4.6

[Bier]

при условии, что исследований не проводилось, мне кажется что спор бесполезен.

 

Можно лишь посоветовать спорящим выбрать наугад сотню пациентов с работами 5 летней давности с разборными и не разборными вкладками, вызвать их на осмотр к независимому врачу и составить протокол осмотра, на основании которого решить спор о необходимости дополнительных ног.

[Doc]

По всему написанному у меня нет вопросов.

 

Эмиль, я не хочу отстаивать точку зрения в каких случаях необходима вкв, а в каких композитный билдап, я хочу у Вас, как у врача с бОльшим клиническим опытом, чем у меня, узнать только одно: почему Вы считаете, что многокорневая культевая вкладка надёжней, чем однокорневая? Речь про моляры и премоляры.

 

Как я уже писал, ни рандомизированных, ни даже нерандомизированных исследований на эту тему нет. Даже клинические испытания на ВКВ не проводились в течение 15 последних лет до 2006 года, а сейчас, с резким уходом в композитные реставрации и подавно проводиться ничего не будет, разве что по заказу композитчиков, чтобы добить ненавистные им ВКВ навсегда, как уже практически добили амальгаму.

Так что опираться мы можем только на мнения экспертов и описание клинических случаев. Клинические наблюдения я уже описывал. Одноногие ВКВ на моляры и тем более на премоляры достаточно часто держал в руках. Трехногие и двухногие КРАЙНЕ редко. Это же подверждают опытные хирурги. Других аргументов у меня нет. Утешает только, что у оппонентов чаще всего вообще никаких аргументов нет, максимум последний уровень - мнение эксперта, чаще всего даже не основанное на клинических наблюдениях, ибо крайне редко бывает, чтобы человек так же, как и Вы, делал ВКВ много лет, имел огромный опыт, а потом взял и отказался от них. Чаще всего люди просто не делают ВКВ по какой-то причине (не умеют, нет условий, нет техника, дорого и т.д.) и тупо повторяют за своими кумирами заученные фразы о том, что ВКВ это зло, ослабление корня, дентина, зуба и всего организма сразу, и гарантированный вынос зуба и замена его на имплантат в течение ближайшего времени, как только понадобится ретрит, а ретрит, по их мнению, понадобится буквально сразу же... То, что все хирурги в один голос утверждают, что не просто редко, а КРАЙНЕ редко удаляют зубы с вкладками, как-то теряется в общем хоре паничечски настроенной толпы.

 

при условии, что исследований не проводилось, мне кажется что спор бесполезен.

 

Можно лишь посоветовать спорящим выбрать наугад сотню пациентов с работами 5 летней давности с разборными и не разборными вкладками, вызвать их на осмотр к независимому врачу и составить протокол осмотра, на основании которого решить спор о необходимости дополнительных ног.

 

Я уже хотел предложить сделать такое вот исследование, а потом его опубликовать, но тут есть куча НО. Ведь каждый покажет только благополучные клинические случаи. А нас интересуют куда больше неудачи, чем удачи. Во-первых, кто же покажет свои неудачи?! Во-вторых, даже если мы найдем пару врачей, готовых показать неудачи, дабы коллеги не повторяли их ошибки, то в очень большом количестве случаев неудачи происходят даже без ведома врача. Ибо если у пациента вывалилась вкладка с коронкой в течение ближайшего года, то чаще всего такие пациенты решают, что у доктора руки из одного места и просто больше к нему не обращаются, а уходят в другое место перелечиваться. А доктор даже не знает о том, что его вкладка выпала. Так что я вот тоже думаю, как можно было бы обследовать хотя бы сотню пациентов с достаточной степенью объективности результата. Пока не придумал.

[DokDent]

'Doc' date='1.8.2011, 12:00' post='245911']

Так что я вот тоже думаю, как можно было бы обследовать хотя бы сотню пациентов с достаточной степенью объективности результата. Пока не придумал.

