Неконвенциональное решение при протезировании 15 (за и против?)

[Krolik]

Уважаемые имплантологи.

Нам необходим Ваш опыт для оценки шансов разрешения врачебного спора. (Разумеется, Вы не несёте никакой экспертной ответственности и на Ваш ответ никто никогда не будет ссылаться.)

На месте удалённого зуба 15 (острое воспаление, последствие продольной фрактуры, окрестные зубы здоровые) одним врачём был установлен имплантат (MIS: MF7-11375, 3.75х11.5мм и MD-MAC10, 1.5мм), а после 5 месячного приживления керамическая коронка. Оказалось, что протезирование было проведено по неконвенциональной схеме (см. рис. 1). Имплантат не был введён в надкостницу на достаточную глубину, его головка выступает над поверхностью костной ткани на 2-3 мм. Коронка изготовлена с вогнутой (!) базальной поверхностью вместо выпуклой и образует маргинальную щель с буккальной стороны. (Вариант с выпуклой коронкой, см. рис. 2 теперь невозможен ввиду нестандартно посаженного имплантата.) Врачебная комиссия дала отрицательную экспертизу, признав, что протезирование несёт в себе недостатки. Не взирая на всё это сам врач-имплантолог настаивает на безупречности своей терапии, аргументируя, что на указанном имплантате можно ставить коронки как выпуклые, так и вогнутые в районе Sulcus-а. Каждый из двух вариантов имеет свои плюсы и свои минусы.

Тем не менее нам до сих пор не удалось найти в литературе описания коронок на имплантаты одиночных зубов, чтобы там была допущена вогнутая базальная поверхность (вогнутый понтик). Последующие стоматологи, осматривавшие протез, объясняли, что такое имплантирование недолговечно, что неизбежные скопления микробов будут разъедать надкостницу и приведут через 5-6 лет к выпадению имплантата. Так ли это? Можете ли Вы сказать что-то ЗА неконвенциональное решение с невыпуклой коронкой на месте зуба 15?

Заранее спасибо за любую дополнительную информацию!

[Bier]

вторая картинка правильная.

 

в вашем случае можно сделать как на 1 картинке, но будет некрасиво из-за неправильного положения имплантата.

[Krolik]

вторая картинка правильная.

Обе картинки схематичны. Они не должны отражать ни точную анатомию, ни точную геометрию протеза, но лишь принципиальные особенности в конвенциональном и НЕконвенциональном (невыпуклом) решении.

 

-- Вы абсолютно правы, что получилось "некрасиво". Однако эстэтические недостатки неконвенционального решения связаны вероятно не столько с установкой имплантата на 2мм выше уровня гребня, сколько с макрогеометрией самой коронки. Совершенно необъяснимо, как через 1,5 года после протезирования могли развиться существенные отклонения в цвете и почему в районе маргинальной щели выступил питтинг? (см. рис. 3) Всё это время зубы пациента подвергались безукоризненному уходу.

[Bier]

Попробуйте говорить по русски, с трудом понимаю ваши сообщения.

 

Создавая коронку, как показано на 1м рисунке - создается ретенционный пункт для остатков пищи и делает невозможной естественную гигиену. Вычистить специальными средствами не всегда возможно. Отсюда и проблемы.

[Krolik]

Создавая коронку, как показано на 1-ом рисунке - создается ретенционный пункт для остатков пищи и делает невозможной естественную гигиену. Вычистить специальными средствами не всегда возможно.

-- Большое спасибо, Вы повторили тоже самое, на что указывали проверявшие врачи. Наша тема и не преследует своей целью проводить удалённую медэкспертизу. Если у Вас найдётся ещё немного времени, то ответьте, пожалуйста, как можно точнее на основные мои вопросы: Описан ли хоть где-нибудь в литературе "вогнутый" подход на одиночном имплантате? Какие ПРЕИМУЩЕСТВА могут быть с ним связаны?

[Bier]

Вогнутый подход в такой ситуации продиктован супракортикальной позицией платформы имплантата и невозможностью создать эстетичную реставрацию, используя "правильную" форму коронки (выпуклую ). Преимущества при таком позиционировании платформы имплантата только одно - эстетика. В литературе я не встречал указаний делать такую форму коронки, наоборот в литературе будет написано, что платформа имплантата должна размещаться апикальнее цементно-эмалевой границы соседних зубов, чтобы обеспечить затем правильную форму коронки и приемлемый эстетический результат одновременно.

