Острый одонтогенный остеомиелит н/ч слева

[Dr.Den]

На момент удаления обострения не было, периодически беспокоили, то сплава то слева. Чаще слева, поэтому и решилась пока затишье удалить обе, но выбрали слева. Сильно то и не кюретажил, в самом начале на дне лунке она ощутила болезненность, никаких грануляций не было, поэтому как положенно кюретаж не проводил.

А какое медикаментозное сопровождение и в какой дозировке проводите вы при не сложном удалении, помимо подшивания альвостаза?

[___49___]

   Многие закидают меня сейчас "помидорами" (особенно те кто помоложе  ) ..)))

К сожалению от части на собственных ошибках (когда я еще сам не вскрывал флегмоны , и не занимался хирургическим лечением осложнений других докторов ) выработал следующее ведение нижних 8 после удаления :

   1 если 8 прорезалась - это означает наглухо шить нельзя 

   2 если в лунке был гной - это означает вообще в лунку ложить ничего нельзя(исключение - не останавливающиеся кровотечение, тогда  обязательно АБ + контроль пациента первые 2 дня после манипуляции).

   3 Если воспаление было только в перекоронарной части зуба , без вовлечения апикальных тканей или формирования абсцесса  - плотно гемостатическую губку (2-4 кубика пропитанных антибиотиком) в лунку , назначение АБ пациенту, контроль на 2 сутки желателен.

   4 если воспаления не было , но был разрез - место разреза шить можно (наглухо нет) , лунку томпонируем гемостатической губкой на АБ . 

   5 если зуб полностью закрыт и удаление аккуратное могу зашить с гемостатиком на антибиотике и обязательно контроль на 2 сутки . 

 Еще работают с йдоформными турундами ребята и долго сам работал в свое время  , они имеют место на жизнь и даже есть ситуации когда йодоформный бинт не заменим (например формирование предверия полости рта  после скальпированого обнажения нижней челюсти в области подбородка от одного ментального отверстия до другого ) но все же в большинстве случаев он проигрывает альванесу при ведении лунок после удаления.

  P\S не забывайте спрашивать пациента о Варфарине и др.коагулянтах, диабете , иммунодефицитных заболеваниях, онкологии, бифосфонатах, беременности и обязательно разговаривайте - объясняйте какое течение может быть после удаления и , что предпринимать пациенту в той или иной ситуации . 

  Ниже приведен пример сложного удаления с гемостатиком и ушитием места разреза с остаточным окном около 10-8 мм , назначением АБ и осмотрами 2 и7 день после удаления , контролем температуры самим пациентом каждый вечер ( и пациент знал какая должна быть и , что делать если что-то не так) 

Изменено 17 ноября, 2018 пользователем ___49___

[Nazim_NV86]

625 два раза в день в пересчёте на амоксициллин это 1гр в сутки. Мало. Минимум три раза в день. Взрослому 1000 два раза в день. Амоксиклав чаще подделывают. Утверждать не буду, слухи.

[Дмитрий М]

На момент удаления обострения не было, периодически беспокоили, то сплава то слева. Чаще слева, поэтому и решилась пока затишье удалить обе, но выбрали слева. Сильно то и не кюретажил, в самом начале на дне лунке она ощутила болезненность, никаких грануляций не было, поэтому как положенно кюретаж не проводил.

А какое медикаментозное сопровождение и в какой дозировке проводите вы при не сложном удалении, помимо подшивания альвостаза?

альвостаз подшивать не нужно, это губка. Мне лично больше нравится альвонез с метронидозолом (по совету 

___49___

и как выше писали не всегда надо эти губки в лунку пихать(если бякушки всякие в лунке, то лучше ничего не ложить, кроме йодоформной турунды) и осмотр на 2-е сут

 

по поводу ПМП (противомикробные препараты) есть клинические рекомендации для стоматологов (скинул в личку ссылку на источник) 

 

на практике в 70% случаев: 

Амоксициллин/клавуланат 1000 по 1т х 2р/сут 5-7дней 

Амоксициллин/клавуланат   625 по 1т х 3р/сут 5-7дней 

 

"при не сложном удалении" чаше всего нет необходимости назначать ПМП, но!!! ... не сложное - понятие растяжимое ))))))

у нижних восьмерок есть одна особенность и эта особенность ЛОКАЛИЗАЦИЯ попросту говоря, подтекает в ретромалярную область дюже здорово, и от этого большинство осложнений ИМХО!    поэтому после уд. нижних 8 назначение ПМП чаще "ДА" чем "НЕТ"  

[gum]

Во первых ни в коем случае не соглашайтесь на возврат 40000, максимум это отдать деньги заработанные вами на данном удалении. Пациент обратился по поводу удаления зуба, услуга оказана в полном объеме.