 

У нас ежегодно к новогодним праздникам пациентам отправляются поздравительные смс-ки.Те пациенты,которые не были на приёме более года,приглашаются на контрольный осмотр.Очень многие приходят,даже "потеряшки" или отписываются,что у них всё хорошо и будут позже.

[Doc]

'Doc' date='1.8.2011, 12:00' post='245911']

У нас ежегодно к новогодним праздникам пациентам отправляются поздравительные смс-ки.Те пациенты,которые не были на приёме более года,приглашаются на контрольный осмотр.Очень многие приходят,даже "потеряшки" или отписываются,что у них всё хорошо и будут позже.

 

Да ясное дело, что у нас тоже прозваниваются все, кто дольше года не приходил. Но часть возмущается и требует больше не звонить, часть обещает и не приходит, а часть очень радуется, что про них вспомнили, просят не забывать и звонить, но тоже не появляются.

[kriokov]

 

Кстати облздрав от нас давно уже требует и все врачи писали во всех зубах ИРОПЗ, сейчас наткнулся в нете, что протокол ведения стоматологических больных, утвержденный Минздравсоцразвития РФ 17 октября 2006 года, предусматривает применение для этих целей индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)

пересмотрел доступные мне протоколы минздрава-кариес, частичная вторичная адентия в разделе классификация- в них ИРОПЗ не увидел.(может просто не в том разделе смотрел) Там представлена классификация по глубине поражения-эмаль, дентин+эмаль и т.д, т.е МКБ-10с и классификция Блека по локализации.

Что касается ИРОПЗ, проф.В.Ю.Меликевич предложил этот индекс в 1985 или 1986 году, для облегчения алгоритма выбора лечения при дефектах твердых тканей зубов-пломба, вкладка, коронка и т.д Потеряла или нет она свою актуальность судить не мне. Виталий Юрьевич упоминал, что индекс предложен в том числе и для того, что-бы заострить внимание врачей на необходимость использовать микропротезирование при дефектах твердых тканей зуба. "Вкладки - мертворожденное дитя советской стоматологии"- слова Виталия Юрьевича.

[BORA]

Доктора, какой протокол медикаментозной обработки канала,перед посадкой вкв используете?

 

Использую жидкость для обезжиривания каналов/спирт,перекись,и хг 2%

 

 

 

 

 

 

....по моему пора тему переносить в ортопедию

[kriokov]

Доктора, какой протокол медикаментозной обработки канала,перед посадкой вкв используете?

 

Использую жидкость для обезжиривания каналов/спирт,перекись,и хг 2%

....по моему пора тему переносить в ортопедию

работаю без коффердама, поэтому во фронте ретрактор, в боковых отделах два зеркала и ассистент. В боковых отделах 27 и 37 и зеркально, разборную вкв несколько посложнее фиксировать но не у всех пациентов.

Хлоргексидином не работаю, обезжириваю жидкостью, смываю дист водой, сушу зуб воздухом затем каналы бумажными штифтами. Ну и визуально, чтоб на "платформе" культи зуба какого нибудь "мусора" не было. Если вкладки разборные делались по модели, можно по модели проиграть ситуацию какой из запирающих штифтов будешь вводить первым, если их несколько, т.е в какой последовательности, чтобы во рту у пациента не угадывать.

[Dr.Ru]

Спасибо за рисунок, Doc.

Я задавал еще вопрос, но он так и остался без ответа

Мы можем сколько угодно требовать 2 к 1, но там может быть и 1.5 к 1, и вообще 1 к 1. Длиннее просто не вставить, короче - нет смысла. Действуем исключительно по ситуации. И если получается дистальная нога на нижней шестерке (или небная на верхней) не более, чем 1 к 1, а два медиальных (либо щечных) узкие, короткие и кривые, то Вы можете сколько угодно кричать в канал рупором, что требуете от него своих положенных два к одному, он Вам их не даст! И при таких условиях ни одноногая, ни трехногая вкладка могут уже не помочь.

что делаете в таких случаях как армируете зуб, или никак не армируете вообще?

