4.6

[Kivilgar]

Эмиль Гургенович, возможно вы правы насчет теоретическоно спора. В любом случае, вы правы - для всего есть свои показания. А танцы с бубном это всегда риск.

 

Насчет исследований - весьма интересно.

Я вот про что подумал- есть же мнение, что зуб подвержен микроизгибаниям (это из версии причин клиновидных дефектов)- конструкция на нескольких ногах будет устойчивей к расфиксированию и следовательно к разгерметизированию, чем на одной ноге. Разве не так?

[Каплан]

Я вот про что подумал- есть же мнение, что зуб подвержен микроизгибаниям (это из версии причин клиновидных дефектов)- конструкция на нескольких ногах будет устойчивей к расфиксированию и следовательно к разгерметизированию, чем на одной ноге. Разве не так?

Насчет показаний я имелл ввиду вот это

Поэтому я все-таки при выборе композитных реставраций на депульпированном зубе и ВКВ чаще всего выберу ВКВ, ибо к этому есть прямые показания.

 

Насчет расфиксирования - речь о молярах? или о премолярах тоже?

 

И еще, выше кто-то говорил, что в случае изготовления одноногой вкладки нога делается длинее, что усложняет процесс ее извлечения в случае ретрита. Т.е. соотношением 2 к 1 в случае многоногости можно пренебрегнуть?

[д-р Вит]

Я вот про что подумал- есть же мнение, что зуб подвержен микроизгибаниям (это из версии причин клиновидных дефектов)- конструкция на нескольких ногах будет устойчивей к расфиксированию и следовательно к разгерметизированию, чем на одной ноге. Разве не так?

+10500.Очень хорошая мысль,если ее развить и пойти немного дальше мы получим два разных свойства"работы"во рту(композита и металла)..композит под нагрузкой всегда будет пружинить и "отскакивать" и это во многом обьясняет недолговечность конструкции композит-адгезив-дентин,а мягкий металл будет вколачиваться поглощая и распределяя нагрузку правильно(если конечно полость правильно отпрепарированна).Поэтому когда речь идет о вкв использую только голд,категорически против нержавейки...на моляры амальгамовый билдап в 100% и можно хоть 10 ног если угодно.

[Ivan84]

Насчет показаний я имелл ввиду вот это

Насчет расфиксирования - речь о молярах? или о премолярах тоже?

 

И еще, выше кто-то говорил, что в случае изготовления одноногой вкладки нога делается длинее, что усложняет процесс ее извлечения в случае ретрита. Т.е. соотношением 2 к 1 в случае многоногости можно пренебрегнуть?

Извините,а вы допустим в верхней 6 кроме небного канала остальные сможете расширить до соотношения ноги к культе 2 к 1 и не истончить корень до критического состояния?

[Ivan84]

+10500.Очень хорошая мысль,если ее развить и пойти немного дальше мы получим два разных свойства"работы"во рту(композита и металла)..композит под нагрузкой всегда будет пружинить и "отскакивать" и это во многом обьясняет недолговечность конструкции композит-адгезив-дентин,а мягкий металл будет вколачиваться поглощая и распределяя нагрузку правильно(если конечно полость правильно отпрепарированна).Поэтому когда речь идет о вкв использую только голд,категорически против нержавейки...на моляры амальгамовый билдап в 100% и можно хоть 10 ног если угодно.

А вкладка из КХС приемлема?

[Каплан]

Извините,а вы допустим в верхней 6 кроме небного канала остальные сможете расширить до соотношения ноги к культе 2 к 1 и не истончить корень до критического состояния?

Остальные 3?

а вообще логично, что все нужно без фанатизма. но вопрос звучал в общем, а без частностей анатомии - можно и с одной ногой и соотношением 2\1 истончит стенки... Т.е. если есть возможность сделать все 3-4-...10 ног с соотношением 2\1, то все делать 2\1 или же по причине увеличенной ретенции этим соотношением можно принебрегнуть минимум до 1\1 и максимум 1,5\1??

[Ico]

Я вот про что подумал- есть же мнение, что зуб подвержен микроизгибаниям (это из версии причин клиновидных дефектов)

В витальных да,а в сухом,девитальном с истонченным устьевым дентином??Как следствие, в лучшем случае "неполная трещина" которая 1-3 года ничем не проявляется.

