12 виниров

[Доктор Андрей]

Данный случай - очередное подтверждение правила "маленькая работа может быть началом большой". Пациентка пришла ко мне заменить коронку 46 на старом импланте Лико, она ее не устраивала из-за застревания пищи. Коронку я заменил, и тут она говорит: "А давайте я у вас цвет зубов наконец изменю, всю жизнь мечтала". Поскольку пациентка без космических претензий, с открытым прикусом, а я давно хотел попробовать перекрыть темные зубы Имаксом - решил взяться. Пока что сделан главнейший этап - 12 фронтальных виниров. I, II квадранты будут сделаны  на диоксиде циркония через месяц (там интегрируется имплант 14), а нижние премоляры ее устраивают и в таком виде, и ввиду отсутствия серьезных окклюзионных проблем в жевательных участках я тут не настаиваю. Все витальные зубы пришлось перед работой еще и отбелить, до этого они были цветом как коронка 46 (мы ее делали под цвет 45 44).

 

На фотках отражено большинство этапов работы  - исходный вид резцов и клыков, мокап, препы, временные, коффердам (уж простите что сплит - силенок пока не хватает в одну смену 12 зубов выделить в коффер), готовая работа сразу после фиксации. Отсроченные фото сделаю позже, когда жевательные приготовлю в керамике. Прошу критиковать от души. Ну и хвалить, если есть за что.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улыбка под анестезией, поэтому такая неуверенная.

 

Вот еще раз исходное фото:

 

]

Изменено 18 июня, 2015 пользователем Доктор Андрей

[Большой Зеленый]

УУх какой блич!!!  

Пациентка довольна?

[Доктор Андрей]

УУх какой блич!!!  

Пациентка довольна?

 

Да какой там блич!)) Надо будет фотку сделать с эталоном цвета А1, там едва светлее.

Пациентка довольна безумно, говорила, что мечтала об этом всю жизнь. Главное теперь, чтобы не выявилось моих косяков по функции и ничего не повредилось. 

[Фарид Расулыч]

я своим неопытным глазом "начинающего" ортопеда заметил только что 2.2 в пришеечной области толще чем 1.2. Ну и зениты центральных резцов просятся под нож.

Изменено 18 июня, 2015 пользователем Фарид Расулыч

[Доктор Андрей]

я своим неопытным глазом "начинающего" ортопеда заметил только что 2.2 в пришеечной области толще чем 1.2. Ну и зениты центральных резцов просятся под нож.

 

Ну да, 22 имел более вестибулярное положение чем 12, и разворот по оси не такой.

[bugel]

Грел композит, или нью вариолинк взяли?

[bugel]

Таблетки какие были, цвет цемента, первоначальный цвет зубов, толщина какая виниров вышла? Просим

[Доктор Андрей]

Грел композит, или нью вариолинк взяли?

 

Новую коробочку.

[Ibulat_1986]

работа хорошая. Док, обратили внимание на 1.7? я бы избирательное пришлифовывание бугра бы произвел, профилактика для внчс

[Доктор Андрей]

работа хорошая. Док, обратили внимание на 1.7? я бы избирательное пришлифовывание бугра бы произвел, профилактика для внчс

 

Можно, только у этого бугра антагониста нет. Даже в эксцентрических положениях.

[Доктор Андрей]

Таблетки какие были, цвет цемента, первоначальный цвет зубов, толщина какая виниров вышла? Просим

 

Таблетки МО1.

Цемент Вариолинк 2 прозрачный.

Первоначальный цвет А4, эмаль после отбеливания стала какая-то С2-С3. Препы ND7.

Толщина в среднем 1.0-1.2, на 22 зубе 0.7 мм.

[Bratok]

А что за модель? Блестит вся лаком покрыта? Что за гипс?

И еще вопрос зачем ортофосфорная на керамику? Раньше считалось что соли плавиковой удаляет..

Изменено 21 июня, 2015 пользователем Bratok

[Доктор Андрей]

А что за модель? Блестит вся лаком покрыта? Что за гипс?

И еще вопрос зачем ортофосфорная на керамику? Раньше считалось что соли плавиковой удаляет..

 

Она и сейчас их удаляет... А больше так не считается разве? 

Модель они лаком кроют каким-то.

[Bobby]

На пути к феншую. Такое название кейсу больше подходит.

 

Андрей, я могу похвалить за то, что виден явный прогресс в Вашей практике и стремление к высокому. Но если позволите, немного критики. Функцию по картинкам оценить не могу, поэтому немного про планирование, эстетику и протокол.