Вопрос не только к Dok'у, но и к другим докторам тоже.

Интересует мнение Алехандро в связи с этими словами :

...

3) Если ткани зуба прилично сохранены, то в вкв и свш нет никакой необходимости, достаточно сделать билдап.

Я за последние пару лет уменьшил в разы кол-во вкв, устанавливаемых в депульпированные зубы.

 

почему собственно спрашиваю. недавно совсем был в моей практике неприятный случай - сломалась под коронкой не армированная культя, сломалась так аккурат по уступу (верхний 6). тут следует конечно сказать что зуб был резорциненный, пройти каналы у терапевта не получилось.

ps. есть в моей практике покрытые коронками никак не армированные зубы, стоят уже более 5 лет.

[kriokov]

Спасибо за рисунок, Doc.

Я задавал еще вопрос, но он так и остался без ответа

 

что делаете в таких случаях как армируете зуб, или никак не армируете вообще?

Вопрос не только к Dok'у, но и к другим докторам тоже

соотношение 1:1, феррул, два или три канала в моляре, планируется одиночная коронка, - объясняем пациенту, что либо зуб удаляется и другие способы протезирования, если он не готов удалять, то ВКВ + коронка со всеми подписями пациента под планом лечения.

Если зуб планировался в качестве опоры "моста" то такой вариант не используем-удаляем зуб, на верхних премолярах тоже такой вариант не делаем- удаляем зуб

[дантист-64]

А каким образом усадка зависит от того, под коронкой она или нет? Усадка есть ВСЕГДА. И чем больше композита и толще пломба, тем больше усадка. Страшна не сама усадка, а отрыв от стенок. Сейчас все композитные производители заявляют о том, что у них самая маленькая усадка в мире, которая практически отсутствует, но понятно, что все это реклама. Она была, есть и будет. И потом тот случай, который показал Александр, далеко не обычный. Обычно делают сначала билдап, а потом сверху уже сажают коронку. Просто в данном случае как я понял коронка уже была изготовлена и делать билдап, а потом подгонять его под готовую коронку было бы еще труднее и менее точно. Вот они и вышли из ситуации подобным, наименее затратным для врача и пациента образом. В общем-то я не против подобных коронок. Я за показания. А в показаниях говорится о разрушении свыше 50-ти процентов, которое есть показание к ВКВ.

Опять же, всегда спорят терапевты с ортопедами. Если пригласить сюда Радлинского или Кактуса, то они, естественно, камня от камня не оставят от ВКВ. Если спросить ортопедов класса Бичачи, то все в один голос скажут - ВКВ из голда и никаких композитов. Беда в том, что терапевты не умеют делать ВКВ, а ортопеды композитные реставрации.

[/qu

 

Делаю и ВКВ и Реставрации на СВШ.

[Ст@ся]

Доктора, какой протокол медикаментозной обработки канала,перед посадкой вкв используете?

изоляция коффером, м/о хлоргексидин, гидроль

[Scrabble]

Дантист-64, по каким критериям выбираете-СВШ или ВКВ?

[дантист-64]

Дантист-64, по каким критериям выбираете-СВШ или ВКВ?

 

Если разрушено более 50% коронковой части моляров или премоляров,или в случае тонких стенок , особено моляров ,когда после препаровки под МК их (стенок) совсем не останется- ВКВ.на резцы и клыки -всегда ВКВ. В остальных случаях-СВШ.

[kriokov]

Кстати облздрав от нас давно уже требует и все врачи писали во всех зубах ИРОПЗ, сейчас наткнулся в нете, что протокол ведения стоматологических больных, утвержденный Минздравсоцразвития РФ 17 октября 2006 года, предусматривает применение для этих целей индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)

нашел в протоколах

федеральный медико-технологический стандарт (протокол) кариес

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Показаниями к протезированию являются:

— поражение твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) > 0,4 показано изготовление вкладок, ИРОПЗ > 0,6 — показано изготовление искусственных коронок, ИРОПЗ > 0,8—показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок;

 

Бред какой то

Изменено 5 августа, 2011 пользователем kriokov

[Каплан]

Не такой уж и бред. Приходил недавно пациент, у него куча вкладок литых. и как раз по этим "стандартам". НО! Все вкладки делали не у нас в стране, насколько я понял. Вот так вот вот "бред".