[д-р Вит]

А вкладка из КХС приемлема?

кхс-обзываю нержавейкой,попробуйте..расскажите потом.

[Ivan84]

кхс-обзываю нержавейкой,попробуйте..расскажите потом.

Часто делаю именно кхс,просто у пациентов в том месте где сейчас работаю на голд денег нет.А что страшного в правильно изготовленной вкладке кхс,если потом будет мк с каркасом из того же кхс?

[kriokov]

 

 

Стоматология это симбиоз врачевания и ремесла, многое в нашей практике доказательно и осложнения происходят по двум причинам - не знание и/или нарушение протокола лечения.

Друзья, а что Вы подразумеваете под разрушением зуба более, чем на 50 процентов? Как Вы это определяете? На глаз? Или, например, зуб разрушен на 2/3. Это как?

 

Ориентироваться нужно не на проценты или пропорции, а на точные величины. Сколько мм толщина стенок после эндо? Какова высота дентина, обеспечивающего ферруле-эффект? Именно эти величины и влияют на состоятельность реставрации зуба.

 

Надеюсь, не очень запутал.

путаницы нет никакой. Просто ортопед всегда оценивает колличество оставшихся тканей с учетом их уменьшения под искусственную коронку со всех поверхностей. Оставленные тонкие стенки в виде дентина, одинаковое зло, что при восстановлении ВКВ, что при восстановлении зуба пломбировочным материалом.

По поводу 50% - мы же не площадь утраты тканей оцениваем а объем утраты. Нет двух бугров + полость зуба раскрыли + крышу полости зуба вынесли, которая в интактном зубе как арка работает- сколько это в %? Я думаю примерный объем утраты тканей можно определить после эндо.

[Ivan84]

Остальные 3?

а вообще логично, что все нужно без фанатизма. но вопрос звучал в общем, а без частностей анатомии - можно и с одной ногой и соотношением 2\1 истончит стенки... Т.е. если есть возможность сделать все 3-4-...10 ног с соотношением 2\1, то все делать 2\1 или же по причине увеличенной ретенции этим соотношением можно принебрегнуть минимум до 1\1 и максимум 1,5\1??

Ну и я о том же,что лучше без фанатизма,а все эти соотношения условны,я обычно делаю одноногую вкладку на моляры или вобще пломбирую под коронку композитом

[д-р Вит]

Часто делаю именно кхс,просто у пациентов в том месте где сейчас работаю на голд денег нет.А что страшного в правильно изготовленной вкладке кхс,если потом будет мк с каркасом из того же кхс?

Когда возникнет необходимость в ретрите,попробуйте вытащить пару-тройку,потом Сами решите страшно это или нет.

[Ivan84]

Когда возникнет необходимость в ретрите,попробуйте вытащить пару-тройку,потом Сами решите страшно это или нет.

Нет,ну тут я полностью согласен,но пациенту не скажешь ведь,что он переплачивает за то,чтобы через какое-то время можно было это легко выпилить

[Kivilgar]

В витальных да,а в сухом,девитальном с истонченным устьевым дентином??Как следствие, в лучшем случае "неполная трещина" которая 1-3 года ничем не проявляется.

Ваш пост наоборот подтверждает, что в "сухом,девитальном с истонченным устьевым дентином" зубе (т.е. с уменьшенной эластичностью) многоногая вкладка при одинаковом воздействии лучше, равномерней распределяет нагрузку по корням, разделяя ее (следовательно уменьшая) чем одноногая- где вся сила воздействия идет в один корень. Разве это не так?

[Doc]

Я вот про что подумал- есть же мнение, что зуб подвержен микроизгибаниям (это из версии причин клиновидных дефектов)- конструкция на нескольких ногах будет устойчивей к расфиксированию и следовательно к разгерметизированию, чем на одной ноге. Разве не так?