[Krolik]

Вогнутый подход в такой ситуации продиктован супракортикальной позицией платформы имплантата и невозможностью создать эстетичную реставрацию, используя "правильную" форму коронки (выпуклую ). Преимущества при таком позиционировании платформы имплантата только одно - эстетика.

Практика показала, что именно эстетика пострадала прежде всего (см. рис. 3, выше), так как поверхность керамической коронки в районе sulcus-а (при переходе с выпуклой её части на вогнутую), обладая сильной кривизной (почти остротой), подвергалась, по-видимому, усилиенному разрушительному воздействию со стороны естественных сил, возникающих в процессе пережёвывания. В этой области коронка не просто вопряки всем ожиданиям поменяла свой цвет, но на её поверхности возник очаг частичных разрушений ("питтинг").

 

Врач, предпочитающий "вогнутый дизайн" на одиночном 15 без имеющихся особенностей конкретной ситуации, объясняет преимущество такого дизайна тем, что подобный протез может держаться на очень узком в диаметре имплантате (здесь, d=3,75мм). Это позволяет минимально травмировать костную ткань (узенькая дырочка) и в случае, если имплантат выйдет из строя или его придётся со временем удалять, то можно будет рассверлить отверстие в кости и установить в него новый имплантат, несколько большего диаметра. В противоположность этому, "выпуклый дизайн" предусматривает сразу достаточно толстый "корень".

 

Верно ли всё это?

 

Тут рассматривается случай, когда после (удачной) экстракции зуба, прошло не менее 9 месяцев и дно костной лунки достаточно поднялось.

 

В литературе я не встречал указаний делать такую форму коронки, наоборот в литературе будет написано, что платформа имплантата должна размещаться апикальнее цементно-эмалевой границы соседних зубов, чтобы обеспечить затем правильную форму коронки и приемлемый эстетический результат одновременно.

-- Вы можете конкретно указать достаточно серъёзную ссылку?

[Bier]

ну пожалуй один из общепризнанных в мире учебников по имплантации написал Карл Миш - погуглите.

 

что касается узких абатментов и пр. - диаметр имплантата 3,75 вполне рядовой для премоляра, редко удается поставить туда имплантат пошире. Но это не значит, что абатмент нельзя сделать шире и обеспечить нормальную эстетику. В общем эта фраза несостоятельна.

[Krolik]

ну пожалуй один из общепризнанных в мире учебников по имплантации написал Карл Миш - погуглите.

-- Спасибо, Вы мне очень помогли. В Google Books действительно есть куски книги Contemporary implant dentistry By Carl E. Misch.

 

что касается узких абатментов и пр. - диаметр имплантата 3,75 вполне рядовой для премоляра, редко удается поставить туда имплантат пошире. Но это не значит, что абатмент нельзя сделать шире и обеспечить нормальную эстетику.

Насколько я понимаю, абатмент это второе тело в протезе, указанное в имплантационном паспорте: здесь - MD-MAC10, 1.5мм. Именно эту деталь можно было подобрать другой, с более широкой верхней частью, а имплантат, того же малого диаметра, посадить заподлицо с уровнем кости?

 

Утверждение "диаметр имплантата 3,75 вполне рядовой для премоляра" нуждается в дополнительной дискуссии. На рис. 4 приведён панорамный снимок с двумя имплантатами одного и того же типа как раз в позиции второго премоляра. Нижний имплантат соответствует конвенционной схеме, верний -- неконвенционной (вогнутой). Уже на глаз видно, что диаметр нижнего имплантата больше. Он был установлен спустя 2 месяца после (неудачной) экстрацкии 35 (во время удаления зуб раскололся и его корень пришлось удалять по частям, сильно травмируя окрестные ткани.)

Изменено 21 ноября, 2011 пользователем Krolik

[Bier]

да, нижний 4,2 но далеко не всегда его можно установить. Впрочем у вас и наверху можно было 4,2 поставить, место есть. Но очень у многих людей 4,2 - слишком толстый имплантат для премоляра (т.к. от корня зуба до имплантата должно соблюдаться минимальное расстояние в 1,5мм а если ставится 2 имплантата рядом, то между ними должно быть не менее 3х-мм) По этому наверное в 60-70% случаев на место премоляра устанавливается имплантат диаметром 3,75 (3,5)

 

Абатмент - можно сделать вообще индивидуальный. Т.е. идеально подходящий конкретному пациенту, необходимой ширины, высоты и пр.

 

Да имплантаты такого типа (как на вашем снимке) устанавливаются на 0,5мм выше уровня кости и на 2-3мм апикальнее ЦЭГ (цементно-эмалевой границы) соседних зубов.