[kriokov]

Не такой уж и бред. Приходил недавно пациент, у него куча вкладок литых. и как раз по этим "стандартам". НО! Все вкладки делали не у нас в стране, насколько я понял. Вот так вот вот "бред".

Я за микропротезирование, в том числе и вкладки. Слово "бред" относится к случаю, где написано если ИРОПЗ больше 80%, т.е поражение захватывает больше , чем 80% поверхности жевательного зуба , то тогда ВКВ. Интересно спросить, а если 79, тогда что-билдап + коронка. Вкладок как Вы выразились "не у нас" делается действительно много, обычным стоматологом общей практики. В частности если полость 1 и 2 класса "у них" вкладка, и не редко, если не часто Gold.

Если есть возможность попробуйте сами сделать анализ причин удаленных вами зубов, я думаю придете к тому же выводу, что и я- вкладка при реставрации полости 2 кл крайне редко является причиной локального пародонтита, пломбы через одну. Зубы восстановленные ВКВ + коронка удаляются редко, анкер+пломба+коронка-значительно чаще, анкер +пломба- самая несостоятельная конструкция.

Изменено 5 августа, 2011 пользователем kriokov

[Kivilgar]

 

Бред какой то

Мы с вами не в Америке, где думают головой, если облздрав спускает указание что, где и как должно быть написано- то приходится своими силами из этой ситуации выкручиваться. Или можно поехать к методистам или кто там разработкой этой писанины занимается и выразить им все свое негодование и ткнуть им на невежество и отсутствие клинического опыта- а в ответ услышать куда идти и что там делать- это в лучшем случае

[annda]

Одноногие ВКВ на моляры и тем более на премоляры достаточно часто держал в руках. Трехногие и двухногие КРАЙНЕ редко.

Почему вылетают вкладки?Чаще всего трещина корня.Если одноногая,то её больше ничего не держит,вылетает.Если трёхногая,то около одной ноги трещина,но держат корни двух других.Вопрос,хорошо ли это?

[kriokov]

Мы с вами не в Америке, где думают головой, если облздрав спускает указание что, где и как должно быть написано- то приходится своими силами из этой ситуации выкручиваться. Или можно поехать к методистам или кто там разработкой этой писанины занимается и выразить им все свое негодование и ткнуть им на невежество и отсутствие клинического опыта- а в ответ услышать куда идти и что там делать- это в лучшем случае

все так и есть, как Вы пишите.Абсолютно.

Изменено 6 августа, 2011 пользователем kriokov

[Doc]

Почему вылетают вкладки?Чаще всего трещина корня.Если одноногая,то её больше ничего не держит,вылетает.Если трёхногая,то около одной ноги трещина,но держат корни двух других.Вопрос,хорошо ли это?

 

Сложно сказать, хорошо или плохо с учетом того, что лично я не помню такого, чтобы один корень треснул, а два других были в полном порядке. Вы вот как представляете ситуацию, когда в трехногой вкладке трещит только один корень? У меня был пациент, который по пьяни пытался железяку разгрызть шестеркой, так у него зуб разлетелся на несколько кусков и два корня тоже. Один корень не может треснуть, т.к. два других его страхуют. А вот два корня могут треснуть, третий просто сместится. По крайней мере других вариантов я не видел.

А много Вы ЛИЧНО видели треснутых трехногих вкладок с дикими осложнениями, на которые Вы намекаете своим вопросом? Мы вот тут опросили всех опытных хирургов и ни один из них не сказал, что часто удаляет зубы с вкладками. Как раз наоборот, все сошлись на том, что удаляют такие зубы крайне редко. У Вас ЛИЧНО другой опыт? Или основываетесь на том, что кто-то где-то рассказывал, что трехногие вкладки сплошь трещат и имеют осложнения?