 

Ну да, и то, что СВШ имеют упругость, приближенную к упругости дентина, где-то 14 Гпа, мы тоже слышали. И это, якобы, огромное преимущество СВШ перед ВКВ потому что он гнется вместе с корнем, а не раскалывает его. На самом деле это все околотеоретические изыски, ИМХО. Сложно представить как может зуб гнуться вместе с СВШ, при этом не сдвигаются слои цемента и не происходит отрыв от стенок.

 

Что касается объемного перераспределения сил, то очевидно, что трехногая вкладка даже теоретически не может ничего сломать, т.к. скорее зуб из лунки вывихнется целиком, чем согнется вкладка по средней линии и позволит корню отломаться, либо треснуть. Трещат и обламываются только излишне истонченные или вообще перфорированные корни. Даже самые ярые противники вкладок пока что, либо сами признают, что у них никогда корни от вкладок не трещали, либо так и не смогли предоставить никакой статистики, снимков и фотографий. Все расколотые корни, которые есть в интернете на фотографиях абсолютно явно показывают, что расколы произошли по вине оператора. Ни одна грамотно сделанная вкладка корни еще не расколола.

Естественно, что всему есть свой предел, если человек грызет орехи и открывает бутылки зубами, то расколоть можно что угодно, включая собственные интактные зубы.

[Kivilgar]

 

По поводу 50% - мы же не площадь утраты тканей оцениваем а объем утраты. Нет двух бугров + полость зуба раскрыли + крышу полости зуба вынесли, которая в интактном зубе как арка работает- сколько это в %? Я думаю примерный объем утраты тканей можно определить после эндо.

Есть ИРОПЗ как вариант.

Немецкие специалисты давали данные, что при адекватных полостях для эндо 1класса зуб ослабляется на 20%, при МОД полости на 63%. Эндо обработка канала ослабляет всего на 5%.

И еще их данные: причины потери зуба депульпированного под коронкой- 60%-ортопедические, 8%-терапевтические, 32%-пародонтологические. Не связан ли такой большой процент ортопедических неудач с тем что делают композитный билдап, стекловолоконный штифт- то что не выдерживает и отрывается при изгибании зуба?

 

Ну да, и то, что СВШ имеют упругость, приближенную к упругости дентина, где-то 14 Гпа, мы тоже слышали. И это, якобы, огромное преимущество СВШ перед ВКВ потому что он гнется вместе с корнем, а не раскалывает его. На самом деле это все околотеоретические изыски, ИМХО. Сложно представить как может зуб гнуться вместе с СВШ, при этом не сдвигаются слои цемента и не происходит отрыв от стенок.

Ну да СИ фактор не дает нормально СВШ работать. Теоретически представить если бы можно было стекловолоконный штифт герметично без щелей сплавить, срастить со стенками канала в единый монолит (как полипропиленовые трубы паяльником спаивают) то да штифт работал бы.

[Doc]

В витальных да,а в сухом,девитальном с истонченным устьевым дентином??Как следствие, в лучшем случае "неполная трещина" которая 1-3 года ничем не проявляется.

 

Я наверное опять скажу нечто, что потом примут за бред старого больного человека, но уже давно проводились исследования на витальных и девитальных зубах и был получены очень интересные результаты. Все, чему нас учили в советских институтах про то, что девитальный зуб "сухой" и хрупкий - полная ерунда. Если даже дентинные канальцы не получают питания с одной стороны - со стороны пульпы, то они всегда получают все то же самое с другой стороны. Дентин просто не может высохнуть. Прочность дентина на разрыв остается неизменной в течение 15 лет после удаления зубов как минимум (именно такие зубы брали для исследований). Сейчас, правда, не смогу сходу указать источник, ибо читал это несколько лет назад, но то, что это для всех стоматологов за рубежом давно очевидный факт, а для отечественных стоматологов открытие это так и есть. Года три назад на лекции в Киеве, когда мне опять задали вопрос о высохших зубах и я озвучил эту точку зрения - мой ответ назвали "антинаучным". Правда потом добрались до первоисточников и убедились, что я был прав, но только через три года извинились, кажется.

Про то, почему же в таком случае девитальные зубы очень часто ломаются, а витальные почти никогда нет, сами догадаетесь, наверное. Если нет, придется рисовать. Просто сразу скажу, что дело вовсе не в высыхании дентина.

[Dr.Ru]

Если нет, придется рисовать.