Если руководство не хочет судиться, пускай оплачивают те средства о которых они договорились с ней, но они не вы.

Во вторых то, что там был остеомиелит, абсцесс большой вопрос. В диагнозе так же указан лимфаденит. Кто сказал, что в ЧЛХ не ошиблись? Мб разрез сделали ничего не получили и что они дб написать в диагнозе???

[moises]

Вопрос возник-почему нельзя было в данном случае проводить кюретаж?Чтобы не спровоцировать осложнения неврологического характера или еще какие-то причины есть?

[Дмитрий Л.]

Во первых ни в коем случае не соглашайтесь на возврат 40000, максимум это отдать деньги заработанные вами на данном удалении. Пациент обратился по поводу удаления зуба, услуга оказана в полном объеме.

Если руководство не хочет судиться, пускай оплачивают те средства о которых они договорились с ней, но они не вы.

Во вторых то, что там был остеомиелит, абсцесс большой вопрос. В диагнозе так же указан лимфаденит. Кто сказал, что в ЧЛХ не ошиблись? Мб разрез сделали ничего не получили и что они дб написать в диагнозе???

Так было бы в идеальном мире. Извините за минус, с планшета неудобно.

[Дмитрий Л.]

Вопрос возник-почему нельзя было в данном случае проводить кюретаж?Чтобы не спровоцировать осложнения неврологического характера или еще какие-то причины есть?

Именно

[Kev]

Диагноз Остеомиелит поставили чтобы госпитализация была обоснованной для страховой. + онемение губы, венсан как-никак.

[Irouil]

Альвеолит=очаговый остеомиелит, диагноз правомерный, вопрос не в этом. Зачем катить бочку на коллег из стационара, выполнивших свою работу?

[Данилова]

Здравствуйте. В анотации у антибиотику амоксиклав 625мг 2 раза в день, а 375 мг 3 раза в день. Тогда как назначать? По инструкции не правильно. А лунки зубов я ушиваю все и везде, в виде сближения краев и с альвостазом, альвеолитов нет совсем.

[___49___]

Здравствуйте. В анотации у антибиотику амоксиклав 625мг 2 раза в день, а 375 мг 3 раза в день. Тогда как назначать? По инструкции не правильно. А лунки зубов я ушиваю все и везде, в виде сближения краев и с альвостазом, альвеолитов нет совсем.

   Доброго , в анотации к антибиотику все правильно написано , имеем период полувыведения вещества х, имеем минимальную  терапевтическую дозу данного препарата в крови , смотрим максимальную концентрацию после приема и считаем по времени через сколько периодов полувыведения в крови концентрация опустится ниже минимальной терапевтической и в этот момент пациенту необходимо получить новую порцию лекарства  и так на протяжении 5-7-10-14 дней в зависимости от клинического случая. Вес пациента , заболевания печени и почек могут влиять на период полувыведения , что требует корректировки  дозы. 

   Доктор Nazim_NV86 выше из-за сомнений в честности производителя антибиотиков предлагает по умолчанию завышать дозу , дабы не попасть в "просак" - это его личное мнение основанное скорее всего на клинических проявлениях с которыми он сталкивается ( в принципе если он исходя из массы пациента не превышает при этом максимально допустимую суточную дозу антибиотика - имеет право так делать. но при признаках интоксикации именно самим препаратом , а не инфекцией, следует уменьшить дозу антибиотика , а лучше заменить другим ) , возможно у него пациенты крупнее среднего ( не шучу - для того региона где он живет это нормально) или поставщики не выдерживают нормы транспортировки и хранения и т.д. 

  То что я написал по антибиотикам мне преподавали более 14 лет назад, а судя по вашим постам Данилова вы закончили куда позже меня и должны все это помнить так же куда лучше чем я + наука не стоит на месте и чего-то я уже могу просто не знать . Но кое-что не меняется со временем ))) - это психология человека, так вот тот факт, что у вас нет альвеолитов (по крайней мере  люди именно к вам назад с ними не возвращаются) вовсе не говорит о вашем профессионализме , а скорее наоборот о том , на сколько недавно вы закончили вуз, чисты , не стреляны и смотрите на мир глазами максималиста . Я знаю будет тяжело , но попробуйте воспринять информацию нейтрально - врач который думает, что у него уже получается лучше чем у других как минимум останавливается в развитии , но скорее уже деградирует, врач который думает, что он по умолчанию умнее пациента - не видит как грамотный пациент делает о нем объективно негативные выводы. Молодой специалист часто пользующийся словом "Я" рискует раньше остаться без советов более опытных коллег в отличии от ищущего истины ( а не славы и типа "уважения")  врача. 