 

1) На данном этапе работа выглядит так, как будто в коммунальной квартире сделали евроремонт, при этом не отремонтировав половину комнат. Я там выше прочитал, что планируется ДЦ на в/ч в 1-м и 2-м секторах, ну а нижние то так и останутся? Тогда зачем такой контраст по цвету? Если вы делаете существенное изменение цвета зубов, то с пациентом стоит сразу обсуждать кол-во реставраций. Есть пациенты, которые хотят сделать 6-ть верхних передних зубов и тем самым радикально изменить улыбку, но получив такую работу, они могут остаться не полностью довольны проделанным лечением и вот тут начинается самое интересное. Они начинают придираться к вашей работе, а на самом то деле, есть работы, в которых работает принцип "всё или ничего", т.е. в некоторых случаях лучше вообще ничего не делать, чем проводить "заплаточный" ремонт. В Вашем кейсе нужно было делать всё и тогда работа получилась бы более законченной. Я такое проходил, сейчас стараюсь так не делать. Ну т.е. полную реабилитацию можно разбить на этапы, но финиш должен быть законченный.

 

2) Техническая часть, я уверен, в глазах пациентки получилась на пятёрку, но опытные врачи и техники такую оценку этой работе не дадут. Работа проходная, но можно и лучше. Повторюсь, для большинства пациентов многие нюансы не важны и им многие работы будут казаться шедеврами, особенно на фоне контраста, когда до и после лечения зубы существенно изменились, но раз Вы опубликовали кейс, значит готовы услышать мнение со стороны. А мнение такое: как не старайся, но без хорошего техника ортопедическое лечение никогда не будет удачным, если только доктор не освоит кад кам и сам не начнёт наносить и красить. Ну а пока, мы ортопеды - подневольные люди и техник наше всё.

 

3) По врачебной части не вижу грубых нарушений. Видно что старались и потратили не мало времени. Бросается в глаза лишь разница зенитов на верхних центральных резцах (она допустима, но при закрытых улыбках), а также не понравилась адгезивная фиксация со сплитдамом, а не с классическим наложением коффердама, хотя такой протокол цементировки показан в нескольких книгах по эстетической стоматологии, но это всё равно лучше, чем фиксировать совсем без раббердама. Ну и еще один пунктик по эстетике я раскрою в следующем посте.

[Доктор Андрей]

На пути к феншую. Такое название кейсу больше подходит.

 

Андрей, я могу похвалить за то, что виден явный прогресс в Вашей практике и стремление к высокому. Но если позволите, немного критики. Функцию по картинкам оценить не могу, поэтому немного про планирование, эстетику и протокол.

 

 

Александр, в очередной раз восхищаюсь Вашей детальностью в комментариях, да и вообще самим фактом ответа в этой теме. По первому пункту могу сказать, что когда я планировал эту работу, мне действительно было не так важно, что цвет получится "лоскутным одеялом", да и пациентка настаивала, чтобы нижние премоляры ей никто не задействовал. Полученный разброс цвета ее вполне устраивает, а меня устраивает сам факт того, что удалось выйти на работу в 12 виниров сразу (доселе были только 6 или 8). По мне уж лучше так, чем совсем без виниров в практике.)) Вы мне уже указывали на недопустимость "лоскутных одеял" в одной из моих прошлых тем, и спасибо Вам за повторное указание, я действительно обязан к нему прислушаться, и как только пойму, что способен за одну смену провести фиксацию большего кол-ва виниров и прессованных коронок, неполные работы с изменением цвета с удовольствием из практики удалю. По той же причине (не успеваю много фиксировать за одну смену) я не ставил здесь полноценный раббердам с выделением каждой единицы. Я на пути к этому, по крайней мере год назад я физически не мог сдать 12 единиц за один день, а сейчас могу. Значит все получится.

Спасибо огромное за развернутый ответ, без таких комментариев практика не двигалась бы!

 

Самый трудный пункт - сменить техников. С этими ребятами работаю много лет, и многое не устраивает, но стабильного сотрудничества с высококлассным техником "со стороны" пока не пробовал искать. Просто не знаю, где искать. Подсказал бы кто.

[zzkz]

 Ну и еще один пунктик по эстетике я раскрою в следующем посте.

послушаю 

[Bobby]

 

 

 

 

 

 

http://i209.photobucket.com/albums/bb76/Baburov/Baburov141/%20%202015-08-18%20%2010.05.16_zpsltm4xq4e.png

 

При построении окклюзионной плоскости, помимо функциональных аспектов, рекомендуется учитывать и эстетические нюансы, например изгиб нижней губы (см. белую линию). Улыбка тогда красивей - когда она гармонична, но улыбка никогда не будет гармонична, если верхний зубной ряд получился плоским, как правило это происходит, когда делают центральные резцы короткими или когда вся передняя группа зубов лежит в одной плоскости по отношению к боковым зубам. Пусть фронт немного доминирует, не обязательно делать резцы как у кроликов, но пол миллиметра или один миллиметр могут существенно повлиять на окончательный результат. Также в Вашем случае плоскостное восприятие верхних реставраций ещё более усилилось  за счёт прямых режущих краёв, которые, кстати, более свойственны особям мужского пола. На зубах в dsd я нарисовал более гармоничную форму, размеры и пропорции центральных резцов и учёл контур нижней губы, а также апикальное смещение зенита в обл. зуба 1.1. Кстати, когда мне  установили виниры, у меня тоже по зенитам на центральных резцах была асимметрия, так вот мы это подкорректировали не откидывая лоскута, но при это кость трогали. У Вашей пациентки можно было сделать то же самое. 

