Информационное согласие на ребёнка

[Beznika]

День добрый. Нужно информационное согласие на ребёнка, удаление зуба. У кого имеется скиньте пожалуйста 

[KIWI.net]

Если актуально

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ОПЕРАЦИЮ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

дополнение к договору от _______________________20__г.

 

Я,_________________________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество родителя)}

проживающий(ая) по адресу__________________________________________________________________________________

уполномочиваю врача-стоматолога провести удаление _________ зуба моего ребенка

___________________________________________________________________________________________________________

^{(ФИО ребенка)}

Мною, как законным представителем, самостоятельно выбрано удаление _____________ зуба. Я понимаю, что операция удаления зуба является хирургическое вмешательство в организм.

Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного хирургического вмешательства.

Последствиями отказа от данного хирургического вмешательства могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Альтернативным вариантом является отсутствие лечения.

Кроме того, я понимаю необходимость томографического обследования, для более подробного изучения индивидуального положения зубов, точной диагностики и прогнозирования развития осложнений, таких как:

• Соустье с гайморовой пазухой (образование сообщения гайморовой пазухи с полостью рта).

• Проталкивание зуба или его частей в гайморову пазуху;

• Проталкивание зуба или его частей в мягкие ткани;

• Травмирование нервов верхней или нижней челюсти;

• Возникновение парестезии (длительное онемение участка мягких тканей лица);

• Травмирование крупных сосудов;

• Возникновение длительного кровотечения;

• Вывих височнонижнечелюстного сустава;

Я также понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения.

В случае выявления неизбежных осложнений в процессе удаления зуба, устранение этих осложнений будет проводиться за счет пациента (родителя, законного представителя), согласно прейскуранта.

Я обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику согласованному с врачом и записанному в истории болезни).

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме антибиотиков.

Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

 

Я полагаю, что в интересах моего ребенка приступить к лечению. Мне были объяснены все возможные осложнения и исходы хирургического лечения:

• Соустье с гайморовой пазухой (образование сообщения гайморовой пазухи с полостью рта).

• Проталкивание зуба или его частей в гайморову пазуху;

• Проталкивание зуба или его частей в мягкие ткани;

• Травмирование нервов верхней или нижней челюсти;

• Возникновение парестезии (длительное онемение участка мягких тканей лица);

• Травмирование крупных сосудов;

• Возникновение длительного кровотечения;

• Вывих височнонижнечелюстного сустава;

• Боли в послеоперационный период.

• Травматический отек.

• При несоблюдении рекомендаций – развитие альвеолита

• Другие осложнения, требующие госпитализации, проведения стационарного лечения и повторных хирургических вмешательств.

 

Мне понятно, что организм каждого человека уникален, и многое зависит от него, врач не может гарантировать положительного результата проведенного хирургического лечения на 100%. Следовательно, гарантия на этот вид лечения не дается.

Я ознакомился(ась) с данным Дополнением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме.

Настоящее Дополнение является неотъемлемой частью истории болезни.

 

Подпись доктора________________ Подпись пациента ________________ Дата______________

 

 

Памятка получена на руки ______________________ _____________________ ______________________

Число ФИО пациента подпись

 

 

 

 

Что необходимо соблюдать в послеоперационный период?

(Рекомендации доктора)

1. Чтобы не травмировать место операции необходимо

- соблюдать щадящую диету, т. е. не жевать на поврежденную сторону и не употреблять жесткую и горячую пищу.

- осуществлять гигиену полости рта мягкой зубной щеткой, не затрагивая поврежденного места.

2. Необходимо после приема пищи, полоскать рот антисептическими растворами (р-р фурацилина, отвар ромашки и др.)

3. Также рекомендуется не летать на самолетах, не менять климатические условия, т.к. перепады давления могут вызвать кровотечения.

4. __________________________________________________________________________________

 

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме антибиотиков.

Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

 

Мне были объяснены все возможные исходы и осложнения при проведении операции удаления зуба:

• Соустье с гайморовой пазухой (образование сообщения гайморовой пазухи с полостью рта).

• Проталкивание зуба или его частей в гайморову пазуху;

• Проталкивание зуба или его частей в мягкие ткани;

• Травмирование нервов верхней или нижней челюсти;

• Возникновение парестезии (длительное онемение участка мягких тканей лица);

• Травмирование крупных сосудов;

• Возникновение длительного кровотечения;

• Вывих височнонижнечелюстного сустава;

• Боли в послеоперационный период.

• Травматический отек.

• При несоблюдении рекомендаций – развитие альвеолита

• Другие осложнения, требующие госпитализации, проведения стационарного лечения и повторных хирургических вмешательств.

 

Я ознакомился(ась) с данным Дополнением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме.

Настоящее Дополнение является неотъемлемой частью истории болезни.

 

Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное и удовлетворена ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на хирургическое вмешательство (удаление зуба).

 

 

Подпись пациента ________________ Дата______________

[Dman]

Подниму тему, как у вас реализовано согласие на лечение? Все в одном или детское отдельно? Разделены на молочные и постоянные или нет?

[CRAZYDUCK]

Подниму тему, как у вас реализовано согласие на лечение? Все в одном или детское отдельно? Разделены на молочные и постоянные или нет?

все отдельно . Методы лечения разные . Информированное согласие до 15 лет подписывают родители .

[Dman]

все отдельно . Методы лечения разные . Информированное согласие до 15 лет подписывают родители .

поделитесь пожалуйста сюда или на почту dman31@ya.ru

[Beznika]

 

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

спасибо ) и года не прошло, но я умею ждать  

[Beznika]

 

 

все отдельно .

есть ли у вас на пульпит в 2 посещения и на кариес молочного? 

спасибо =* 

[Julet555]

Здравствуйте всем). У кого есть информированное согласие на лечение кариеса и пульпита молочного зуба поделитесь пожалуйста)