 

 

+ у вас израильские имплантаты MIS так вот там абатменты ставятся одинаковые что на 3,75, что на 4,2 т.к. посадочное гнездо у этих имплантатов стандартное - шестигранник 2,5мм )

 

 

еще раз посмотрел на снимок - верхний имплантат не 11,5мм, а 13. Доктор уперся им в дно пазухи и не стал вводить глубже. Тут надо было брать либо имплантат по меньше, либо не бояться пазуху поднимать.

[Krolik]

... от корня зуба до имплантата должно соблюдаться минимальное расстояние в 1,5мм а если ставится 2 имплантата рядом, то между ними должно быть не менее 3х-мм

... Да имплантаты такого типа (как на вашем снимке) устанавливаются на 0,5мм выше уровня кости и на 2-3мм апикальнее ЦЭГ (цементно-эмалевой границы) соседних зубов.

-- Большое спасибо. Хотелось бы всё-таки знать, откуда врачи берут подобные нормы, регламентирующие установку имплантата того или иного типа? Ведь в одной монографии (i.e. C.M. Misсh) невозможно охватить все существующие на сегодняшний день модели...

 

Абатмент - можно сделать вообще индивидуальный. Т.е. идеально подходящий конкретному пациенту, необходимой ширины, высоты и пр.

Это не совсем понятно. Верхнюю часть абатмента можно, конечно, надстроить или укоротить, но якорь, которым он крепится к головке имплантата, вероятно, нельзя изготовить в незаводских условиях... То есть, надо заказывать по каталогу (здесь MIS, опубликован в свободном интернете) как имплантат, так и абатмент к нему, правильно?

 

еще раз посмотрел на снимок - верхний имплантат не 11,5мм, а 13. Доктор уперся им в дно пазухи и не стал вводить глубже.

-- Это звучит невероятно! Но, как Вам удалось померить размер? Ведь снимок сделан в неопределённом масштабе, там нет никакого реперного расстояния.. Кроме того, на панорамном снимке лишь видно, что головка имплантата действительно выступает над уровнем надкостницы. Насколько точно -- трудно оценить, так как sulcus метало-керамической коронки закрывает в проекции головку имплантата.

 

Кроме того, в паспорт вклеены стандартные вкладки из полученной поставки по каталогу. На этих вкладках заводским образом пропечатаны REF- и LOT-номера, а также основные макрогеометрические параметры обоих титановых деталек. Такую вкладку подделать невозможно! Плановая длина имплантата (указанная во всех врачебных записях) именно 11,5мм.

Изменено 22 ноября, 2011 пользователем Krolik

[Bier]

расстояние от зуба до имплантата и между имплантатами единое для всех систем.

 

уровень погружения имплантата - для разных систем разный, но концепции всего 3.

 

да "якорь" стандартный он правда может быть повторен на кад-кам станках а все что выше может быть любой формы.

 

что касается размера - я вижу на глаз. Когда поставишь их пару тысяч размеры видно ) может я и ошибаюсь конечно, но смотря на снимок я ориентируюсь на размеры зубов, толщину имплантата и пр. так что измерять линейкой не надо. Не берусь давать экспертное мнение, но мне кажется - там 13мм

[Krolik]

уровень погружения имплантата - для разных систем разный, но концепции всего 3.

Неужели всё-таки нет официальных стоматолого-технических норм (типа ГОСТ, ISO, DIN), однозначно описывающих существующие 3 концепции установки имплантата? То есть все профессиональные предписания врачи берут исключительно из субъективно признанных научных монографий (типа C.M. Misсh)?

 

что касается размера - я вижу на глаз. Когда поставишь их пару тысяч размеры видно ) может я и ошибаюсь конечно, но смотря на снимок я ориентируюсь на размеры зубов, толщину имплантата и пр. так что измерять линейкой не надо. Не берусь давать экспертное мнение, но мне кажется - там 13мм

Да, пропорции (толщина к высоте) могут быть видны на глаз... Я проверю Ваше предположение, "вырезав" из цифрового каталога профиль MF7-11375 и MF7-13375, и наложив их на профиль имплантата, отображённого на панарамном снимке. Вы уверены, что именно длина больше 11,5мм, а не диаметр меньше 3,75мм?

 

Ещё раз огромное спасибо, за потраченное (бесплатно) время, необыкновенную внимательность и трудолюбие! Наверняка этот трэд поможет ещё многим хорошим людям...

