97d.jpg

 

Да, забыл сказать, биотип десны супертонкий

[Zborzh]

Обратитесь в Пикассо,там сейчас есть возможность изготовить хирургический шаблон исходя из данных КТ и ваксаппа. Скорей всего ,винт,установленный в правильной протетической позиции перфорирует кортикалку. Карло Майорану это не смущает,он это дело засыпает бай оссом и перекрывает байо гайдом .Разрезы на десне делает сильно дистальней дефектов,чтоб потом рубцов не было в зоне десневой улыбки.

[Mane]

Обратитесь в Пикассо,там сейчас есть возможность изготовить хирургический шаблон исходя из данных КТ и ваксаппа. Скорей всего ,винт,установленный в правильной протетической позиции перфорирует кортикалку. Карло Майорану это не смущает,он это дело засыпает бай оссом и перекрывает байо гайдом .Разрезы на десне делает сильно дистальней дефектов,чтоб потом рубцов не было в зоне десневой улыбки.

 

про пикассо не знал. спасибо.

 

а про разреза не совсем согласен - здесь все равно медиальный разрез будет в зоне улыбки.

 

мой план - справа в 1-м сегмента блок (я выкладывал здесь подобный кейс) и отсроченная имплантация, во втором сегменте расщепление и имплантация сразу. в качестве временного протезирования ретейнеры.

 

через 4 месяца в 1-м сегменте имплант и снова ретейнер7 ВО ВТОРОМ СЕгменте мягкотканная пластика с раскрытием импланта на временную прикручиваемую коронку (не забудьте во вторник после операции сделать индекс регистрацию импланта).

спустя еще 4 мес все тоже самое но в первом сегменте.

Затем финальная протетика.

Удачи

[carloss]

Не хватает фотки во ртЕ))

 

Расщепление, графт биоосс + стружка местно, апикально.. Импланты 3.0 ..Одномоментно тонкий слой ССТ поверх мембран вестибулярно, для улучшения биотипа. Сразу времянки. Разрез по сосочкам. Рубцы можно потом убрать бором, если что.

[DShu]

Первоначально я тоже хотел в 1м сегменте блок. Сейчас склоняюсь к НКР. Хочется минимизировать этапность и травму. Расщепление во 2м сегменте, на мой взгляд, в условиях такого мезио-дистального расстояния не получится. Да и надо оно?

Хотелось бы еще услышать мнения коллег, Bier, Sahan, Carlos, Kriokov, Als00 и др.

 

Про пикассо тоже не знал, спасибо!

 

[carloss]

Там и не будет классического расщепления с отведением пластинок.. достаточно будет небольшого выпячивания.. просто после пилота, берите сразу винты для компрессии

[Bier]

в первом сегменте - если получается платформу окружить аутокостью - я бы поставил сразу с НТР

во втором сегменте можно расщепиться, опять же с НТР.

[DShu]

в первом сегменте - если получается платформу окружить аутокостью - я бы поставил сразу с НТР

во втором сегменте можно расщепиться, опять же с НТР.

Bier, что думаете по поводу временных коронок сразу и дизайне разреза?

Планирую общим сосочковым разрезом во фронте и два вертикальных дистально.

[Bier]

я недавно внутрибороздковым откинул с клыка по клык без вертикальных разрезов.

 

имплантаты с графтом я практически никогда не нагружаю сразу.

[kriokov]

-показалось что мезиодистальное расстояние во 2 сегменте меньше, чем в 1

- доступ внутрибороздковый, за клыки, если не хватит откинуться, то всегда дистальнее вертикальные можно сделать,

винты бы попробовал поставить сразу+ НКР (надо подумать как зафиксировать мембрану, места не много, --и что по графту с обьемом будет, чтоб он поползл)

Насчет непосредственно временной коронки- не рискнул бы, вообще бы пошел по 2 этапному протоколу, и поэтому как Seva, советует, оттиск с винта снял бы сразу под второй этап

фотки бы во рту,

спрашивал ортодонтов насчет активности кластов, ответили просто- какая там активность, лечение закончено. На вопрос- рецидивы, что без участия кластов протекают- ответа не получил.