[annda]

После своего ортопеда массу зубов с вкладками именно двуногими поудаляла (премоляры),Готова списать на жопорукость мою(латеральная конденсация) и его (он их неразборными делал),но именно он мне сделал прививку к многокорневым вкладкам.За пять лет удалила четыре своих корня с трещиной с вкладками(в одном корне),считаю,что пропустила эти трещины до установки вкладок,а не они появились в процессе эксплуатации,как-то так.Может сотен 5-6 -7 вкладок сделано.Недодиагностика трещин на этапе-вот причина неудач,после появления вертикалки и оптики я свела к минимуму этот фактор. Это про личный опыт.

Если есть трещина корня,она может особо и не беспокоить довольно длительное время,я видела ремиссии по 6-7 лет пациенты жевали своими трещинами вокруг вкладок ,даже на рентгене не видать,если щелевидный дефект на пути луча закрыт тенью корня,так что всё относительно.

[Doc]

После своего ортопеда массу зубов с вкладками именно двуногими поудаляла (премоляры),Готова списать на жопорукость мою(латеральная конденсация) и его (он их неразборными делал),но именно он мне сделал прививку к многокорневым вкладкам.За пять лет удалила четыре своих корня с трещиной с вкладками(в одном корне),считаю,что пропустила эти трещины до установки вкладок,а не они появились в процессе эксплуатации,как-то так.Может сотен 5-6 -7 вкладок сделано.Недодиагностика трещин на этапе-вот причина неудач,после появления вертикалки и оптики я свела к минимуму этот фактор. Это про личный опыт.

Если есть трещина корня,она может особо и не беспокоить довольно длительное время,я видела ремиссии по 6-7 лет пациенты жевали своими трещинами вокруг вкладок ,даже на рентгене не видать,если щелевидный дефект на пути луча закрыт тенью корня,так что всё относительно.

 

Менее одного процента неудач за пять лет. Более чем достойный результат, Вам не кажется? В медицине это за счастье считается. Ведь более 99 процентов работ никаких проблем не вызывали. Нужно ортопеду просто ручки было поправить, а трещины ДО установки вкладки это уже совсем другая история, к вкладкам отношения не имеющая. Так что еще один пример того, как на основании одной-двух неудач методика предается анафеме, а когда каждый из нас тут десятки сломанных стекловолоконных штифтов из под коронок либо вынимал сам, либо как минимум видел, то это в общем-то не противопоказание ставить стекло под мосты. И это все при том, что вкладки нормально вообще мало кто делать умеет, у каждой второй вкладки, которые мы видим на снимках, есть куча недостатков, противопоказаний, либо просто криво сделаны, а штифты ставят в общем-то все более или менее одинаково по протоколу, там сложно что-то напутать.

Так что Вы только в точку еще раз попали, подтвердив общий лейтмотив этой ветки!

[Ildarad]

Так что Вы только в точку еще раз попали, подтвердив общий лейтмотив этой ветки!

Доброй ночи) а композитный билдап вообще никогда на депульпированных не используете?.

[Bier]

перечитав тему, понял, что ответа на вопрос о необходимости многоногих вкладок так и не был дан. В ходе дискуссии вроде как решили, что многоногие вкладки не вредят зубу, но и о пользе ничего не сказано.

В Израиле после вопроса о многоногих вкладках мне предложили посетить музей иерусалимского мед. универа

[Ico]

перечитав тему, понял, что ответа на вопрос о необходимости многоногих вкладок так и не был дан. В ходе дискуссии вроде как решили, что многоногие вкладки не вредят зубу, но и о пользе ничего не сказано.

В Израиле после вопроса о многоногих вкладках мне предложили посетить музей иерусалимского мед. универа

В многоногих болше телодвижений,следовательно больше времени на них уходит,а время - деньги))поэтому и в музеи.

Изменено 25 октября, 2013 пользователем Ico