Изменено 18 августа, 2015 пользователем Bobby

[Bobby]

Александр, в очередной раз восхищаюсь Вашей детальностью в комментариях, да и вообще самим фактом ответа в этой теме. По первому пункту могу сказать, что когда я планировал эту работу, мне действительно было не так важно, что цвет получится "лоскутным одеялом", да и пациентка настаивала, чтобы нижние премоляры ей никто не задействовал. Полученный разброс цвета ее вполне устраивает, а меня устраивает сам факт того, что удалось выйти на работу в 12 виниров сразу (доселе были только 6 или 8). По мне уж лучше так, чем совсем без виниров в практике.)) Вы мне уже указывали на недопустимость "лоскутных одеял" в одной из моих прошлых тем, и спасибо Вам за повторное указание, я действительно обязан к нему прислушаться, и как только пойму, что способен за одну смену провести фиксацию большего кол-ва виниров и прессованных коронок, неполные работы с изменением цвета с удовольствием из практики удалю. По той же причине (не успеваю много фиксировать за одну смену) я не ставил здесь полноценный раббердам с выделением каждой единицы. Я на пути к этому, по крайней мере год назад я физически не мог сдать 12 единиц за один день, а сейчас могу. Значит все получится.

Спасибо огромное за развернутый ответ, без таких комментариев практика не двигалась бы!

 

Самый трудный пункт - сменить техников. С этими ребятами работаю много лет, и многое не устраивает, но стабильного сотрудничества с высококлассным техником "со стороны" пока не пробовал искать. Просто не знаю, где искать. Подсказал бы кто.

 

 

Андрей, на самом деле не обязательно фиксировать виниры все за один раз, зачем себя и пациента мучить. Делите одно проблему на много маленьких и решайте поэтапно. Я сейчас всё чаще, делая 28 единиц, делаю все провизорки, отработав тем самым функцию, эстетику и фонетик, а керамику заказываю частями. Смена техника действительно самый сложный приём, который, как правило, требует финансовых затрат, но тот, кто когда-то был в казино, на скачках или играл в лотерею знает - чем больше ставка, тем больше выигрыш. 

[Доктор Андрей]

 

На зубах в dsd я нарисовал более гармоничную форму, размеры и пропорции центральных резцов и учёл контур нижней губы, а также апикальное смещение зенита в обл. зуба 1.1. Кстати, когда мне  установили виниры, у меня тоже по зенитам на центральных резцах была асимметрия, так вот мы это подкорректировали не откидывая лоскута, но при это кость трогали. У Вашей пациентки можно было сделать то же самое. 

 

Наши хирурги пока делают либо коррекцию только десны (что неправильно - все отрастает обратно и болит), либо откидывают лоскут. Я только пытаюсь их вывести на этот путь. Пока у них это неидеально получается - решил десну этой пациентки не трогать, целее будет. Хотя хотелось с самого начала.

[Bobby]

Наши хирурги пока делают либо коррекцию только десны (что неправильно - все отрастает обратно и болит), либо откидывают лоскут. Я только пытаюсь их вывести на этот путь. Пока у них это неидеально получается - решил десну этой пациентки не трогать, целее будет. Хотя хотелось с самого начала.

 

Нужно хирургов отправлять на курсы по пластической пародонтологии )

[Bobby]

http://i209.photobucket.com/albums/bb76/Baburov/Baburov142/88ff871e-7a08-4948-8e31-c9a0cf7ee66c_zpsfxszvf0h.png

 

Чтобы не быть голословным по выше написанному, приведу пример на одном кейсе (этого пациента многие форумчане  скорее всего знают  ). Фото не постановочное, выдернуто из одного праздника.  Чуть больше года одному молодому человеку была проведена полная реабилитация по нашумевшей концепции "всё на 28"  с применением дисиликата лития (имакс). 

Обратите внимание  на изгиб верхнего зубного ряда, немного повторяющего конутур нижней губы, а также на то, что есть законченность эстетического лечения. А как бы это выглядело, если бы были установлены только 12 реставраций и передние зубы были бы короче? Нужно всегда думать о том, как ваш пациент будет выглядеть в жизни, а не на фотографиях с контрастерами. 

[parallax]

Александр, очки - бомба!

[Bobby]

Александр, очки - бомба!

 

   

[DrMedvedev]

Да, кейс действительно хорош! Особенно в плане выявленных путем диалога недостатков. Как начинающий ортопед, это очень помогает в планировании лечения своих пациентов. Хотя буквально пол года назад, я не обращал на это внимания. Спасибо автору за кейс, и конечно же Александру, за конструктивную критику!