если не трудно, Эмиль Гургенович, нарисуйте пожалуйста

[Doc]

И еще, выше кто-то говорил, что в случае изготовления одноногой вкладки нога делается длинее, что усложняет процесс ее извлечения в случае ретрита. Т.е. соотношением 2 к 1 в случае многоногости можно пренебрегнуть?

 

Не знаю кто это говорил, но тот, кто это говорил либо бредил, либо сказал это в запале. Длина ноги вкладки определяется никак не количеством ног, а той же самой целесообразностью! Нога может войти в канал в среднем на две третьих и все. Если Вы полезете дальше, то неоправданно рискуете истончить стенки и уже в момент фиксации вкладки на цемент устроить трещину. Так что делать ногу длиннее - есть либо бред, либо преступление.

Теперь "а если сделать ногу короче"? Сами понимаете, что если нога вкладки по длине меньше высоты коронковой части, то опять же по тому же сопромату, которые некоторые считают никому не нужной наукой, такая вкладка долго не простоит, ибо ее просто вывернет из устья, сломает зуб или расцементирует нагрузками, передающимися от коронки. Мало того, в верхней третий канала обычно ширина устья гораздо больше ширины штифтов для вкладки, а потому, если они там будут болтаться как кое-что в проруби, то получится огромная толщина пленки цемента (надеюсь никто не будет спорить, что чем меньше толщина пленки, тем надежнее конструкция), и такая вкладка опять будет несостоятельной и не сможет нести ни физическую нагрузку, ни герметизировать собою канал. Итого, короткая нога - либо бред, либо глупость, либо преступление.

Выбирайте...

[Kivilgar]

Я наверное опять скажу нечто, что потом примут за бред старого больного человека, но уже давно проводились исследования на витальных и девитальных зубах и был получены очень интересные результаты. Все, чему нас учили в советских институтах про то, что девитальный зуб "сухой" и хрупкий - полная ерунда. Если даже дентинные канальцы не получают питания с одной стороны - со стороны пульпы, то они всегда получают все то же самое с другой стороны. Дентин просто не может высохнуть.

Ну да, если было бы иначе, то мертвое, инородное, пропитанное микроорганизмами, антигенное тело организм просто отторгал бы.

[Каплан]

Теперь "а если сделать ногу короче"? Сами понимаете, что если нога вкладки по длине меньше высоты коронковой части, то опять же по тому же сопромату, которые некоторые считают никому не нужной наукой, такая вкладка долго не простоит, ибо ее просто вывернет из устья, сломает зуб или расцементирует нагрузками, передающимися от коронки.

Т.е. в обязательном порядке делаем максимально близко к соотноению 2\1, и никаких компромисов в виде 1,5\1, а в "узких" корешках насколько допустимо, но не меньше 1\1, так?

Или все же если количество ног больше 1, можно пренебрегнуть 2\1, но все же нога длинее чем культя...

Извиняюсь за ламерские вопросы, но многоножки для меня "по молодости" лет открытый вопрос.

[Doc]

Часто делаю именно кхс,просто у пациентов в том месте где сейчас работаю на голд денег нет.А что страшного в правильно изготовленной вкладке кхс,если потом будет мк с каркасом из того же кхс?

 

Абсолютно ясно и понятно, что золото во всех смыслах лучше КХС при изготовлении как ВКВ, так и МК. Насколько я помню, до того как в Германии касса перестала оплачивать ортопедию, там вообще кроме золота никто ничего не признавал. По крайней мере врачи мне так говорили. КХС считалось заподло в руки взять. И они полностью правы, золото и по механическим, и по химическим, и по физическим, да по любым свойствам даст КХС сто очков вперед. Это даже не обсуждается. Хотя, помню, как читающий сейчас эту ветку всем памятный Fred, а может даже еще до него Семиклассник доказывал, кажется, что никакой разницы между золотом и КХС нет. Но это уже их личное мнение, 99 процентов врачей считает, что золото лучше.