[Bier]

Неужели всё-таки нет официальных стоматолого-технических норм (типа ГОСТ, ISO, DIN), однозначно описывающих существующие 3 концепции установки имплантата? То есть все профессиональные предписания врачи берут исключительно из субъективно признанных научных монографий (типа C.M. Misсh)?

 

 

Да, пропорции (толщина к высоте) могут быть видны на глаз... Я проверю Ваше предположение, "вырезав" из цифрового каталога профиль MF7-11375 и MF7-13375, и наложив их на профиль имплантата, отображённого на панарамном снимке. Вы уверены, что именно длина больше 11,5мм, а не диаметр меньше 3,75мм?

 

 

Дело в том, что имплантология наука в целом молодая и как таковых технических норм нет. Хотя в США наверное есть стандарты, можно узнать при большом желании. Но они опять же выведены стоматологическим сообществом эмпирическим путем и в настоящее время соответствуют имеющимся теориям о строении организма и о биологических законах.

 

Диаметра меньше, чем 3,75 по моему у МИС нет. Совсем недавно появился 3,3 вроде как.

Посмотреть бы на снимок имплантата без коронки... я бы вам поточнее сказал. Еще можно витки резьбы посчитать )

[Krolik]

Посмотреть бы на снимок имплантата без коронки... я бы вам поточнее сказал. Еще можно витки резьбы посчитать )

Именно подсчёт витков резьбы и пролил свет на дело... В частности, версия с 13-ти миллиметровым имплантатом окончательно отпадает, но возникает ещё более грандиозная загадка! Почему профессионалу кажется, что там стоит 13? На этот вопрос даёт ответ цифровое наложение точных профилей имплантатов, скопированных с официального MIS-каталога, на их проекции в панорамном рентгеновском снимке, см. рис. 5 и рис. 6.

 

Профиль имплантата MF7-13500 довольно точно накладывается на рентгеновский снимок в окрестности 35. Профиль означенного в имплантационном паспорте MF7-11375 тоже хорошо накладывается на 15. Виток в виток! Причём выступание головки соответствует одной из 3-х обсуждённых выше концепций инсталляции: на 0,5мм выше уровня кости, однако сама головка на рентгене выказывает необыкновенную длину и не соответствует профилю стандарта! Как же это можно рационально объяснить? Может абатмент состоит из двух тел, одно из которых подогнано по диаметру точно заподлицо с MIS-имплантатом?

Изменено 1 декабря, 2011 пользователем Krolik

[Bier]

ну если там действительно имплантат стоит правильно, то надо просто переделать коронку и абатмент сделать индивидуальным.

[Krolik]

ну если там действительно имплантат стоит правильно, то надо просто переделать коронку и абатмент сделать индивидуальным.

-- Так может быть и переделывать ничего не надо, если медицинские нормы инсталляции зубного имплантата не были нарушены? :-)

Не исключён вариант, что неконвенционное выступание опорной части протеза объясняется не индивидуальным абатментом, а индивидуальным имплантатом. Может такое быть? Ведь врач мог взять более длинный 13-ти миллиметровый имплантат, техник удалил с него простой обточкой ровно один виток резьбы (так, чтобы корневая часть имплантата выглядела как у 11-ти миллиметрового), а вот абатмент они взяли как раз самый стандартный (а вовсе не удлинённый MD-MAC10, 11.5мм; как стоит в имплантационном паспорте), см. дополнительно локальный снимок на рис. 7. Именно из такой гипотезы исходит, по-видимому, доктор varush в соседнем медицинском форуме.

 

Выстояние имплантата над уровнем кости - проблема с которой сталкивались практически все врачи занимающиеся имплантацией.

Наиболее частые приемы используемы в таких случаях:

1. применение направленной тканевой регенирации для востановления уровня кости.

2. полировка выступающего фрагмента имплантата (формирование полированной шейки). в такой ситуации необходима достаточная толщина и объем прикрепленной десны для удовлетворительного косметического результата. В случае недостаточного объема мягких тканей или некачественной полировки будет происходить задержка пищи формируя благоприятные условия для возникновения периимплантита.

Можно ли рассказать подробнее о возможностях обточки выступающей шейки имплантата? Серьёзно ли всё это? Как потом заякорить новый абатмент, если головка неконвенционного имплантата будет искусственно обточена на 2-3мм?

Изменено 2 декабря, 2011 пользователем Krolik

[Bier]

нет, точить имплантат моветон, просто надо поменять абатмент на индивидуальный.

[Krolik]

нет, точить имплантат моветон, просто надо поменять абатмент на индивидуальный.