   P\S  да это правда - пациенты шизофреники бывают и у стоматологов на приеме , но таких меньше на самом деле чем вам может показаться через много лет работы   это уже вам на будущее .

[Nazim_NV86]

 

 

Доктор Nazim_NV86 выше из-за сомнений в честности производителя антибиотиков предлагает по умолчанию завышать дозу , дабы не попасть в "просак" - это его личное мнение основанное скорее всего на клинических проявлениях с которыми он сталкивается ( в принципе если он исходя из массы пациента не превышает при этом максимально допустимую суточную дозу антибиотика - имеет право так делать. но при признаках интоксикации именно самим препаратом , а не инфекцией, следует уменьшить дозу антибиотика , а лучше заменить другим ) , возможно у него пациенты крупнее среднего ( не шучу - для того региона где он живет это нормально) или поставщики не выдерживают нормы транспортировки и хранения и т.д. 

В аннотации 500+125 рекомендуют принимать каждые 12ч только при одонтогенной инфекции ... В остальных случаях каждые 8ч. Я не знаю что они имели ввиду под одонтогенной инфекцией. Понимают ли они какие операции делаем мы с вами. Или же это из разряда "стоматолог не врач" )))))). 

Я вижу лоров, которые назначают азитромицин по 500мг 6 дней подряд. В отделении колят цефазолин не 3, а 4 раза в сутки. Доксициклин не 200мг в день а потом по 100, а по 200мг  10 дней подряд. Есстественно смотрим на массу пациента и наличие заболеваний печени и почек. 

Выводы сделаны. Тем не менее я готов постоянно прислушиваться к новой информации от коллег. Я не настаиваю на своей точке зрения. Она сформировалась сама по себе. Идеальных мнений не бывает. Не в нашей професии.

[gum]

Альвеолит=очаговый остеомиелит, диагноз правомерный, вопрос не в этом. Зачем катить бочку на коллег из стационара, выполнивших свою работу?

На коллег никто не катит. Просто ТС берет все на себя и полностью соглашается с тем, что ему вешает руководство. А защищаться надо в любом случае, тем более никакого злого умысла и т.д. не было, а то что я написал, это для того чтобы вести диалог с руководством клиники, а не со стационаром или пациентом. Иначе руководители постоянно будут так поступать.

А сам врач может в последствии бояться таких ситуаций и как это отразиться на дальнейшей работе не известно.

В нашей клинике после подобного случая хирург уволился (хотя с него денег никто не брал, деньги выплатила клиника).

PS: Не имею привычки осуждать работу врачей.

[Данилова]

индивидуальный подход к лечению пациента и назначение лекарственных препаратов- это хорошо и понятно. Только эксперты при разборе карт в конфликте работают только по протоколам. У нас в клинике работает детский стоматолог, а как эксперт рассматривала судебное дело по хирур стоматол и приходила к нам в кабинет за советами. Вот и будешь оглядываться на инструкции, а не на индивид подход.

[Irouil]

На коллег никто не катит. Просто ТС берет все на себя и полностью соглашается с тем, что ему вешает руководство.

Как я уже писал выше, это вопрос взаимоотношений врача с клиникой. Давайте будем делить de jure и де факто.

[Nazim_NV86]

индивидуальный подход к лечению пациента и назначение лекарственных препаратов- это хорошо и понятно. Только эксперты при разборе карт в конфликте работают только по протоколам. У нас в клинике работает детский стоматолог, а как эксперт рассматривала судебное дело по хирур стоматол и приходила к нам в кабинет за советами. Вот и будешь оглядываться на инструкции, а не на индивид подход.

А у нас есть утверждённые законом протоколы ? Вы имеете ввиду наверное стандарты страховой компании ОМС. 

[азамадъ]

На сайте СТАР есть протоколы.

[Дмитрий М]

 

 

Но кое-что не меняется со временем ))) - это психология человека, так вот тот факт, что у вас нет альвеолитов (по крайней мере  люди именно к вам назад с ними не возвращаются) вовсе не говорит о вашем профессионализме , а скорее наоборот о том , на сколько недавно вы закончили вуз, чисты , не стреляны и смотрите на мир глазами максималиста

  огонь )))))

[Nazim_NV86]

На сайте СТАР есть протоколы.

Клинические рекомендации. Надо будет распечатать в отдельную книгу как карточки-описатели. Ушли от темы.

[Irouil]

На сайте СТАР есть протоколы.

Протоколы должны быть в приложении к приказу правительства, утвержденному законом. Все остальное - дверца в промежность, пардон

[Тимур86]

Есть национальное руководство. Судебные эксперты ориентируются на него.