 

НО! Мы живем в бывшем Советском Союзе. А я начинал работать еще в СССР, а потому вкладочного золота у нас тогда тупо не было, как и золота под МК. И делали мы вкладки из КХС пачками. И очень-очень многие мои пациенты ходят с теми вкладками по сей день. Да и сейчас, к сожалению, золотых работ у нас в разы меньше, чем из КХС, так что приходится работать тем, на что хватает средств у пациентов. И стоят. Из приведенных снимков, если не ошибаюсь, только две работы от уха до уха на золоте, а третья на КХС. Пока что разница ощущается только при визуальном осмотре. Вроде бы периапикальных изменений не замечено.

[Ico]

Ваш пост наоборот подтверждает, что в "сухом,девитальном с истонченным устьевым дентином" зубе (т.е. с уменьшенной эластичностью) многоногая вкладка при одинаковом воздействии лучше, равномерней распределяет нагрузку по корням, разделяя ее (следовательно уменьшая) чем одноногая- где вся сила воздействия идет в один корень. Разве это не так?

Частенько наблюдал фрактуры в мезиальнои системе по малои кривизне.Распределить нагрузку правильно может и одноногая вкв ИМХО,но с хорошим литьем,у которои вместо дополнительных ног хорошо пролитая устьевая часть верхнеи трети каналов.Ведь вкладка не только на ногу опирается но и на устье.А если дополнительные ноги делать наполовину короче сохраняя дентин и тем самым нагрузку распределять в самом мощном слое не рискуя с анатомиеи ?

Не Пикассо

http://s19.radikal.ru/i192/1107/dc/58b9200be302.jpg все что желтое считаю перебором.

Изменено 31 июля, 2011 пользователем Ico

[Doc]

Т.е. в обязательном порядке делаем максимально близко к соотноению 2\1, и никаких компромисов в виде 1,5\1, а в "узких" корешках насколько допустимо, но не меньше 1\1, так?

Или все же если количество ног больше 1, можно пренебрегнуть 2\1, но все же нога длинее чем культя...

Извиняюсь за ламерские вопросы, но многоножки для меня "по молодости" лет открытый вопрос.

 

Да я еще раз говорю, что длина ноги зависит только от анатомии канала, она никак не зависит от наших желаний, наших установок 2 к 1 или 3 к 1. Мы можем сколько угодно требовать 2 к 1, но там может быть и 1.5 к 1, и вообще 1 к 1. Длиннее просто не вставить, короче - нет смысла. Действуем исключительно по ситуации. И если получается дистальная нога на нижней шестерке (или небная на верхней) не более, чем 1 к 1, а два медиальных (либо щечных) узкие, короткие и кривые, то Вы можете сколько угодно кричать в канал рупором, что требуете от него своих положенных два к одному, он Вам их не даст! И при таких условиях ни одноногая, ни трехногая вкладка могут уже не помочь. Но даже если Вы совместно с пациентом примете решение рискнуть и сделать таки вкладку при таких коротких корнях, то при прочих равных условиях (наличие того же феррула и все такое) трехногая вкладка будет тем более надежнее, потому что будет "вгрызаться в зуб" тремя "когтями", а не одним.

 

Частенько наблюдал фрактуры в мезиальнои системе по малои кривизне.Распределить нагрузку правильно может и одноногая вкв ИМХО,но с хорошим литьем,у которои вместо дополнительных ног хорошо пролитая устьевая часть верхнеи трети каналов.Ведь вкладка не только на ногу опирается но и на устье.А если дополнительные ноги делать наполовину короче сохраняя дентин и тем самым нагрузку распределять в самом мощном слое не рискуя с анатомиеи ?

Не Пикассо

 

все что желтое считаю перебором.

 

В этой теме представлены 33 зуба с вкладками, разменявших уже второй десяток лет. Посмотрите на форму и длину их ног, там все достаточно ясно видно, особенно на свежих орто, качество современных цифровиков куда лучше, чем старых пленочников, да еще и отсканированных. Только не кидайтесь помидорами на тему, что пленка всегда лучше цифры. Поговорите об этом с современными фотографами. Они много чего скажут. Да и просто снимки говорят сами за себя.

[Dr.Ru]

И при таких условиях ни одноногая, ни трехногая вкладка могут уже не помочь.

А что в таких случаях делаете, как армируете зуб, или никак не армируете вообще?