Хорошо, точить выступающую часть имплантата -- неграмотно, но применять направленную тканевую регенерацию для восстановления уровня кости всё-таки можно/нужно? В настоящее время удаётся регенирировать костную ткань даже в районе стенки гайморовой пазухи, если это требуется. Можно ли себе представить наращивание надкостницы автокостью вокруг выступающей шейки имплантата с внешней стороны?

 

Об индивидуальном абатменте сейчас пишут много. Такие абатменты (как правило из циркона) сначала моделлируют специальными компьютерными программами (напр. Zfx CAD), а потом изготовляются на специальной аппаратуре, которая есть в распоряжении далеко не каждого врача. Стоимость индивидуального абатмента получается на порядок выше стандартного (заказанного по каталогу). При протезировании одиночного зуба (без клинических особенностей) применение индивидуальных абатментов показано либо в области резцов, либо на последних двух малярях. Там это связано с объективными анатомическими особенностями. На вторых премалярах (здесь 15 и 35) обычный абатмент должен давать вполне удовлетворительный результат.

 

Почему Вы рекомендуете использование на 15 индивидуального абатмента, в то время как на 35 простой абатмент (в условиях корректной установки самого имплантата) сработал безупречно? Объясните, пожалуйста, подробнее.

[Sahan]

 

Дело в том, что имплантология наука в целом молодая и как таковых технических норм нет. Хотя в США наверное есть стандарты, можно узнать при большом желании. Но они опять же выведены стоматологическим сообществом эмпирическим путем и в настоящее время соответствуют имеющимся теориям о строении организма и о биологических законах.

 

Диаметра меньше, чем 3,75 по моему у МИС нет. Совсем недавно появился 3,3 вроде как.

Посмотреть бы на снимок имплантата без коронки... я бы вам поточнее сказал. Еще можно витки резьбы посчитать )

Имплантаты 3,3мм у МИС были всегда, а вот 3,0 появились где то 4 года назад.

[Bier]

нарастить кость возле давно установленного имплантата невозможно.

 

Изготовить инд абатмент не проблема (его изготавливает сторонняя лаборатория и высылает врачу, весь мир так работает)

[Krolik]

нарастить кость возле давно установленного имплантата невозможно.

В пределах скольких месяцев после установки в кость имплантата (с выступающей шейкой) можно ещё нарастить кость возле него?

 

Изготовить инд абатмент не проблема (его изготавливает сторонняя лаборатория и высылает врачу, весь мир так работает)

Почему Вы рекомендуете использование на 15 индивидуального абатмента, в то время как на 35 простой абатмент (в условиях корректной установки самого имплантата) сработал безупречно? Объясните, пожалуйста, подробнее.

 

Верно ли, что индивидуальный абатмент из циркона может окружать выступающую шейку титанового имплантата с боков, компенсируя тем самым избыточное выступание имплантата из надкостницы и позволяя установить сверху конвенционную "выпуклую" коронку адекватной формы?

[Bier]

"давно" это все, что не сразу. На след день - это уже поздняк .

Ну потому, что в Вашем случае инд. абатментом можно задать тот десневой профиль, который Вам необходим.

35 - у вас правильно поставлен, а 15 - нет.

[Krolik]

Ну потому, что в Вашем случае инд. абатментом можно задать тот десневой профиль, который Вам необходим.

35 - у вас правильно поставлен, а 15 - нет.

Остаётся по-прежнему непонятно, каким образом именно индивидуальный абатмент (из циркона?) может лучше формировать десну чем обычный каталоговый абатмент (из титана), если шейка имплантата слегка выступает над ещё не формированной десной. Геометрически это можно представить себе только, если индивидуальный абатмент будет изготовлен так, чтобы обхватывать вылезающую из надкостници шейку со всех сторон, простираясь собственным телом вглубь десны и, как бы формируя её. Вы это имели ввиду?

 

Остаётся также неясным, где найти такую стороннюю лабораторию, которая согласится спроектировать и изготовить индивидуальный абатмент на неправильно посаженом имплантате? Все опять чего-то боятся...

Изменено 20 марта, 2012 пользователем Krolik

[Bier]

на форуме есть техник, имеющий свою лабораторию - Следков Михаил. Обратитесь к нему, он расскажет подробнее.

 

Чтобы до конца опредиться можно ли вам помочь - нужны модели вашей работы. Тогда можно покрутить и подумать как сделать, чтобы было и функционально и красиво. На пальцах тут больше ничего не объяснишь.