[doca]

в области шеек кости нормально и это главное.Я бы после пилотного поработал коническими остеотомами ,далее импланты диаметр 3.Если апекс импланта выйдет аутокость,биоосс,биогайд.т.к. там яма все это можно никах не фиксировать,вряд ли уплывет,если тонкий биотип,обязательно сст или ротированный если небо толстое.

[DShu]

в области шеек кости нормально и это главное.Я бы после пилотного поработал коническими остеотомами ,далее импланты диаметр 3.Если апекс импланта выйдет аутокость,биоосс,биогайд.т.к. там яма все это можно никах не фиксировать,вряд ли уплывет,если тонкий биотип,обязательно сст или ротированный если небо толстое.

Что думаете на счет временных коронок ?

[Большой Зеленый]

Что думаете на счет временных коронок ?

Лучше не нагружать сразу

[DShu]

Лучше не нагружать сразу

почему? есть причина?

как правильно заметил Doca, кость вокруг шейки везде присутствует и это главное.

Мы как раз планируем сразу нагрузить.

[Большой Зеленый]

Вообще планируете расщепление или все таки чтобы имплант прорезал вестибулярно кортикалку с последующим присапанием графтом и покрытие мембранкой?

[Mane]

могу высказаться по поводу немедленной нагрузки так как работаю с ней много

 

расщепление - это относительное противопоказание к немедленной нагрузке

почему относительное - потому что иногда можно добиться торка 50+

почему противопоказание - может привезти к нестабильности всей системы и провалу операции

 

так вот при расщеплении гребня в большинстве случав не удается достичь заветной цифры 50

 

к тому же стремясь к ней вы можете передавить кость остеотомом или конденсером в области шейки импланта

потом получите резорбцию

 

и еще вы не планируете там никакую мягкотканную пластику?

я бы планировал так как вы увеличиваете объем гребня соответственно натянете слизистую соответственно уменьшите преддверие/ дефицит прикрепленки тоже возможен - времянка вам ограничит возможности десневой хирургии/

[carloss]

могу высказаться по поводу немедленной нагрузки так как работаю с ней много

 

расщепление - это относительное противопоказание к немедленной нагрузке

почему относительное - потому что иногда можно добиться торка 50+

почему противопоказание - может привезти к нестабильности всей системы и провалу операции

 

так вот при расщеплении гребня в большинстве случав не удается достичь заветной цифры 50

 

к тому же стремясь к ней вы можете передавить кость остеотомом или конденсером в области шейки импланта

потом получите резорбцию

 

и еще вы не планируете там никакую мягкотканную пластику?

я бы планировал так как вы увеличиваете объем гребня соответственно натянете слизистую соответственно уменьшите преддверие/ дефицит прикрепленки тоже возможен - времянка вам ограничит возможности десневой хирургии/

 

 

И со слизистой все будет ок, если тонкую полоску сст с бугра пересадить, столечко там всегд есть)).. И с торком - больше 50 точно.. тут не надо ничего классически расщеплять..

 

Единственная проблема, с времянкой для меня - это сложность с мембарной.. ну я люблю ее натягивать на формирователь чтобы была возможность держать графт и близко к шейке.. но можно цементируемый(?))) формирователь поставить на титановый абтмен.. или сделать ее через дней десять..

[carloss]

Ну если соседние зубы с пломбами и(или) с прикусом все проходит, то лучше без времянок и приклеить..

 

А иногда керамика - и не приклеишь))

[Mane]

Ну если соседние зубы с пломбами и(или) с прикусом все проходит, то лучше без времянок и приклеить..

 

А иногда керамика - и не приклеишь))

 

вот тут поддерживаю

 

про "расщепление видимое глазом" тут и речи нет

 

а что за цементируемый формирователь?

[carloss]

вот тут поддерживаю

 

про "расщепление видимое глазом" тут и речи нет

 

а что за цементируемый формирователь?

 

Обычный титановый абатмен, на который потом на врем цемент клеишь перебазированную времянку.. ну тут правда говорили, что с цементом проблемы, но вычистить его проще простого))

 

Кстати, насчет торка.. если вы ставите одномоментно, а имплант где-то 3,8(мне кажется так лучше, для пришеечной кости) и торк 50, то давление на кость в той трети импланта, которая в кости, в три раза больше , чем если бы весь имплант был в кости. Ну обычно только верхушечная треть в кости.. Соответсвенно, это теоретические выводы насчет проблем с избыточным торком)).. Ну я писал несколько раз про это - не пошло))

[kriokov]

топикстартеру-

к немедленной реставрации или к немедленной реставрации с нагрузкой склоняетесь?

[DShu]

могу высказаться по поводу немедленной нагрузки так как работаю с ней много

 

расщепление - это относительное противопоказание к немедленной нагрузке

почему относительное - потому что иногда можно добиться торка 50+

почему противопоказание - может привезти к нестабильности всей системы и провалу операции

 

так вот при расщеплении гребня в большинстве случав не удается достичь заветной цифры 50

 

к тому же стремясь к ней вы можете передавить кость остеотомом или конденсером в области шейки импланта

потом получите резорбцию

 

и еще вы не планируете там никакую мягкотканную пластику?

я бы планировал так как вы увеличиваете объем гребня соответственно натянете слизистую соответственно уменьшите преддверие/ дефицит прикрепленки тоже возможен - времянка вам ограничит возможности десневой хирургии/

Резорбция не страшна, так как неизбежна в любом случае, по крайней мере с теми имплантами, которые я собираюсь использовать. Торк не сложно проконтролировать, да и графт резорбцию уменьшит.

на счет преддверия, не сильно оно там и уменьшится я предполагаю. И, если, под лоскут уложить сст, прикрепленка сама появится.

 

 

[doctore]

Если я правильно понимаю, изначально был дефицит места(первичная адентия) и в процессе ортодонтического лечения было проведено расширение арки .Контролировалось ли оно?Судя по 3D-расширение привело к тому,что от 1/3 до 2/3 длины корня в области 13-25 вестибулярно вне кости.Тонкий биотип сам по себе зона риска, а при таком состоянии риск рецессий становится еще выше. Скорее всего пальпация показывает то же самое.

Какая линия улыбки?Каким при очень тонком биотипе(по Вашим словам) будет результат костной пластики, который обязательно должен будет сопровождаться пластикой мягких тканей?Как он повлияет на эстетику улыбки пациентки?

Каково мезиодистальное расстояние в области латеральных резцов? Во втором сегменте даже 3,0 мм Активу будет тесно,на мой взгляд.

Каким будет угол между осью имплантата и абатментом?Более небное расположение имплантата невозможно.Сформировав достаточный обьем мягких тканей в области двоек для макскировки шейки имплантата/абатмента и создания достаточного уровня эстетики Вы рискуете получить неудовлетворительное соотношение биотипа в области имплантатов и своих зубов. И это самое меньшее.

На мой взгляд:

-недостаточно данных для рекомендаций по принятию решения

-ортодонтическое лечение по анализу 3D не закончено

-для принятия решения о проведении имплантации нет достаточных оснований

-не просчитан конечный результат

-риски осложнений превышают вероятность положительного исхода реабилитации пациента

Если в руках молоток,то все кажется гвоздем.Коллеги,я искренне призываю проанализировать ситуацию со всех сторон,отталкиваясь от конечного результата и только потом браться за нож.Может быть,имплантация здесь не показана.

Речь не о хирургических методиках,а о своевременности и обоснованности метода лечения.

[kriokov]

Если я правильно понимаю, изначально был дефицит места(первичная адентия) и в процессе ортодонтического лечения было проведено расширение арки .Контролировалось ли оно?Судя по 3D-расширение привело к тому,что от 1/3 до 2/3 длины корня в области 13-25 вестибулярно вне кости.

3 D часто такую картинку дает, думаю по кросссекциям там лучше с костью

[doctore]

3 D часто такую картинку дает, думаю по кросссекциям там лучше с костью

Согласен с тем,что часто.Но в данном случае это предположение, не подкрепленное срезами в остальных проекциях.И судя по всему, вероятность именно такого состояния достаточно велика.